經橈動脈行冠狀動脈內支架植入術圍手術期護理體會

摘要：總結經橈動脈行冠狀動脈內支架植入術圍手術期護理。主要包括充分的做好手術前的準備，嚴密觀察患者病情變化，做好患者的心理護理；手術過程中嚴格執行無菌操作原則，配合醫生完成手術；手術后密切觀察生命體征，包括心律、心率、脈搏、呼吸、血壓，觀察穿刺部位的皮膚情況做好穿刺部位皮膚護理，采取積極有效的護理措施，預防術后并發癥的發生。積極有效的護理措施可有效減少冠狀動脈內支架植入術后并發癥的發生，提高手術效果，促進患者早日康復。

關鍵詞：冠狀動脈；支架植入；圍手術期護理

冠心病是一種循環系統疾病中的常見病，多發病，近年來冠心病患病率和死亡率不斷上升，已成為危害人類健康和生命的\"第一殺手\"[1]，冠狀動脈造影（CAG）及經皮冠狀動脈介入治療（PCI）已被廣大患者所接受。冠狀動脈造影檢查是臨床診斷冠心病，判斷冠狀動脈病變范圍以及實際嚴重程度的最準確方法[2]。CAG為廣大醫護人員評價病變程度提供幫助，更為治療和觀察護理提供客觀依據。冠狀動脈支架植入術是在經皮冠狀動脈球囊擴張后的原狹窄部位置入支架，解除冠狀動脈狹窄，改善心肌供血，從而達到治療的目的。本科2013年10月～2015年6月接受經皮冠狀動脈內支架置入術治療的100例患者，經過護理人員精心的護理，患者均好轉出院，現將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年10月～2015年6月在本科接受冠狀動脈支架術患者100例。其中男71例，女29例，年齡在35～80歲，入選標準：①橈動脈搏動性較強；②Allen's試驗陽性，即術者用雙手同時壓迫患者的橈動脈及尺動脈，讓患者反復的握拳、放松，重復8～10次至手掌變白，然后松開尺動脈，如手掌顏色在10s內迅速由白變紅或恢復正常，則Allen's試驗陽性[3]。其中單支病變58例，雙支病變33例，3支病變9例，平均住院為8d，手術均順利。

1.2方法 PCI由醫生操作進行，介入室護士積極配合完成手術，手術中密切觀察心電監護及患者的病情及患者主訴。在局部麻醉下，由醫生在患者右手腕部經橈動脈穿刺，插入動脈穿刺套管再置入造影導管送至主動脈根部，使導管頂端進入左、右冠狀動脈開口，注入造影劑而使其顯影[4]，TIMI血流分級：0級，無血流灌注，閉塞的血管遠端無血流；Ⅰ級，造影劑部分通過，冠脈狹窄遠端不能完全充盈；Ⅱ級，冠脈狹窄遠端可完全充盈，但顯影慢，造影劑消除也慢；Ⅲ級，冠脈遠端造影劑完全而且迅速充盈和消除，類同正常冠脈血流。冠狀動脈狹窄大于70%或左冠狀動脈主干大于50%的患者予冠狀動脈介入治療，利用特制球囊導管擴張病變的部位，再將帶有支架的球囊導管送至病變部位，以大氣壓擴張球囊植入支架，支架將永久的嵌入患者冠狀動脈內膜[5]。術后2～4h拔出橈動脈鞘管，穿刺部位覆蓋無菌紗布并用TR-Band橈動脈加壓器裝置止血。

1.3治療結果 橈動脈穿刺成功率97%，3例經橈動脈穿刺失敗改為經肱動脈穿刺成功，經橈動脈穿者其中有3例發生右上肢血腫。

2 護理

2.1術前護理

2.1.1心理護理 冠心病患者造影或介入治療的患者普遍存在明顯的焦慮，因此術前疏導是保證手術成功的關鍵因素之一。在行介入診療前，應向患者介紹手術的過程，及術中可能出現的不適、并發癥的原因及處理，通過與做過冠脈介入術后的患者進行交流，緩解患者緊張的心理，增強患者對治療的信心，有助于促進患者在術中積極的配合，并囑其充分休息，使其身心達到最佳的狀態，從而更好的配合手術。

2.1.2術前準備 術前做好相關的輔助檢查如：血常規、凝血功能、肝腎功能、血糖、血脂、心肌酶、肌鈣蛋白、電解質、表面抗原、超聲心動圖、18導聯心電圖等。術前備皮（以防經橈動脈穿刺失敗改為股動脈穿刺），更衣，訓練床上大小便，以防止術后不習慣床上大小便而出現尿潴留，便秘等。術前充分的抗凝血藥物治療，如阿司匹林、氯吡格雷口服。同時觀察有無出血等不良反應。術前2h禁飲禁食，靜脈留置針于左側肢體，便于操作，患者術前晚保證充足的睡眠，對睡眠困難的患者可口服安定，保證充足的睡眠，術前排空膀胱，確保手術順利進行。

2.2術中護理 協助患者擺好手術體位，常規消毒術側皮膚，鋪無菌巾，術中連接好心電監護，備好除顫儀，開通靜脈通路，提前備好阿托品、多巴胺等各種藥物，根據手術需要傳遞介入治療所需的材料，術中密切觀察心律、心率及血壓的變化，防止發生心律失常、迷走神經反射、心包填塞等并發癥的發生。遵醫囑予各種藥物，保證插管、手術拔管的順利實施，術中進行心理疏導，避免產生焦慮緊張的心理反應，密切觀察心電監護，一旦發現異常反應立即告知術者，采取移動導管或藥物干預等方法消除心律失常的誘因，詢問患者有無心前區疼痛，球囊充盈時，多數患者出現胸部不適，一過性胸部疼痛，一般給予吸氧或球囊擴張速度減慢，胸痛癥狀逐漸緩解。持續胸痛者，多由于冠脈痙攣或血栓形成，必須及時處理，必要時將球囊導管抽空或撤出冠脈，以緩解胸痛[5]。

