腰椎退行性變在外力作用下致殘的法醫學鑒定

摘要：腰椎退行性變在交通事故外力作用下致殘的法醫學鑒定一直是一個爭議較大的問題。因為《道路交通事故受傷人員傷殘評定》（GB18667-2002）標準中未對其進行明確的規定，同時對于腰椎退行性變的傷病關系爭議也較大。在實際工作中，有的法醫認為可按照腰椎退行性變導致腰部活動功能喪失程度來確定其傷殘等級，其理由是腰椎退行性變后，腰椎的整體連續性破壞，呈畸形狀態，應該按照腰椎畸形愈合導致腰部活動功能喪失程度確定其傷殘等級[1]；也有人認為腰椎畸形愈合的前提應是腰椎骨折，如無骨折就不存在畸形，也就不能按畸形愈合評殘[2]。筆者認為以上觀點均有失偏頗，因此，這里所要討論的是在道路交通事故中，腰椎退行性變在鈍性外力作用下致殘的情況。在道路交通事故中車方往往提出要求作法醫學鑒定，是否是交通事故所致。

關鍵詞：腰椎退行性變；法醫學鑒定

1 臨床資料

例1：傷者黃某某，女，47歲，農民，體健。2014年5月10日10時30分許，因交通事故受傷，傷后在泉州市第一人民醫院治療。患者因車禍傷胸腹部伴疼痛5h入泉州市第一人民醫院，專科檢查：胸廓未見畸形，前胸壁可見搓擦傷痕，胸廓擠壓征陽性，左胸壁壓痛，未捫及骨擦感，左肺呼吸音稍低，右肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。診斷為：①胸部閉合性損傷：⑴左側少量液氣胸；⑵左側第9肋骨骨折；⑶前縱膈少量積氣；⑷胸壁皮膚挫擦傷；②腰1～4左側橫突骨折；③左側腹膜后少量積血；④左側腰大肌及左側腹壁挫傷；⑤腰3椎體壓縮性骨折；⑥膽囊結石。住院1w后，因車禍致腰痛伴左下肢麻痛、活動受限1w轉入中國人民解放軍180醫院，專科檢查：腰椎間隙棘突旁明顯壓痛、叩擊痛，腰部前屈活動受限，左腰部、臀部、大腿外側麻痛、感覺明顯減退，左小腿外側足背皮膚針刺覺減退，左下肢直腿抬高試驗20°陽性，加強試驗陽性。下肢肌肉未見萎縮，雙膝反射減弱，右下肢直腿抬高試驗陰性，加強試驗陰性，babinski征陰性。于2014年5月27日在氣管插管全麻下行\"腰椎管狹窄減壓、L4-5椎間盤髓核摘除、椎間植骨融合、釘棒內固定術\"。并于2014年6月22日出院。出院診斷：①腰椎管狹窄癥；②腰椎間盤突出癥（L3/4-L4/5）；③腰3椎體壓縮性骨折；④腰1～4左側橫突骨折并神經根損傷；⑤左第9肋骨骨折；⑥左側肺挫傷。

例2：傷者鄭某某，女，68歲，農民，體健。2013年11月22日21時30分許，因交通事故受傷，傷后在泉州市第一人民醫院治療。患者因車禍致頭暈、頭痛、惡心伴有嘔吐，腰痛較為明顯入院，體查：腰部輕壓痛，活動受限，雙下肢感覺活動好。診斷：L2壓縮性骨折。于2013年12月5日送手術室行后路切開復位、雙側開窗腰4/5椎間盤摘除、植骨融合術（內固定）+腰2椎體成形術，并于2013年12月30日出院，出院診斷：①腰2壓縮性骨折；②腰椎滑脫癥。

2 討論

2.1腰椎退行性變疾病概述 退變性腰椎疾病多因椎間盤變性繼發腰椎不穩，椎體、小關節增生，造成腰椎管和側隱窩狹窄、脊柱滑脫、退行性脊柱側凸、節段性不穩等，并出現神經根受壓的一系列癥狀。基本治療原則是減壓和固定，而廣泛的減壓勢必造成或加重椎體間失穩，必須在減壓同時進行適當的固定或融合。椎弓根系統可提供三維的強有力的固定，但因缺乏前柱的負重支撐，不能恢復椎間隙高度，長期隨訪中常見到椎間高度的丟失或椎弓根系統的疲勞斷裂或移位[3]。

