血液透析低血壓臨床觀察的重要性

【摘要】：目的探討血液透析相關性低血壓的發病原因、機制及防治措施。方法在維持性血液透析患者中選擇發生血液透析相關性低血壓的病例進行臨床觀察及對癥治療，每小時測1次血壓，必要時每15-30min測血壓1次；對于癥狀性低血壓立即給予對癥處理。結合透析相關性低血壓的發生以透析開始后2-3h發生率高，給予對癥處理后癥狀可迅速緩解，注重調整患者自身的營養狀態及自身疾病狀態，并在血液透析開始時即調整透析液鈉濃度、溫度及超濾率效果更佳。結論密切觀察患者生命體征變化是及時發現及糾正透析相關性低血壓的關鍵。

【關鍵詞】：血液透析低血壓治療體會

低血壓是血透最常見的急性并發癥之一，尤其易見于老年人及并發心血管疾病的透析者，低血壓可造成透析血流不足，透析不充分，低血壓還可誘發心律失常等、殘余腎功能進一步下降，因此，探討防治血液透析相關性低血壓能使行血液透析的患者得到最適合的透析治療，提高其生存質量，降低病死率。

1臨床資料

1.1一般資料從自2007年8月～2009年8月在我科行維持性血液透析患者中選擇經常發生血液透析相關性低血壓的病例進行臨床觀察及對癥治療，于血液透析過程中發生低血壓的例次共為165次，其中于開始透析0.5～1.0小時內發生低血壓6例次（3.64%），透析1～2小時內發生低血壓62例次（37.58%），透析2～3小時內發生低血壓87例次（52.73%），透析3小時以后發生低血壓10例次（6.06%），其中6例次停止透析下機，無1例因出現低血壓而死亡的病例。

1.2低血壓觀察方法每小時測1次血壓，必要時每15～30min測血壓1次，并加以記錄。

1.3低血壓常伴隨的癥狀在透析過程中當患者出現低血壓時常會出現打哈欠、自覺頭暈、眼花、輕微頭痛、惡心、嘔吐、肌肉痛性痙攣等，如無及時處理將出現呼吸困難、一過性意識喪失、二便失禁，有冠心病者可誘發心律失常及心絞痛，以至心跳驟停。

2透析相關性低血壓的發生原因及機制

2.1血液透析對血流動力學的影響是低血壓發生的重要原因，透析早期低血壓主要是由于體外循環血流量突然增加，而血管的收縮反應性下降，引起有效循環血量不足所致。

2.2自主神經病變和血管收縮降低。慢性腎衰竭患者常常伴有自主神經病變，主要表現為透析者壓力感受器和交感神經末梢功能障礙以及對血管加壓物質的反應性降低。

2.3超濾率超濾過程中不含蛋白的血漿濾液從血管中清除，血漿膠體滲透壓升高，使液體從間質和細胞內向血管中轉移，擴充血容量，當血管中液體的清除率超過回流率，特別是外周阻力不能代償血容量丟失時，發生低血壓。

2.4透析液成分透析液成分可通過多種途徑影響血壓，鈉、鈣濃度，透析液堿基（醋酸鹽或碳酸氫鹽）、透析液溫度都可影響血壓，醋酸鹽緩沖液更易誘發低血壓。

2.5透析液溫度在熱應激狀態下，皮膚血管床開放，靜脈內瘀血，有效循環血量的減少，導致血液透析相關性低血壓。當降至35℃時可降低低血壓發生率。

2.6伴發基礎疾病引起腎功能衰竭的基礎疾病決定患者自身的基本狀況和機體對內環境改變的耐受性，伴發的其它疾病如器質性心臟病、糖尿病、肝硬化、血管炎、嚴重貧血等或合并有大量腹水的患者，均可導致血液透析期間極易出現的低血壓。

2.7進食在透析中后期的進餐也是引起癥狀性低血壓的原因之一，可能是由于進食可使迷走神經興奮，胃腸道血管擴張，血液分布于消化系統，導致有效循環血量減少，產生低血壓。

2.8藥物的使用血透患者常使用抗高血壓藥物或其他干擾超濾引起的正常血流動力學反應的藥物。

3透析相關性低血壓的治療體會

3.1透析者發生低血壓時應立即取頭低腳高位，適當減慢血流量，降低超濾率或暫停超濾，快速補充血容量。吸氧可緩解部分患者低氧血癥，增加心肌收縮力。通常輸注生理鹽水100～200mL后癥狀會迅速好轉。癥狀較重者可加大輸液量，還可考慮采用高滲鹽水、高滲葡萄糖液、甘露醇或白蛋白等，并積極尋求誘發低血壓的原因，并加以解除。

3.2正確估計干體重。在沒有水腫和心衰、長期穩定的透析患者透析后期低血壓，最常見原因是低估了患者的干體重，降低超濾率，提高干體重，可糾正低血壓。

3.3防止透析間期體重過度增加。在透析間期體重增加過多的患者因體液回流再充盈受限，在達到干體重前就可能發生低血壓，此時需要延長透析時間或增加透析次數，用可耐受的速度清除過多的液體。飲食控制和限水、限鈉是控制體重過多增加的最有效措施。

3.4調整血管活性藥物的應用。囑易發生低血壓的患者，透析當日停服降壓藥物，長效降壓藥可在睡前服用，避免透析時血藥濃度處于高峰。

3.5透析液鈉濃度和鈉參數。應根據患者血漿鈉水平選擇透析液鈉濃度是保證患者有良好透析的基礎。應用可調鈉模式更能清除細胞內水分。

3.6改進透析技術。根據患者的具體情況，可應用序貫透析或血液透析濾過。

3.7透析液鈣濃度。鈣濃度與心肌的收縮力呈正相關，尤其是伴有左心功能不全的患者，增加透析液鈣濃度可明顯減少低血壓的發生率。

3.8改用生物相容性較好的透析膜，或膜的復用增加生物相容性，減少體內補體的激活，可預防部分患者的低血壓。

3.9祛除誘發因素。在血液透析前我們應充分了解患者各個器官的功能狀態，對于有心功能不全、低蛋白血癥、貧血、高齡、自主神經功能障礙的患者，采取相應措施，防止血液透析相關性低血壓的發生。

3.10其他方面。根據患者情況，對低血壓傾向者避免透析中大量進食。左旋肉毒堿缺乏可導致低血壓，血液凈化治療的患者由于內源性左卡尼汀在腎臟合成不足和血液凈化排除增加，是造成左卡尼汀缺乏的主要原因，使用左卡尼汀能有效地治療維持血液透析患者肉毒堿缺乏癥，改善部分患者低血壓的發生。若伴有與透析程序無關的低血壓，比如基礎疾病有循環衰竭、心衰、心包炎、感染性休克等，則必須從速診斷并做相應緊急處理。

血液透析相關性低血壓的發生可誘發心腦血管血栓的形成和血管瘺的栓塞，還可誘發心律失常、腎臟血流量減少及殘余腎功能的進一步下降，降低血液透析替代治療的質量和療效，因此要密切觀察患者生命體征變化，盡力預防，及時處理，提高患者的生存質量。

參考文獻：

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