2.3術后護理

2.3.1密切觀察生命體征的變化 患者入住CCU病房24～48h術側肢體制動，持續心電監護，嚴密觀察血壓、心律、心率、體溫的變化，患者回病房后立即行心電圖1次，每30min監測患者心率、血壓的變化，至病情穩定，血管迷走神經反射主要表現為面色蒼白、出冷汗、惡心、嘔吐、煩躁，伴迅速而嚴重的血壓下降、心動過緩。觀察雙下肢皮膚的溫度、顏色、足背動脈搏動情況，以防止動脈血栓的形成。觀察患者出血、低血壓、心律失常等并發癥。每6h監測體溫的變化，以監測有無切口感染。觀察患者的尿量，保持靜脈輸液通暢，鼓勵術后的患者飲水1000～2000ml，以利于造影劑的排出。

2.3.2術后抗凝藥物的應用及護理 急性和亞急性血栓的形成是支架植入術最嚴重的并發癥，嚴格而合理的抗凝治療是預防動脈支架內血栓形成的關鍵。患者在行介入治療前與阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素鈣應用，術中繼續予抗凝藥治療，術后予替羅非班靜脈泵入、低分子肝素鈣皮下注射、腸溶阿司匹林、氯吡格雷口服。觀察穿刺處有無出血，皮下有無淤血、瘀斑、牙齦有無出血，有無血尿、黑便等出血征。

2.3.3術后穿刺肢體的護理 術后右上肢制動24h，伸直右上肢并墊軟枕，使右手穿刺點比心臟高，以促進靜脈回流。術后橈動脈穿刺處使用TR-Band橈動脈加壓器，觀察穿刺側肢體局部有無滲血、血腫，手部皮膚的顏色、溫度、活動情況等，若手指有麻木感、疼痛，提示壓迫過緊，予松解壓迫，加壓器于術后6h撤除，這樣既可以增加患者的舒適度，又可以減少血管的并發癥，同時還可以減少護理人員的工作量。

2.3.4拔鞘管的護理 拔鞘管時密切觀察患者是否有惡心、嘔吐，大汗，面色蒼白，心率減慢、血壓降低等迷走神經反射。緊張和疼痛是誘發迷走神經反射的主要原因。具體的護理是：首先，拔鞘管前建立良好的靜脈通道以充分的擴容，消除患者的緊張和恐懼的心情，對痛覺敏感的患者要在傷口處皮下注射50～100mg的利多卡因；其次，在拔鞘管的過程中細心觀察患者的面色，問其是否有惡心或頭暈不適的感覺，若發生血管迷走神經反射，應立即靜脈快滴100～300ml的生理鹽水，并靜脈推注多巴胺和阿托品等藥物。

2.3.5基礎護理 給患者提供一個舒適的環境，避免不良刺激。限制探視，根據病情采取舒適的體位，告訴患者及家屬臥床的目的是減少心肌耗氧，避免病情加重。同時，因為手術創傷，能量代謝成負氮平衡，影響心肌修復，因此應補充足夠的能量，應計算熱卡，通過口服和靜脈補充以糾正正負氮失衡。保持皮膚清潔，包括口腔、肛周及女性會陰部保持清潔；絕對臥床期間，應定時翻身，保持骶尾部皮膚清潔，預防壓瘡的發生；給予粗纖維、清淡、低鹽、低脂易消化的飲食，保持大便通暢，避免因用力排便而誘發心絞痛和惡性心律失常。

2.3.6做好專科護理 護理人員必須熟悉PCI術后相關的專科知識，應清楚急性心肌梗死（AMI）心電圖的基本圖形及動態變化規律，能識別惡性心律失常的波形。護士在心電監護時，要保持高度警覺性和敏感性，發現異常要及時記錄并通知醫師提前處理。不僅要了解患者的基本病情，而且要熟悉其重要檢查結果，如冠脈造影顯示其冠脈主干還是其分支梗塞，PCI術后血流再灌注情況。同時關注CK-MB、cTnT應隨心肌血流再灌注心肌細胞而下降，血電解質如血鉀、血鎂與心律失常等密切相關，故應特別關注反復檢查。

3 小結

近年來，冠狀動脈支架植入術已成為救治冠心病患者的重要手段，而經橈動脈穿刺介入治療冠心病其優點：手術前不需要備皮，拔除動脈鞘管后便于壓迫；手術后穿刺點情況方便觀察；患者手術后不需臥床過久，從而不會因臥床時間長引起腰酸背痛，但這也是一個創傷性手術，也有一定的風險。因此，護理人員應做好充分的術前準備，術中嚴密監測，術后監護生命體征，密切觀察病情，傾聽患者的主訴，及時而細致的護理觀察，正確的護理操作，正確的識別心室電風暴的預警信號，及時實施正確而有效的救治措施是手術成功的關鍵。

參考文獻：

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[3]周玉杰，馬長生，霍勇，等.經橈動脈冠心病介入治療[M].北京人民出版社，2006：55-57.

[4]安穩燕.冠心病介入治療術后的觀察和護理[J].中國現代藥物應用，2014，1（2）：178-179.

[5]劉玲.冠狀動脈內支架植入術的護理[J].當代護士，2013，10（15）：17-19.

編輯/周蕓霏