透視下閉合復位交鎖髓內釘治療脛腓骨骨折

摘要：目的 探討透視下閉合復位交鎖髓內釘內固定治療脛腓骨骨折的治療效果。方法 本組68例患者均采用透視下閉合復位交鎖髓內釘內固定治療脛腓骨骨折。結果 本組能隨訪到的58例，經6個月～3年隨訪，隨訪6～36個月，平均18個月，58例均骨性愈合。無1例發生骨髓炎，無斷釘及再次骨折發生，未發生骨筋膜室綜合征，脂肪栓塞，畸形愈合及關節僵硬等并發癥。結論 此法固定牢靠，操作簡單，手術創傷小，住院日短，骨折愈合率高，能夠最大限度地恢復肢體功能。不影響骨折端軟組織血運，尤其骨膜剝離少，抗旋轉，固定穩定，可早期活動等。

關鍵詞：脛腓骨骨折；透視下；閉合復位內固定；交鎖髓內釘

脛腓骨是長管狀骨中最常發生骨折的部位，約占全身骨折的13.7%[1]。約占四肢骨折的10%～15%[2]。用什么方法處理最好，一直是骨折治療中爭議最多的問題之一。我科從1992年～2013年共收治脛腓骨骨折患者68例，均在連續硬脊膜外麻醉下行透視下閉合復位交鎖髓內釘內固定治療脛腓骨骨折，達到臨床愈合，取得了滿意效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組68例患者中，男性56例，女性12例。年齡21～65歲，平均45歲。閉合性骨折58例，開放性骨折10例。脛腓骨干骨折56例，單純脛骨干骨折12例。按受傷機制分類[3]：直接暴力：重物打擊32例，踢傷2例，撞擊傷11例，車輪碾壓傷8例。間接暴力：高處墜落6例，旋轉暴力扭傷5例，滑倒4例。按骨折線分類[3]：橫形骨折27例，斜形骨折16例，縱行骨折4例，螺旋形骨折10例，粉碎性骨折8例，多節段骨折3例。按骨折部位分類[3]：其中脛骨上段骨折6例，脛骨中段骨折38例，脛骨下段骨折24例，均為新鮮骨折。

1.2方法 術前根據脛骨長度及髓腔的大小選擇合適的髓內釘。全部采用透視下閉合復位骨折，順行插入法穿釘，均使用擴髓髓內釘。手術方法：在連續硬脊膜外麻醉下進行，患者取仰臥位，患肢常規消毒鋪巾，使用止血帶。屈髖45°，膝關節屈曲90°，取髕韌帶縱切口5cm，切開皮膚皮下，深筋膜，縱行劈開髕韌帶的中部，抵達脛骨\"斜坡\"，以三棱錐從斜坡中點呈弧形軌跡打通平臺松質骨而直達髓腔。C形臂X光機透視下將骨折閉合復位，助手協助固定，以手動擴髓器從小到大依次擴髓。擴髓完成后選擇比最大的擴髓器直徑小1mm的髓內釘，置入合適的髓內釘。依靠瞄準器置入2枚遠端鎖釘，旋轉、回擊髓內釘確認遠端鎖釘位置正確后，上近端2枚鎖釘。再次透視證實骨折對位對線良好、內固定物位置均滿意后，安裝并擰緊髓內釘尾帽，縫合切口。

2 結果

本組能隨訪到的58例，經6個月～3年隨訪，平均18個月，58例均骨性愈合。其中1例開放性骨折創口紅腫，淺表感染，經換藥后創口愈合，2例骨折延遲愈合，經動力化處理，12個月后骨折愈合，無1例發生骨髓炎，無斷釘及再次骨折發生，未發生骨筋膜室綜合征，脂肪栓塞，畸形愈合及關節僵硬等并發癥。

3 討論

3.1擴髓的優點 正常脛骨皮質骨2/3血供來自髓內血管，另1/3血供來自骨膜血管，在擴髓過程中雖會破壞滋養血管與髓內血供，但血管可沿髓內釘的腔隙再生，擴髓也可以使周圍軟組織、肌肉血循環增加，從而促進骨折愈合[4]。Einhorn等[5]的研究認為擴髓產生的骨碎屑有利于骨折愈合。本組患者都常規行穿釘前擴髓，擴髓能增加髓內釘的匹配性。