2.2腰椎退行性變在鈍性外力作用下致殘的發生機理 一般認為，急性損傷并不能引起椎間盤突出，如腰背部的扭傷等。臨床上嚴重的脊柱壓縮骨折，有時甚至椎體壓縮1/2以上，也少有纖維環的破裂，使椎間盤向椎管內突出。但是，損傷可以使椎間盤軟骨板破裂，使髓核突入椎體內部。有人認為，外傷只是引起椎間盤突出的誘因，損傷之前，無痛感的髓核已突入纖維環，而外傷使其進一步突出到外層有神經支配的纖維環而引起疼痛。椎間盤的損傷可以單獨發生，不一定伴有骨折。若椎間盤已發生退變并有部分突出，則輕微的外力即可引起椎間盤外面的韌帶發生撕裂[4]。

2.3腰椎退行性變在鈍性外力作用下致殘的法醫學鑒定應注意的幾點。

2.3.1腰背部遭受暴力打擊的證據 包括直接暴力、間接暴力，力的大小、方向及作用點；受害者被打擊時的姿勢，是否運動當中，當時有無扭轉、躲閃以及過度的屈伸等動作；檢查局部軟組織損傷，與突出部位是否吻合；了解既往病史，以及工作生活習慣等情況。

2.3.2腰椎退行性變在鈍性外力作用下致殘的臨床表現 有無局部的疼痛，肢體是否麻木、疼痛、發涼，有無腰背痛、坐骨神經痛、間歇性跛行、肌肉癱瘓、馬尾綜合癥、脊髓圓錐綜合癥、周圍圓錐綜合癥等癥狀，詢問傷前是否出現過類似癥狀。

2.3.3影像學檢查 應包括X線片、CT片及MRI片，互相比照來觀察脊柱形態方面的變化，如只有其中一種或兩種，可要求其補拍。任何一種影像資料，最好有相隔數周以上相同部位同類資料做對比，來觀察其動態變化。在觀察椎間盤時，外傷性的多只有一個突出，而病理性的則常累及數個。還要觀察有無脊柱骨折、韌帶損傷、軟組織腫脹，有無明顯的退行性變、先天脊柱畸形、脊椎不穩等[5]。

對于有明確的外傷史，局部檢見軟組織損傷，臨床出現椎間盤突出的癥狀和體征，影像學檢查發現椎間盤突出，并有椎骨骨折或關節脫位，椎體、關節、韌帶無明顯的退行性變，可認定為外傷性椎間盤突出，參照相關標準評定傷殘。雖有外傷史，但傷者患有明顯的脊柱畸形、脊柱不穩定、退行性改變，傷后出現椎間盤突出的臨床表現，影像學檢查也確證椎間盤突出的存在，這種情況則不能認定為外傷性椎間盤突出。

參考文獻：

[1]李修民，褚宏新，段永.胸腰椎骨折法醫學鑒定相關問題探討（附78例分析）[C].中國法醫學會法醫臨床學學術研討會論文集，2005.

[2]D Scott K，Hwang S W，Easa J E，et al.An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy[J].Spine Journal Official Journal of the North American Spine Society，2013，14（1）180-191.

[3]Miwa S，Yokogawa A，Kobayashi T，et al.Risk Factors of Recurrent Lumbar Disc Herniation： A Single Center Study and Review of the Literature[J].Journal of Spinal Disorders Techniques，2013.

[4]Blamoutier A.Surgical discectomy for lumbar disc herniation：Surgical techniques[J]Orthopaedics Traumatology Surgery Research，2013，99（1）：S187-S196.

[5]鄭吉龍，陳廣華，牛青山，等.外傷后腰椎間盤突出的法醫學鑒定[J].中國刑警學院學報，2002（2）：51-52.

編輯/金昊天