血液透析中低血壓的原因及護理

【摘要】：血液透析中低血壓是血液透析患者常見的急性并發癥之一，發病率為25%-50%[2]。直接影響到患者透析充分性和生存質量，是增加透析患者死亡率的獨立危險因素[3]。我院腎衰患者血透中頻發低血壓，該患者經常在血透早期（透析1-2h內）出現血壓降低的癥狀，經積極搶救、處理，并調整透析方案，透析順利進行，現將護理報告如下：

關鍵詞 血液透析；低血壓；護理

1病史簡介：

患者，男，58歲，2型糖尿病伴腎衰在我院血液透析治療，每周透析2次，每次4小時，維持性血液透析6年，開始在我院常規透析期間，血壓較平穩，偶爾會出現低血壓，每次透析的超濾量不多于4kg。從2015年11月以后，開始上機時測血壓是 140-160/90-100mmHg ，多次在血透開始1h出現有哈欠 .心慌，出冷汗、頭暈，抽搐.等癥狀，測血壓顯著降低（收縮壓<90 mmHg，舒張壓<60mmHg）于2015年6月以后，我們加強健康教育，調整透析方案，采用低溫序貫透析，鈉梯度透析及設置個體化的鈉濃度由高漸低，每次開始透析時先進行單純超濾30min，脫水500ml，單純超濾結束后，剩余時間開始常規透析，透析100次，累計發生低血壓5次。患者血液透析過程中發生低血壓的次數明顯減少。目前仍在我科規律血透治療中。

2 血透過程中低血壓原因分析

2.1 有效血容量減少 由超濾引起的有效血容量減少是導致血液透析中低血壓的起始原因[4]。超濾過程中，體液從血循環中被清除，作為代償機制之一血管外的組織間液會再充盈到血管內維持循環血量。當超濾率遠大于血管再充盈率，有效血容量大量、快速地減少即會發生血液透析中低血壓。

2.2 自主神經病變 糖尿病腎病常伴有糖尿病性神經病變，二者同屬糖尿病的微血管病變，微血管病變使腎小球和神經內外膜中營養血管硬化，主要表現為超濾后期交感神經的張力異常降低，外周血管對交感神經刺激反應減弱，因此當有效血容量不足時可能不能有效地引起靜脈和小動脈的收縮，結果易發生低血壓，該患者常在透析早期（透析1-2h內）發生低血壓則更多與自主神經功能異常有關。

2.3 貧血及心臟病變 貧血可以引起外周血管舒張，嚴重者更容易出現低血壓。貧血和水鈉潴留的存在引起不同程度的左室肥厚和心功能不全。當血容量減少時，左室肥厚和心功能不全又參與透析中低血壓的發生。

2.4 透析液的原因 （1）透析液溫度過高，會影響患者血管的穩定性，導致其皮膚血管擴張，有效循環血量減少。（2）透析液的鈉濃度，透析時，如果透析液中鈉濃度過低，患者血液中的鈉離子，尿素氮，肌酐等滲透溶質被清除，致使血漿滲透壓下降，毛細血管再充盈障礙，有效循環血量減少，易引起低血壓[5]。

2.5 透析過程中進餐 進餐使得迷走神經興奮，各種消化液分泌旺盛，消化系統血管擴張，血量再分布于消化系統，使外周循環血量減少，致使循環平均充盈壓急劇降低，血壓下降。

3 護理

3.1 健康教育 護士加強與患者溝通并做好健康教育工作，對血透過程中可能引起低血壓相關因素和發生低血壓的危害認真、反復地向患者說明，以提高患者依從性。該患者能夠控制進水量，主動限制鈉鹽及水分的攝入，透析間期體重增長控制在1.0kg/d以內，從而降低透析過程中低血壓的危險。

3.2 基礎疾病的治療與護理 加強營養，給予促紅細胞生成素10000u/w，并靜脈滴注蔗糖鐵100mg/w等糾正貧血，定期復查血常規直至Hb≥110g/L、Hct≥0.33；

3.3 避免在血透過程中進餐 由于進餐可以使血液分布于消化系統，導致有效循環血量減少，血壓下降，故該患者停止在透析中進餐，自備一些糖果，有效的預防低血壓的發生。

3.4 密切觀察病情變化 血透過程中觀察患者有無打哈欠、頭暈、抽搐等低血壓先兆癥狀，觀察脈壓差有無縮小，一旦發現血壓明顯下降或出現明顯癥狀，如脈搏細速、臉色蒼白、出冷汗、肌肉抽搐、意識模糊等，立即通知醫生，同時降低血流量、停止超濾，排除低血糖后，快速輸入生理鹽水500ml并給予水平位適當抬高下肢。待血壓恢復正常后，再繼續低血流量（180ml/min）透析，同時密切監測血壓并根據血壓情況增減超濾量。該患者發生低血壓5次，輸入生理鹽水500ml緩解了低血壓癥狀，仍繼續低血流量（180ml/min）透析，取得了滿意的效果。

4 小結

在糖尿病腎病患者維持性血液透析低血壓的防治過程中，醫護人員必須重視患者主訴，，透析上機前護士應了解患者當日進食和胰島素的使用情況，分析低血壓發生的原因，制定個體化透析方案。透析后期（透析3h后）低血壓的發生多數與超濾因素關系密切，本病例常在透析早期（透析1-2h內）低血壓的發生，考慮到更多與自主神經功能異常有關，采用序貫透析，并注意加強患者的健康教育，控制水、鈉攝入，提高其依從性等綜合性措施，取得了良好的效果。降低透析過程中低血壓的發生頻率，確保透析過程的順利進行，并提高透析的質量，延長患者生命。

參考文獻：

[1]林惠鳳，主編.實用血液凈化護理[M].上海：上海科學技術出版社，2005.10.

[2]Andrew Davenport Intradialytic complications during nemodialysis [J].Hemodialysis Int，2006，10：162-167.

[3]梁天水 循證護理在預防血液透析中低血壓的應用[J]. 護理實踐與研究 ， 2011，8（15）：45-46.

[4]李學旺，黃利偉.糖尿病腎病及其血液凈化治療[M].北京：人民軍醫出版社，2001：177-186.