肝臟血管周上皮樣細胞瘤一例臨床分析

王盛 王逸 徐寅凱 杜明占 秦磊

·病例報告·

肝臟血管周上皮樣細胞瘤一例臨床分析

王盛 王逸 徐寅凱 杜明占 秦磊

血管周上皮樣細胞腫瘤（PEComa）是一類罕見的間葉組織來源的腫瘤，PEComa好發于泌尿生殖系統，以子宮、腎臟多見，而發生于肝臟十分罕見，目前國內報道的肝PEComa僅有40余例，臨床極易誤診。本文回顧性分析本院普外科收治的一例肝臟PEComa患者的臨床資料，報道如下。

1 臨床資料

患者男，26歲，因體檢發現肝臟占位性病變于2015年10月17日入院。體格檢查：皮膚、鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結未觸及腫大，心肺功能正常，腹部平軟，無壓痛，肝區無叩擊痛，腸鳴音5次/min。既往無肝炎病史。實驗室檢查：血 ALT輕度增高（97U/L），血AST、Scr、AFP未見明顯異常。肝炎指標陰性。影像學檢查：彩色多普勒超聲檢查示肝右前葉內可見一約44mm×40mm×36mm的稍強回聲光團，形態尚規則，邊界尚清晰，分布尚均勻，內部見數處彩色血流信號。CT檢查：平掃肝右前葉見一類圓形等/高密度影，約37mm×43mm×47mm，動脈期病灶呈明顯早期不均勻強化，與周圍組織分界尚清，見一彎曲走行供血血管，靜脈期及延遲期呈相對低密度影，病灶周圍見環形強化，其內見結節狀強化影（見圖1～4）。MRI檢查：肝病灶T1WI低信號，T2WI高信號，增強后動脈期腫塊明顯強化，靜脈期仍持續強化，延遲期強化消退（見圖5～9）。術前初步診斷為肝局灶性結節增生（FNH）。治療經過：患者于全身麻醉下行腹腔鏡探查，術中右肝（V段）見一色白，大小約40mm×30mm腫塊，遂行腹腔鏡下肝腫瘤切除術。解剖標本見腫塊色白，質地硬，包膜完整，約40mm×30mm×30mm。病理檢查：切除肝臟85mm×60mm×45mm，剖面見一50mm×50mm×40mm灰黃色結節。顯微鏡下HE染色（×200倍）：腫瘤細胞呈多邊形，核仁清楚，胞質透亮或嗜酸性；由梭形細胞組成，圍繞血管呈放射狀排列，局部呈上皮樣，未見梭形平滑肌細胞、脂肪細胞及厚壁血管（見圖10）。免疫組織化學染色檢查（×200倍）：HMB45（+），SMA（+），Desmin灶性（+），Ki-67（+）（12%）（見圖11～13）。CD68（-），CK（-），EMA（-），S-100（-），CD34（-），Melan-A（-），CD56（-），Hepa-1（-）。確診為肝臟血管周上皮樣細胞瘤。

圖1 平掃示肝右前葉類圓形等/高密度影

圖2 動脈期示腫塊不均勻強化，與周圍組織分界尚清

圖3 靜脈期示腫塊強化較動脈期減弱，但周邊環形強化明顯

圖4 延遲期示腫塊呈低密度影

圖5 T1WI 肝病灶呈低信號,與周圍正常肝組織分界尚清

圖6 T2WI 肝病灶呈高信號

圖7 MRI增強后動脈期肝病灶明顯強化

圖8 MRI靜脈期肝病灶仍持續強化

圖9 MRI延遲期肝病灶強化消退

圖10 HE染色（×200倍）：腫瘤細胞呈多邊形，核仁清楚，胞質透亮或嗜酸性；由梭形細胞組成，圍繞血管呈放射狀排列，局部呈上皮樣。未見梭形平滑肌細胞、脂肪細胞及厚壁血管

圖11 免疫組化法（×200倍）：HMB45陽性

圖12 免疫組化法（×200倍）：SMA陽性

圖13 免疫組化法（×200倍）：Ki-67陽性（12%）

2 討論

PEComa是一類少見的間葉組織來源的腫瘤，該腫瘤由單形性血管周上皮樣細胞組成，雙重表達肌源性（SMA等）及黑色素生成（HMB45、melan-A）特征性標志物。1992年由Bonetti［1］首次提出，2003年WHO正式將PEComa定義為血管周上皮樣細胞來源的間葉組織腫瘤。該類腫瘤包括腎外經典型血管平滑肌脂肪瘤（AML）、腎和腎外上皮樣型AML、淋巴管平滑肌瘤病（LAM）、肺透明細胞“糖”瘤（CCST）、肝鐮狀韌帶/圓韌帶透明細胞肌色素性細胞腫瘤（CCMMT），及發生于其他部位的不能完全納入上述特殊類型的非特殊性血管周上皮樣細胞腫瘤［2-4］。

