2例腎結(jié)石術(shù)后出血的報告

摘要：目的 腎結(jié)石術(shù)后大出血是腎結(jié)石術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥，有時常危及生命。本文就兩例腎結(jié)石術(shù)后大出血病例進(jìn)行分析希望能對廣大泌尿外科醫(yī)生防治腎結(jié)石術(shù)后大出血有所幫助。方法 2例腎結(jié)石患者：1例行開放腎實質(zhì)切開取石，1例行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，術(shù)后均反復(fù)出現(xiàn)大出血，經(jīng)輸血、止血藥物等保守治療無效，于DSA室行腎血管造影及血管栓塞術(shù)。結(jié)果2例患者行腎動脈造影及栓塞術(shù)后動態(tài)觀察血色素穩(wěn)定，2～3d后尿色變清，無復(fù)發(fā)出血。結(jié)論 DSA下腎血管造影及栓塞是治療腎結(jié)石術(shù)后大出血較為安全可靠的治療措施，對于腎結(jié)石術(shù)后大出血應(yīng)及時進(jìn)行腎血管造影及栓塞術(shù)，保證醫(yī)療安全。

關(guān)鍵詞：腎結(jié)石；術(shù)后；出血

腎結(jié)石術(shù)后出血是腎結(jié)石術(shù)后常見的并發(fā)癥，多數(shù)情況下出血不會很劇烈，經(jīng)保守治療多數(shù)均能治愈。但少數(shù)病例則會出現(xiàn)嚴(yán)重的大出血，是腎結(jié)石術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，據(jù)Gremmo等報道術(shù)后大出血發(fā)生率約為2.3%，在一些沒有經(jīng)驗或沒有DSA設(shè)備的醫(yī)院往往只能通過切腎來止血，甚至有的外科醫(yī)生則由于多種顧慮遲遲下不了決心一直保守治療而導(dǎo)致患者失血性休克死亡。本文就我科臨床工作中遇到的兩例腎結(jié)石術(shù)后大出血進(jìn)行報道，并從中分析總結(jié)，病例中1例為經(jīng)皮腎鏡術(shù)后，1例為先天性獨腎開放取石術(shù)后，既有腎結(jié)石開放和微創(chuàng)兩類手術(shù)的代表性，又有一定的獨特性，希望能對廣大泌尿外科同仁能有所啟發(fā)和幫助，減少患者因腎結(jié)石術(shù)后出血而切腎甚至死亡的發(fā)生，提高醫(yī)療安全。

1 臨床資料

病例1：患者張某某，男，50歲，因\"發(fā)現(xiàn)雙腎結(jié)石20余年。\"入院。既往曾行ESWL及藥物排石治療。入院KUB示：雙腎及右輸尿管結(jié)石。診斷明確后決定行右腎經(jīng)皮腎鏡，麻醉顯效后截石位常規(guī)消毒鋪巾右輸尿管逆行插入5F輸尿管導(dǎo)管后留置18F尿管，改為俯臥位，腹部適當(dāng)墊高，消毒鋪巾，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入造影劑碘海醇右腎集合系統(tǒng)顯影后C臂定位下穿刺右腎中盞后組穿刺成功后留置導(dǎo)絲，依次擴(kuò)張（8-20F）置入20F鞘行右側(cè)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)，術(shù)順。術(shù)后第5d出現(xiàn)右腎造瘺管及瘺口周圍滲血及肉眼血尿，當(dāng)時給于沖洗造瘺管，膀胱沖洗，應(yīng)用止血藥。術(shù)后第9d尿色變淡，此后尿色基本正常。術(shù)后第25d患者再次感右腰劇烈脹痛，尿頻，尿急，排尿時尿色鮮紅，伴血凝塊，伴膀胱填塞癥狀，生命體征尚平穩(wěn)，給與膀胱鏡下膀胱血塊清除術(shù)。量約400ml，急查血常規(guī)80g/L，予輸血補(bǔ)液后急診行DSA，術(shù)中見右腎動脈下支于右腎中極見米粒大小出血點，三小分支與之相連。將導(dǎo)管超選擇置于右腎動脈出血分支，用3-3coil行拴塞，拴塞后造影主干及正常分支存在，出血點消失。術(shù)后生命體征平穩(wěn)，動態(tài)觀察血色素穩(wěn)定，2d后尿色完全轉(zhuǎn)清，術(shù)后一直無復(fù)發(fā)，順利出院。

病例2：患者趙某某，男，51歲。因\"反復(fù)右腰部脹痛2個月\"入院。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院B超檢查示先天性右側(cè)獨腎，右腎多發(fā)結(jié)石并積水。KUB及IVP考慮右腎盂輸尿管連接部狹窄，完善檢查后行決定予右腎實質(zhì)切開取石及腎盂輸尿管成型術(shù)。麻醉顯效后留置18F尿管，左側(cè)臥位升高腰橋，常規(guī)消毒鋪巾后于十一肋間斜切口行腎實質(zhì)切開取石術(shù)，取完結(jié)石留置18F腎造瘺管后用2-0可吸收縫線間斷縫合腎實質(zhì)并行腎盂輸尿管成形術(shù)，留置6F雙J管，術(shù)順。術(shù)后1w出現(xiàn)右腰脹痛，右腎造瘺管引流液變紅，肉眼血尿，B超提示右腎血腫可能，行膀胱沖洗沖出血凝塊，予藥物抗炎止血治療，尿色一直無法完全轉(zhuǎn)清，術(shù)后第14d晚出現(xiàn)發(fā)熱，右腰脹痛，煩躁，繼之右腎造瘺管突然出現(xiàn)大量出血，約1300ml。血壓降至80/60mmHg，急查血常規(guī)血色素76g/L，予輸血補(bǔ)液血壓上升平穩(wěn)后，急診行DSA見右腎下極動脈增粗球狀擴(kuò)張，造影劑外漏，考慮假性動脈瘤。予彈簧圈一枚拴塞，拴塞后造影示右腎動脈主干存在，假性動脈瘤消失。術(shù)后生命體征平穩(wěn)，動態(tài)觀察血色素穩(wěn)定，第3d尿色完全轉(zhuǎn)清，無復(fù)發(fā)，康復(fù)后出院。

