血液透析中低血壓的原因及護(hù)理

【摘要】：血液透析中低血壓是血液透析患者常見(jiàn)的急性并發(fā)癥之一，發(fā)病率為25%-50%[2]。直接影響到患者透析充分性和生存質(zhì)量，是增加透析患者死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。我院腎衰患者血透中頻發(fā)低血壓，該患者經(jīng)常在血透早期（透析1-2h內(nèi)）出現(xiàn)血壓降低的癥狀，經(jīng)積極搶救、處理，并調(diào)整透析方案，透析順利進(jìn)行，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下：

關(guān)鍵詞 血液透析；低血壓；護(hù)理

1病史簡(jiǎn)介：

患者，男，58歲，2型糖尿病伴腎衰在我院血液透析治療，每周透析2次，每次4小時(shí)，維持性血液透析6年，開(kāi)始在我院常規(guī)透析期間，血壓較平穩(wěn)，偶爾會(huì)出現(xiàn)低血壓，每次透析的超濾量不多于4kg。從2015年11月以后，開(kāi)始上機(jī)時(shí)測(cè)血壓是 140-160/90-100mmHg ，多次在血透開(kāi)始1h出現(xiàn)有哈欠 .心慌，出冷汗、頭暈，抽搐.等癥狀，測(cè)血壓顯著降低（收縮壓<90 mmHg，舒張壓<60mmHg）于2015年6月以后，我們加強(qiáng)健康教育，調(diào)整透析方案，采用低溫序貫透析，鈉梯度透析及設(shè)置個(gè)體化的鈉濃度由高漸低，每次開(kāi)始透析時(shí)先進(jìn)行單純超濾30min，脫水500ml，單純超濾結(jié)束后，剩余時(shí)間開(kāi)始常規(guī)透析，透析100次，累計(jì)發(fā)生低血壓5次。患者血液透析過(guò)程中發(fā)生低血壓的次數(shù)明顯減少。目前仍在我科規(guī)律血透治療中。

2 血透過(guò)程中低血壓原因分析

2.1 有效血容量減少 由超濾引起的有效血容量減少是導(dǎo)致血液透析中低血壓的起始原因[4]。超濾過(guò)程中，體液從血循環(huán)中被清除，作為代償機(jī)制之一血管外的組織間液會(huì)再充盈到血管內(nèi)維持循環(huán)血量。當(dāng)超濾率遠(yuǎn)大于血管再充盈率，有效血容量大量、快速地減少即會(huì)發(fā)生血液透析中低血壓。

2.2 自主神經(jīng)病變 糖尿病腎病常伴有糖尿病性神經(jīng)病變，二者同屬糖尿病的微血管病變，微血管病變使腎小球和神經(jīng)內(nèi)外膜中營(yíng)養(yǎng)血管硬化，主要表現(xiàn)為超濾后期交感神經(jīng)的張力異常降低，外周血管對(duì)交感神經(jīng)刺激反應(yīng)減弱，因此當(dāng)有效血容量不足時(shí)可能不能有效地引起靜脈和小動(dòng)脈的收縮，結(jié)果易發(fā)生低血壓，該患者常在透析早期（透析1-2h內(nèi)）發(fā)生低血壓則更多與自主神經(jīng)功能異常有關(guān)。

2.3 貧血及心臟病變 貧血可以引起外周血管舒張，嚴(yán)重者更容易出現(xiàn)低血壓。貧血和水鈉潴留的存在引起不同程度的左室肥厚和心功能不全。當(dāng)血容量減少時(shí)，左室肥厚和心功能不全又參與透析中低血壓的發(fā)生。

2.4 透析液的原因 （1）透析液溫度過(guò)高，會(huì)影響患者血管的穩(wěn)定性，導(dǎo)致其皮膚血管擴(kuò)張，有效循環(huán)血量減少。（2）透析液的鈉濃度，透析時(shí)，如果透析液中鈉濃度過(guò)低，患者血液中的鈉離子，尿素氮，肌酐等滲透溶質(zhì)被清除，致使血漿滲透壓下降，毛細(xì)血管再充盈障礙，有效循環(huán)血量減少，易引起低血壓[5]。