3.2手術適應癥、時機與術后處理：手術適應癥：適用于骨折線位于脛骨平臺關節面下15cm至脛骨遠端關節面上8～10cm以上的范圍內的脛腓骨骨折。手術時機：手術均在骨折后2～10d內進行。對脛骨開放性骨折，I度者可行髓內針固定；II度者清創閉合傷口，傷口愈合后再行髓內針固定；III度者視軟組織修復情況，先用外固定器固定，傷口閉合后，換髓內針固定。術后處理：抬高患肢，抗生素預防感染及微循環改善劑消腫治療7～10d，術后第2d開始指導患者進行下肢肌肉收縮及關節功能鍛煉，2w后拆線，逐漸扶拐下地行走，12w內仍無骨痂形成者，拆除遠端鎖釘而進行動力化處理。由靜力固定改為動力彈性固定，增加骨折端的應力刺激，減少骨折端應力遮擋效應，促進后期骨痂塑性。術后18～24個月拆除內固定物。

3.3髓內針內固定的并發癥 主要是感染，骨折延遲愈合或不愈合，鎖定螺釘及針折斷，畸形愈合等。在國外大組病例分析中，開放髓內針固定后發生感染率高達10%。而近年來應用閉合方法感染率等于或低于1%[6]。Cole報道，使用不擴髓、實心、直徑8mm或9mm的髓內針，其針的折斷率為0%～6%，鎖定螺釘折斷率為6%～14%。使用擴髓髓內針治療骨折時，其愈合率可達97%～100%[7]。本組隨訪到的58例患者無1例發生并發癥，感染率低于1%，骨折愈合率達100%。

3.4閉合復位穿針優點 從近年來的大量臨床應用來看，閉合穿針技術在骨折愈合率，較早地下床活動與恢復肢體負重，關節功能的恢復，術中血液丟失，手術時間和并發癥等方面，明顯地優于開放穿針技術。應用帶鎖髓內釘固定，可早期負重活動，負重可產生間斷性動力加壓，采用閉合復位穿針技術，保留了外骨膜和骨外周血運，外骨痂形成早，由于術后早期活動，促進了關節功能恢復和減少了骨折術后并發癥的發生。近20年來，該理論逐漸發展為生物學固定理論，即BO理論。從強調堅強內固定、絕對穩定和解剖復位，轉向強調保留軟組織血運、相對穩定、解剖軸線排列的生物學固定。骨折不要求絕對解剖復位，只需將之解剖軸線排列并控制旋轉移位和肢體短縮。復位方法從直視復位轉變成間接復位，手術切口遠離骨折處，保存骨折處軟組織血運，不追求長骨干部和關節面骨塊的嚴格解剖復位。生物學固定由于極大地減少了對骨折處軟組織的損傷，減少了術中植骨率，從而縮短了骨折愈合時間，降低了骨折不愈合、再骨折和感染的發生率。

4 結論

此法固定牢靠，操作簡單，手術創傷小，住院日短，骨折愈合率高，能夠最大限度地恢復肢體功能。不影響骨折端軟組織血運，尤其骨膜剝離少，抗旋轉，固定穩定，可早期活動等。

參考文獻：

[1]胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等主編，實用骨科學[M].第3版.北京：人民軍醫出版社，2006：779.

[2]趙小義，嚴鵬霄，熊雪順，鄭剛，等，主編.臨床骨外科學[M].北京：中國醫藥科技出版社，2010：173.

[3]丁建平，李石玲，等主編.骨與關節損傷影像診斷圖譜[M].北京：人民衛生出版社，2006，12：265.

[4]趙寶成，馮寶通，劉林濤，等.帶鎖髓內釘治療526例長骨骨折療效分析[J].中華骨科雜志，2005，25：136.

[5]Einhorn TA.Enhancement of fracture healing[J].J Bone Joint Surg Am，1995，77（6）：940-956.

[6]胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等主編.實用骨科學[M].第3版.北京：人民軍醫出版社，2006：375.

[7]胥少汀，主編.骨科手術并發癥預防與處理[M].第2版.北京：人民軍醫出版社，2006：129-130.編輯/周蕓霏