2 討論

腎臟是人體內(nèi)臟中血供較為豐富的器官，腎臟手術(shù)出血不可避免，大部分術(shù)后出血量較少，我科對每例腎結(jié)石術(shù)后常規(guī)復(fù)查血常規(guī)，以便及早發(fā)現(xiàn)明顯出血以及嚴(yán)重感染，若術(shù)前術(shù)后對比血色素下降一般在20g/L以內(nèi)，通過止血藥物，造瘺管壓迫止血，絕對臥床，經(jīng)人體正常凝血功能均可以止血康復(fù)。但少數(shù)病例由于損傷腎臟葉間動脈或腎動靜脈瘺的發(fā)生會出現(xiàn)術(shù)后大出血，這是腎臟手術(shù)中最常見也是最危險的并發(fā)癥之一，且有的患者伴有感染，高血壓，糖尿病等疾病情況下腎血管硬化脆性增加；以及先天性獨腎或功能性獨腎的情況下腎血管代償性增生；出血風(fēng)險就更大，若處理不得當(dāng)導(dǎo)致患者失血性休克甚至死亡的病例仍偶有發(fā)生，故常是泌尿外科醫(yī)生最棘手的并發(fā)癥之一。

下面我們分別對我在臨床工作中遇到的2例腎結(jié)石術(shù)后大出血病例進(jìn)行討論，希望能使廣大泌尿外科醫(yī)生能得到一些經(jīng)驗和教訓(xùn)，提高腎結(jié)石手術(shù)的安全性。病例1為經(jīng)皮腎鏡術(shù)后出血是其較常見也是較危險的并發(fā)癥之一。預(yù)防此類出血術(shù)中應(yīng)做到經(jīng)腎臟后外側(cè)所謂\"無血管區(qū)\"經(jīng)腎盞中央沿腎盞長軸方向選擇穿刺徑路進(jìn)針進(jìn)行穿刺及擴(kuò)張以避免損傷盞旁動靜脈，擴(kuò)張時應(yīng)沿穿刺方向輕柔擴(kuò)張掌握\"寧淺勿深\"的原則，避免損傷動靜脈血管。有條件情況下可以行彩色B超引導(dǎo)下定位穿刺，可以盡可能避開血管豐富區(qū)域穿刺降低出血風(fēng)險。該患者由于結(jié)石病史較長反復(fù)慢性炎癥及感染且曾行體外沖擊波碎石治療故出血風(fēng)險相對較大。病例2為獨腎患者因腎臟代償?shù)年P(guān)系患者單側(cè)腎臟血供較普通患者豐富，故出血風(fēng)險也相應(yīng)增加。術(shù)中也應(yīng)注意腎實質(zhì)切開時應(yīng)選擇\"無血管區(qū)\"切開，取盡結(jié)石后應(yīng)分兩層縫合腎臟，血管豐富區(qū)域特別是兩個腎盞交界處應(yīng)用間斷仔細(xì)縫合。本文作者認(rèn)為如果醫(yī)院硬件設(shè)備及技術(shù)條件允許的情況下該類獨腎患者施行腎盂或輸尿管切開膽道鏡或纖維輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術(shù)，可以避免切開腎實質(zhì)，將大大降低手術(shù)出血的風(fēng)險及最大程度的保護(hù)腎單位功能。

該2例患者均為腎結(jié)石術(shù)后出現(xiàn)腰部劇烈脹痛，腎造瘺管及尿管大量出血，且經(jīng)過較長時間的藥物止血輸血等保守治療但均無明顯效果，行腎動脈造影栓塞出血小動脈分支后2～3d后尿液均完全轉(zhuǎn)清，無再次出血發(fā)生。腎結(jié)石術(shù)后出血一般為腎臟動靜脈瘺或假性動脈瘤形成所引起，保守治療較難取得理想效果，故該類患者若術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)側(cè)腰部劇烈脹痛，腎造瘺管或尿管明顯活動性出血征象，動態(tài)觀察血色素下降大于20g/L，即應(yīng)早期果斷進(jìn)行腎動脈造影及栓塞術(shù)，避免因長時間保守治療而出現(xiàn)失血性休克乃至危及患者生命的情況發(fā)生，該治療方法療效確切，提高了手術(shù)安全性降低了手術(shù)風(fēng)險及治療周期。故DSA下腎血管造影及栓塞是腎結(jié)石術(shù)后大出血較為安全療效可靠的一種治療方式。若無DSA設(shè)備的醫(yī)院，應(yīng)在給與輸血補(bǔ)液治療生命體征平穩(wěn)情況下及時轉(zhuǎn)往有條件醫(yī)院進(jìn)行腎血管造影栓塞止血術(shù)。

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編輯/周蕓霏