家族性不動纖毛綜合征二例

馮馬龍

家族性不動纖毛綜合征二例

馮馬龍

不動纖毛綜合征（ICS），又稱原發性纖毛運動不良征（PCD），是一種少見的由纖毛結構缺陷引起多發性的遺傳病，為常染色體隱性遺傳［1］，包括Kartagener綜合征及其他單基因病，主要臨床表現有反復上、下呼吸道感染，如同時具備鼻竇炎/鼻息肉、中耳炎、支氣管擴張和內臟轉位，則稱為Kartagener綜合征，約半數PCD無內臟轉位。其發病率約1∶30000～1∶60000。但由于PCD的漏診率較高，故實際發病率應大于上述數字［2］。金貝貝等［3］報道，我國文獻報道的178例PCD中，未合并內臟反位的僅有8例，提示對不存在內臟反位的PCD常漏診。現將本院收治的2例不動纖毛綜合征病例報道如下。

1 臨床資料

例1： 患者，男性，1980年10月生，農民，未婚，首次住院系因“反復咳嗽、咳痰10余年，咯血2d。”于2007年1月5日入院。患者10余前開始常在受涼、氣候變化季節易反復出現咳嗽、咳黃膿痰，每次予當地抗感染等治療后可好轉，2d前出現咯鮮紅色整口鮮血，自服抗感染治療無效來院。其有“鼻竇炎”史10余年，常在受涼及吸入刺激性氣味后出現流涕，偶有膿涕，經治療能減輕，但反復發作。其父母系近親結婚，父因“鼻咽癌、肝硬化、肝癌”過世，有2姐，大姐有“結核性胸膜炎”史，2姐有“支氣管擴張、鼻竇炎”史（即例2）。入院后查胸部CT：兩側慢性支氣管病變伴左肺上葉支氣管擴張，兩肺粟粒性病灶，炎癥性首先考慮，粟粒性結核待排，心臟、大血管、內臟鏡像反位。頭顱華氏位片：左側上頜竇炎癥。住院期間有右耳不適，曾請耳鼻喉科會診，但未進一步檢查，未明確有無合并中耳炎。且2007年胸部影像學及頭顱華氏位片資料亦難以收集。但此后該患者又反復多次本院住院，末次住院為2013年2月。行胸部CT示兩側支氣管擴張伴感染，結核待排，心臟、大血管、內臟鏡像反位（圖1～6）。

例2：患者，女性，1978年10月生，農民，有1子1女，因“反復咳嗽、咳黃膿痰、痰血20余年，再發10余d。”于2011年8月4日入院，既往有鼻竇炎史。入院后查胸部CT：右肺中葉、左肺上葉舌段及兩肺下葉支氣管囊狀擴張伴感染。曾請耳鼻喉科會診行鼻咽喉鏡檢查診斷為咽炎，未行鼻內窺鏡檢查及黏膜活檢。此后一直診斷考慮“支氣管擴張、鼻竇炎”，未確診“不動纖毛綜合征”，此后曾分別于2012年6月及2013年8月在本院住院。其中2012年住院期間（非本科室住院）曾3次痰培養陽性，均提示“反硝化無色桿菌”。2013年在本科住院期間，查胸部CT示：右肺中葉、左肺上葉舌段及兩肺下葉支氣管擴張伴兩肺感染。閱片示患者兩肺支氣管伴感染，其感染灶黏液栓有厚重感，尤其兩肺下葉，感覺感染病灶就像淹溺在痰液中一樣（圖7～10），再次翻閱病史，并完善鼻竇CT檢查（圖11～12），最終診斷為不動纖毛綜合征（遺憾的是該患者本次住院亦拒絕纖支鏡及纖毛活檢）。

