重癥腦卒中病人腸內營養治療中合并低磷血癥的臨床分析

王燕宏，任 剛，景 瑋

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重癥腦卒中病人腸內營養治療中合并低磷血癥的臨床分析

王燕宏，任 剛，景 瑋

目的 觀察重癥腦卒中病人腸內營養治療時低磷血癥的發生率及其對預后的影響。方法 采用回顧性分析的方法，將142例重癥腦卒中病人根據血磷水平分為血磷正常組、輕中度低磷血癥組和重度低磷血癥組。對存在低磷血癥病人的血磷水平進行動態分析，并比較各組的病死率。結果 重癥腦卒中病人低磷血癥的發生率約為25.35%，在腸內營養第3天血磷降到最低水平，低磷血癥者病死率為25%，血磷正常者的病死率為15.09%，差異有統計學意義(P<0.05)，重度低磷血癥者病死率達50%。結論 重癥腦卒中病人腸內營養治療過程中容易發生低磷血癥，合并低磷血癥病人的病死率明顯增加。

重癥腦卒中；低磷血癥；預后

重癥腦卒中病人在疾病早期多伴有意識障礙、吞咽功能障礙及胃腸功能障礙等，容易發生營養不良及電解質紊亂。近幾年來卒中病人早期的營養支持治療越來越受到臨床醫師的重視。但是在營養支持治療中臨床醫師更多關注蛋白質代謝指標及鉀、鈉、氯水平，而血磷水平常常被忽略，事實上重癥腦卒中病人很容易合并低磷血癥。磷作為細胞膜和遺傳物質的重要組分，參與機體的多種生理生化過程，如骨骼的形成、信號的傳遞、能量代謝等[1]。低磷血癥的發生可影響病人的預后。本研究旨在觀察重癥腦卒中病人低磷血癥的發生率及其對預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年5月—2015年12月入住山 西大醫院神經內科的重癥腦卒中病人142例，男78例，女64例，年齡35歲～81歲。病例入選標準：①伴有吞咽功能障礙或/和意識障礙，格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分≤12分，洼田飲水試驗評估≥3級。②急性腦梗死及腦出血，均經頭顱磁共振成像或頭顱CT 檢查證實。③符合急性生理及慢性健康評分(APACHEⅡ評分)>16分。排除標準：①生命體征明顯不平穩(不包括短暫生命體征不平穩)；②頻繁嘔吐或腹瀉；消化道出血(≥100 mL)；急性完全或不完全腸梗阻；③合并惡性腫瘤；④有內分泌和(或)代謝性疾病史；⑤采血前接受過磷制劑治療；⑥腎功能異常。所 有病人均在入院24 h內留置鼻胃管，給予腸內營養制劑。

1.2 方法 采用回顧性分析的方法，將142例重癥腦卒中病人根據血磷水平分為血磷正常組、輕中度低磷血癥組和重度低磷血癥組。血清磷濃度<0.8 mmol/L為輕中度低磷血癥，<0.3 mmol/L為嚴重低磷血癥[2]。對存在低磷血癥病人血磷、血鈣及血鎂水平進行動態分析，并比較各組的病死率。

1.3 統計學處理 計量資料采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

142例重癥卒中病人，有36例合并低磷血癥，低磷血癥的發生率為25.35%，其中輕中度低磷血癥22例(61.11%)，低磷血癥14例(38.89%)。低磷血癥病人中給予鼻飼飲食后血磷進一步降低，在鼻飼開始后的第3天降到最低值(見表1)。所有低磷血癥病人均靜脈補充甘油磷酸鈉，經過及時補充磷制劑之后27例病人在1周以后逐漸恢復正常，9例病人因病情嚴重死亡，其中6例為重度低磷血癥。低磷血癥者病死率 為25.00%(9/36)，血磷正常者的病死率為13.21%(14/106)，差異有統計學意義(P<0.05)，重度低磷血癥者病死率達42.86%(6/14)。