肝PEComa發病原因不明，男女均可發病，以青年女性多見。一般多無明顯臨床癥狀，常因體檢而發現。一般無肝炎、肝硬化病史。血清AFP等肝臟腫瘤標志物一般為陰性。本例患者為青年男性，既往體健，無明顯臨床表現，體檢B超發現肝占位，血清AFP在正常范圍內。該腫瘤的術前診斷主要依靠影像學檢查，特別是CT和MRI檢查。CT平掃病灶常呈低密度；增強檢查，動脈期病灶強化非常明顯，靜脈期仍然持續強化；延遲掃描則常呈低密度。MRI掃描，T1WI病灶呈低信號，境界清晰；T2WI病變顯示略高信號，信號欠均勻；動態增強，動脈期及靜脈期病灶均強化明顯，延遲掃描，病灶基本呈等信號，但其周邊的包膜則明顯強化呈高信號［5］。應用第二代超聲造影劑 Sonazoid則可見早期腫瘤顯著增強及造影劑快速排出［6］。但肝PEComa術前診斷的準確性仍然較低。本例患者影像學表現與文獻報道基本相符。但在影像學上需與原發性肝細胞癌，肝腺瘤，肝血管瘤，肝臟局灶性結節性增生等相鑒別。但通過影像學表現鑒別肝腺瘤與肝PEComa十分困難，最終確診主要依據病理學檢查。肝PEComa的病理特點包括：（1）瘤細胞圍繞血管周圍排列。（2）瘤細胞呈上皮樣，有3種形態：透明細胞胞質透亮，呈空泡狀；胞質嗜酸性，可有核不典型性；梭形細胞胞質及核均呈梭形，近似于平滑肌組織。每個腫瘤可由上述3種細胞以不同比例組成。（3）間質富于血管，血管多為薄壁，偶可為厚壁或玻璃樣變性。（4）幾乎不含脂肪。（5）同時表達黑色素標志物和平滑肌標志物。

有關PEComa良惡性一直存在爭議，一般認為多數肝PEComa為良性腫瘤。自Sciot等［7］報道首例惡性肝PEComa后，Folpe等［8］提出PEComa惡性程度評價標準包括：（1）腫瘤最大直徑＞5cm。（2）滲透至周圍正常組織。（3）核高度異型性。（4）細胞密集。（5）高背景視野有核分裂＞1/50。（6）腫瘤內凝結物壞死。（7）侵犯血管。不具備任一上述指標者為良性，具備≥2個指標者則為惡性，余為不確定惡性者。本例患者僅滿足腫瘤細胞侵襲周圍正常組織，因此定義為不確定惡性肝PEComa。

目前對于肝PEComa，尤其是惡性肝 PEComa，手術切除仍然是首選治療方法［6］。而化療和放療有無確切作用及臨床療效仍需作進一步討論［9］。Francesca等［10］對1例考慮惡性肝PEComa 患者術前應用西羅莫司8個月后再行手術，取得良好療效。由此可見分子靶向藥物西羅莫司可能在不確定惡性肝PEComa，惡性肝PEComa及肝 PEComa術后復發轉移發揮一定作用，但還需要大量實驗研究及臨床報道證實。肝PEComa的預后與腫瘤的性質和是否伴有轉移有關，但也有文獻報道可能與TFE3基因的重排及TSC基因突變的缺失有關［11］。本例患者在腹腔鏡下行肝腫瘤切除術，術后未行放化療，也未經過分子靶向藥物治療，隨訪至今，尚無腫瘤復發或轉移。

［1］Bonetti F, Pea M, Martignoni G, et al. PEC and sugar. American Journal of Surgical Pathology, 1992, 16(3)：307-308.

［2］Soyoung I, Changyoung Y, Ji-Han J, et al. Primary perivascular epithelioid cell tumor in the rectum： a case report and review of the literature. Pathology, research and practice, 2013, 209(4)：244-248.

［3］Gross E, Vernea F, Weintraub M, et al. Perivascular epithelioid cell tumor of the ascending colon mesentery in a child： case report and review of the literature. Journal of Pediatric Surgery, 2010, 45(45)：830-833.

［4］Yu D, Tang S. Hepatic perivascular epithelioid cell tumor： a case report and review of the literature. Internal Medicine, 2013, 52(12)：1333-1336.

［5］王剛, 高杰, 朱繼業,等. 肝臟血管周上皮樣細胞腫瘤臨床分析.肝膽外科雜志, 2015, 23(1)：10-15.

［6］Akitake R, Kimura H, Sekoguchi S, et al. Perivascular epithelioid cell tumor (PEComa) of the liver diagnosed by contrast-enhanced ultrasonography. Internal Medicine, 2009, 48(24)：2083-2086.

［7］Sciot, Vos D, Aerts, et al. Malignant angiomyolipoma of the liver： a hitherto unreported variant. Histopathology, 2000, 36(5)：443-450.

［8］Folpe A L, Mentzel T, Lehr H A, et al. Perivascular epithelioid cell neoplasms of soft tissue and gynecologic origin. American Journal of Surgical Pathology, 2005, 29(12)：1558-1575.

［9］Martignoni G, Pea M, Reghellin D, et al. PEComas： the past, the present and the future. Virchows Archiv, 2008, 452(2)：119-132.

［10］Francesca B, Marco M, Umberto B, et al. Neoadjuvant sirolimus for a large hepatic perivascular epithelioid cell tumor (PEComa). World Journal of Surgical Oncology, 2014, 12(1)：1-4.

［11］黃曉華, 張智弘, 范欽和,等. 肝臟伴上皮樣分化的血管周細胞腫瘤臨床病理分析. 中華病理學雜志, 2015,44(8)：605～607.

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