7 kg以下嬰兒先天性心臟病術后機械通氣的呼吸道優化管理

徐鵬 陳敏 張雯薰 朱學敏 彭渝

(第三軍醫大學附屬新橋醫院 全軍心血管外科研究所，重慶 400037)

7 kg以下嬰兒先天性心臟病術后機械通氣的呼吸道優化管理

徐鵬 陳敏 張雯薰 朱學敏 彭渝

(第三軍醫大學附屬新橋醫院 全軍心血管外科研究所，重慶 400037)

目的 探討7 kg以下嬰兒先天性心臟病術后機械通氣的呼吸道管理策略。方法將我科143例體質量小于7 kg先心病患兒隨機分為兩組，優化組74例患兒，術后給予機械通氣呼吸道優化管理；對照組69例患兒術后給予機械通氣常規護理。觀察兩組患兒使用呼吸機時間、呼吸機相關性肺炎及肺部并發癥的發生情況。結果兩組呼吸機相關性肺炎、肺部并發癥發生情況比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論低體重先天性心臟病嬰兒術后給予機械通氣呼吸道優化管理，可以降低呼吸機相關性肺炎和肺部并發癥的發生率，獲得滿意療效。

呼吸道管理； 先天性心臟病； 機械通氣； 嬰兒

Management for the respiratory tract; Congenital heart disease; Mechanic ventilation; Infants

嬰兒的肺臟比較稚嫩，在接受體外循環術后，肺臟功能較術前更差。文獻[1]報道，嬰兒呼吸道相關性肺炎的發生率約為13%～30%,病死率可達50%。針對7 kg以下先天性心臟病嬰兒的年齡小、病情復雜、術后易發生呼吸機相關性肺炎和肺部并發癥等特點，制訂專門的術后機械通氣的呼吸道優化管理策略，可直接影響手術的預后。筆者總結我科重癥監護室2012年10月—2015年2月收治的143例7 kg以下嬰兒先心病術后呼吸道的管理資料。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組143例7 kg以下先天性心臟病術后患兒，其中男61例，女82例，月齡2～18個月，體質量4～7 kg。患兒病種有室間隔缺損(VSD)、動脈導管未閉(PDA)、房間隔缺損(ASD)、肺動脈高壓(PH)、法洛氏四聯癥(TOF)、主動脈縮窄(COA)、完全或部分心內膜墊缺損(ECD)、全肺靜脈異位引流(TAPVD)、右心室雙出口(DORV)。將2012年10月～2013年11月收治的69例7 kg以下先心病患兒設為對照組，給予常規護理，2013年12月～2015年2月收治74例7 kg以下先心病患兒設為優化組，給予呼吸道優化管理。兩組患兒一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患兒臨床資料比較 例

注：P>0.05。

1.2 方法 全組患兒均在全麻體外循環下行心內畸形矯治，術后即返我中心ICU小兒護理單元。全部患兒均經鼻氣管插管。

1.2.1 對照組 機械通氣使用呼吸機SIEMENS 900C、VESA、MAQUET等，采用開放式吸痰術和常規護理。

1.2.2 優化組 使用嬰幼兒專用呼吸機輔助呼吸(Triggor babylog 8000 plus)，采用壓力控制模式(PC)和同步間歇指令通氣聯合壓力支持模式(SIMV+PSV)，常規加用PEEP 0.294～0.490 kPa。機械通氣的呼吸機參數根據患兒的年齡、體質量、不同病情結合血氣分析值來調節，<6個月嬰兒潮氣量12～16 mL/kg，頻率平均在30～35次/min；>6個月嬰兒潮氣量10～12 mL/kg,頻率平均在25～30次/min。為了預防呼吸機相關性肺炎，定期監測血常規和細菌培養，優化組患兒均采用密閉式吸痰術，嚴格執行手衛生、無菌原則和合理使用抗生素。監護期間要注重吸痰和鎮靜，強調吸痰動作輕、柔、快，可以減少缺氧、氣道痙攣等刺激；做到充分的鎮靜，降低氧耗，為心功能的恢復做好儲備工作。

1.3 觀察指標 觀察兩組患兒術后呼吸機使用時間、呼吸機相關性肺炎及肺部并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件對數據進行分析，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患兒各項觀察指標比較 見表2。

表2 兩組患兒術后各項觀察指標比較 例(%)