2.5 透析過(guò)程中進(jìn)餐 進(jìn)餐使得迷走神經(jīng)興奮，各種消化液分泌旺盛，消化系統(tǒng)血管擴(kuò)張，血量再分布于消化系統(tǒng)，使外周循環(huán)血量減少，致使循環(huán)平均充盈壓急劇降低，血壓下降。

3 護(hù)理

3.1 健康教育 護(hù)士加強(qiáng)與患者溝通并做好健康教育工作，對(duì)血透過(guò)程中可能引起低血壓相關(guān)因素和發(fā)生低血壓的危害認(rèn)真、反復(fù)地向患者說(shuō)明，以提高患者依從性。該患者能夠控制進(jìn)水量，主動(dòng)限制鈉鹽及水分的攝入，透析間期體重增長(zhǎng)控制在1.0kg/d以內(nèi)，從而降低透析過(guò)程中低血壓的危險(xiǎn)。

3.2 基礎(chǔ)疾病的治療與護(hù)理 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予促紅細(xì)胞生成素10000u/w，并靜脈滴注蔗糖鐵100mg/w等糾正貧血，定期復(fù)查血常規(guī)直至Hb≥110g/L、Hct≥0.33；

3.3 避免在血透過(guò)程中進(jìn)餐 由于進(jìn)餐可以使血液分布于消化系統(tǒng)，導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，血壓下降，故該患者停止在透析中進(jìn)餐，自備一些糖果，有效的預(yù)防低血壓的發(fā)生。

3.4 密切觀察病情變化 血透過(guò)程中觀察患者有無(wú)打哈欠、頭暈、抽搐等低血壓先兆癥狀，觀察脈壓差有無(wú)縮小，一旦發(fā)現(xiàn)血壓明顯下降或出現(xiàn)明顯癥狀，如脈搏細(xì)速、臉色蒼白、出冷汗、肌肉抽搐、意識(shí)模糊等，立即通知醫(yī)生，同時(shí)降低血流量、停止超濾，排除低血糖后，快速輸入生理鹽水500ml并給予水平位適當(dāng)抬高下肢。待血壓恢復(fù)正常后，再繼續(xù)低血流量（180ml/min）透析，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)血壓并根據(jù)血壓情況增減超濾量。該患者發(fā)生低血壓5次，輸入生理鹽水500ml緩解了低血壓癥狀，仍繼續(xù)低血流量（180ml/min）透析，取得了滿意的效果。

4 小結(jié)

在糖尿病腎病患者維持性血液透析低血壓的防治過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員必須重視患者主訴，，透析上機(jī)前護(hù)士應(yīng)了解患者當(dāng)日進(jìn)食和胰島素的使用情況，分析低血壓發(fā)生的原因，制定個(gè)體化透析方案。透析后期（透析3h后）低血壓的發(fā)生多數(shù)與超濾因素關(guān)系密切，本病例常在透析早期（透析1-2h內(nèi)）低血壓的發(fā)生，考慮到更多與自主神經(jīng)功能異常有關(guān)，采用序貫透析，并注意加強(qiáng)患者的健康教育，控制水、鈉攝入，提高其依從性等綜合性措施，取得了良好的效果。降低透析過(guò)程中低血壓的發(fā)生頻率，確保透析過(guò)程的順利進(jìn)行，并提高透析的質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生命。

參考文獻(xiàn)：

[1]林惠鳳，主編.實(shí)用血液凈化護(hù)理[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2005.10.

[2]Andrew Davenport Intradialytic complications during nemodialysis [J].Hemodialysis Int，2006，10：162-167.

[3]梁天水 循證護(hù)理在預(yù)防血液透析中低血壓的應(yīng)用[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究 ， 2011，8（15）：45-46.

[4]李學(xué)旺，黃利偉.糖尿病腎病及其血液凈化治療[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：177-186.