圖1 CT定位像 心臟反位

圖2 右上葉前段、左上葉前段支氣管擴張，主動脈弓鏡像反位

圖3 左肺上葉前段、右肺上葉支氣管擴張，可見支氣管管壁增厚及樹芽征，升主動脈、肺動脈及降主動脈反位

圖4 兩肺多發支氣管擴張，見支氣管管壁增厚及樹芽征，心臟、降主動脈反位

圖5 心臟鏡像反位

圖6 肝臟、胃鏡像反位

圖7 兩下肺支氣管擴張

圖8 右上葉前段支氣管擴張及樹芽征

圖9 右中葉斑片實變影，見支氣管擴張兩肺彌漫樹芽征

圖10 兩下肺彌漫性支氣管擴張，見管壁增厚及黏液栓

圖11 ～12 右側上頜竇炎

2 討論

本病有家族史傾向，有文獻［4］報道，該綜合征在血緣關系家族結婚人群中有20%～30%的發生率，同胞發生率達7%～9%。本院2例不動纖毛綜合征系父母為近親結婚的兩姐弟，雖無鼻或支氣管黏膜活檢，但根據Afzelius提出診斷本病的標準：病史中有自幼患慢性支氣管炎和鼻炎癥狀，如伴有以下條件中＞1項即可診斷：（1）內臟轉位或兄弟近親有內臟轉位。（2）男性患者精子無活動性。（3）氣管、支氣管黏膜電鏡見纖毛超微結構缺陷。（4）纖毛清除功能消失或減低。本資料2例患者均可診斷為PCD。

由于PCD發病率較低，臨床表現可不典型，因此易漏診誤診。李輝等［5］報道的1例不動纖毛綜合征患者的妹妹亦患有“雙肺支氣管擴張、鼻竇炎”，根據Afzelius的診斷標準亦可診斷為PCD。董亞瓊等［6］報道的1例不動纖毛綜合征患者亦因未合并臟器轉位而被誤診為肺癌、彌漫性泛細支氣管炎多年，且因右肺中葉不張誤診肺癌而對該患者行右肺中葉切除術，對其造成不必要的創傷。本資料2例家族性患者中的例2在明確其弟有“Kartagener綜合征”的前提下仍漏診“PCD”2年，雖在治療上無明顯差異，但可見對本病的認知十分缺乏。由此可見此種無內臟轉位的PCD常被漏診、誤診。對于臨床遇到的反復呼吸道感染、鼻竇炎、中耳炎、肺炎、肺不張、不育及家族內有PCD相應臨床表現的患者，以及胸部影像學表現為彌漫性支氣管擴張及彌漫性樹芽征樣微結節表現的患者均需與PCD鑒別。診斷上，如具有內臟轉位、支氣管擴張、鼻竇炎此三聯征，即可診斷Kartagener綜合征，廣義上可從臨床診斷為ICS［7］，對于不具備三聯征的患者，疑診病例可行糖精測試和鼻部NO含量測定進行初篩，如為陽性，則可行經纖維支氣管鏡支氣管黏膜病理檢查，PCD患者常見的纖毛結構異常為部分或完全動力蛋白臂的缺失、纖毛數目異常、中央微管缺失、輻輪缺陷和微管移位等。但亦有報道［8］提示PCD患者鼻黏膜活檢與支氣管黏膜活檢結果相同，鼻黏膜活檢可作為一種簡便易行的方法協助診斷。

治療上，PCD目前尚無特殊的治療方法，關鍵是加強氣道管理，促進黏液分泌物的排出，積極防治感染，增加體質及免疫力。

［1］Narayan D,Krishnan SN,Upender M,et al.Unusual inheritance of primary ciliary dyskinesia(Kartagener's syndrome).J Med Genet, 1994, 31：493-496.

［2］Bush A,Cole P,Hariri M,et al. Primary ciliary dyskinesia：diagnosis and standards of care.Eur Respir J,1998,12：982-988.

［3］金貝貝,田欣倫,鄭姝鶯,等.原發性不動纖毛綜合征四例并文獻復習.中華結核和呼吸雜志,2010,33：197-201.

［4］張金銘.呼吸系統疑難病和罕見病. 天津：天津科技翻譯出版公司,2004 26-27.

［5］李輝,李林.不動纖毛綜合征1例報道. 臨床醫學雜志,2010,3：127.［6］董亞瓊,杜鵑,席雪莉.不動纖毛綜合征1例誤診分析.貴陽醫學院學報,2011,36：439-440.

［7］Haddad,GC. Primary ciliary dyskinesia. Nelson Textbook of Pediatrics. 16th ed. Harcourt Asia：WB Saunders,2001：1327-1328.

［8］牟京輝,陳慧中,曹力.不動纖毛綜合征的診斷：附2例分析.臨床兒科雜志,2002,20：554-557.

315500 浙江省奉化市人民醫院