注:P<0.05。

3 討論

3.1 強調呼吸機的合理使用 呼吸機的使用包括：合理的呼吸機及管道選擇、通氣方式和通氣量的調整以及呼吸道的管理三個方面。優化組嬰兒采用的方法中，PEEP可增加肺的功能殘氣量，減少肺內分流，預防和治療肺泡塌陷及小氣道閉塞，改善通氣/血流比例，減少肺泡內液體的滲出，提高氧分壓。針對合并有肺動脈高壓的患兒，我們運用稍快的呼吸頻率使PCO2維持在3.33～4.00kPa[2]，以通氣適當過度為宜，造成輕度的呼吸性堿血癥，使肺血管擴張，肺高壓降低，達到治療的效果。為了嚴格預防和控制呼吸機相關性肺炎，每周更換呼吸機螺紋管和濕化器[3]，有明顯分泌物污染時，及時更換，螺紋管冷凝水及時傾倒，在含有有效含氯消毒劑浸泡的容器內，不能讓冷凝水流到 患兒氣道里。保持呼吸機適宜的濕度和溫度，一般接近于人體的體溫，調呼吸機濕化溫度為32～36 ℃，相對濕度為70%～80%，濕化液采用滅菌注射用水，并且每日更換。

3.2 呼吸道的管理

3.2.1 重視呼吸機相關性肺炎的預防 由于經氣管插管機械通氣是一種侵入性治療操作，損害了呼吸道自身的防御體系，革蘭氏陰桿性菌往往喜歡寄生于此，所以優化組67例患兒均采用密閉式吸痰術，吸痰管每日更換。為了降低呼吸機相關性肺炎發生的概率，我們嚴格采取綜合干預措施：(1)醫務人員執行規范的無菌原則，接觸患兒前后嚴格手衛生：(2)保持呼吸道通暢，定期翻身叩背，必要時使用簡易呼吸氣囊膨肺[4]。(2)根據細菌培養結果選擇合適的抗生素，按時按點微泵泵入。(3)床頭抬高30°～40°，防止胃內容物返流吸入氣道內。(4)加強營養支持，給予胃腸內外營養，保證足夠的熱卡以提高機體的抵抗力。

3.2.2 加強吸痰和鎮靜 由于嬰兒的肺應激性差，為了降低氧耗，吸痰前后給予純氧吸入，先鎮靜后吸痰，且吸痰不宜過頻，負壓不宜過大，吸痰時一定要注意動作輕、柔、快，時間不能大于15 s，吸痰間隔時間在3 min以上，以免引起患兒氣道痙攣。由于嬰兒的氣管插管管徑細，特別是對痰多的患兒，一定要注意防止痰痂形成堵塞導管[5]。鎮靜常用藥物有維庫溴銨、咪達唑侖、芬太尼、苯巴比妥等。謹慎吸痰，有必要時才吸痰，盡量減少不必要的刺激，以聽診呼吸音有痰為準。

低體質量嬰兒呼吸機支持時間較長，這主要是由于患兒病情較復雜危重，呼吸系統發育較差，易出現感染重、呼吸機依賴、脫機困難等不良情況。從表2結果可看出，對優化組加強呼吸道優化管理之后，呼吸機使用時間、呼吸機相關性肺炎以及肺部并發癥的發生率明顯少于對照組，但呼吸機使用時間每增加1 d,呼吸機相關性肺炎的發生率就增加1%～3%，因此，在患兒病情允許的情況下盡量選擇時機及早撤機。

為了早日幫助患兒脫離呼吸機，有效的呼吸道管理起到至關重要的作用。特別針對低體重先天性心臟病患兒術后難脫機、易感染及并發癥多的特點制訂專門的術后機械通氣的呼吸道管理計劃，降低呼吸機相關性肺炎和肺部并發癥的發生率，從而促進心肺功能恢復，提高成活率。

[1] 肖莉芬，張璐.6 kg以下嬰幼兒先心病的術后實施呼吸道CTP管理的護理體會[J].醫學信息,2011,24(6):3807-3809.

[2] Cordina RL,Celermajer DS.The rapeutic approaches in adults with congenital heart disease-associated pulmonary arterial hypertension[J].Eur Respir Rev,2010,19(118):300-307.

[3] 郭劍，魏臻.嬰幼兒心臟手術后呼吸機相關性肺炎的呼吸道管理及護理對策[J].護士進修雜志，2011,26(4)：342-343.

[4] 李紅英，黃建成，趙友為，等.低體質量嬰幼兒先天性心臟病合并重度肺動脈高壓的圍術期治療[J].疑難病雜志，2012,11(1)：17-19.

[5] 郭望英，郭躍萍,程碩韜,等.嬰幼兒先心病圍手術期的肺部管理[J].皖南醫學院學報，2012,31(5)：391-394.

徐鵬(1983-)，女，本科，護師，從事臨床護理工作

R473.72,R654.1

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.01.013

2015-06-07)