表1 低磷血癥病人不同時期血清磷、鉀、鈣、鎂檢測結果(±s) mmol/L

3 討 論

磷是人體含量較多的元素之一，主要參與機體組成和能量代謝，在機體的新陳代謝、維持酸堿平衡、維持人體細胞功能等方面起至關重要作用，是體內必不可少的重要元素。有研究證實重癥病人容易發生低磷血癥[3]，在本研究中也發現在重癥腦卒中病人中低磷血癥的發生率達25.35%。

低磷血癥主要見于腸道磷的攝入減少、吸收障礙或丟失增多；腎小管重吸收減少，排出增多及無機磷向細胞內轉移[2]。重癥腦卒中病人常伴發低磷血癥，其可能的原因為：①重癥腦卒中病人早期意識障礙、吞咽困難可造成攝入量不足；②重癥腦卒中病人常合并胃腸功能紊亂，影響消化、吸收，使磷吸收減少；③重癥腦卒中由于腦水腫顱內壓增高脫水、利尿劑的大量應用使尿磷重吸收減少、排出增加；④靜脈輸注營養物質及腸內營養促使大量磷酸鹽隨葡萄糖或氨基酸進入細胞代謝池，并激活磷酸激酶，促進葡萄糖磷酸化，而導致血磷降低；⑤應激時兒茶酚胺、糖皮質激素、甲狀腺素、高血糖素等分解代謝激素增加，導致大量的磷轉移入細胞內，以參與能量代謝[4]。

血磷過低時，紅細胞內的2，3-二磷酸甘油酸水平下降，導致細胞的氧化磷酸化過程紊亂，極易發生氧離曲線左移，使紅細胞破壞，組織缺氧，三磷酸腺苷(ATP)供能下降，輕中度低磷血癥多無明顯臨床癥狀，重度低磷血癥常可出現肌無力、反射功能低下，驚厥或昏迷，呼吸困難及脫機困難，甚至可致多器官功能不全[1]。本研究中發現重癥卒中合并低磷血癥者病死率達25.0%，而血磷正常者的病死率為13.21%。因此低磷可能是重癥卒中預后不良的預測因子之一，及時發現低磷血癥并補充磷制劑糾正低磷血癥極為重要。但是在重癥卒中病人由于本身存在的意識障礙、肢體癱瘓、言語障礙及中樞性通氣不足常常掩蓋了以上臨床癥狀，需要通過及時監測電解質水平來發現低磷血癥。

研究顯示，各種曾經停止過腸內營養的病人再次開始腸內營養時，容易發生再喂養綜合征，以低磷血癥為主要表現，且喂養速度與低磷亦有明顯相關，發生低磷血癥則提示腸內喂養速度過快[3]。本研究顯示在開始腸內營養后血磷進一步下降，喂養第3天降到最低值，靜脈補充磷制劑之后，在1周以后基本恢復到正常。除此之外，低鉀、低鈣及低鎂血癥亦是再喂養綜合征的特點，可以表現為手足抽搐、震顫、肌肉痛、易激動以及嚴重心律失常，但這些癥狀缺乏特異性，往往容易被臨床忽視[5]。本研究中也發現低磷血癥病人中血鉀、鈣和鎂也有不同程度的下降，經過及時補充后逐漸恢復正常。

綜上所述，低磷血癥在重癥卒中腸內營養實施過程中發生率很高，也是卒中不良預后的預測因子之一，但是因其臨床表現無特異性，不易被早期發現，故在營養治療的早期應嚴密監測病人的電解質水平，及時補充磷、鉀、鈣、鎂等電解質及微量元素，使病人平穩度過急性危重期，改善病人的預后。

[1] Kilic O，Demirkol D，Ucsel R，et al.Hypophosphatemia and its clinical implications in critically ill children：a retrospective study[J].J Crit Care，2012，27(5)：474-479.

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[4] 李海山，諸杜明.重度顱腦損傷患者低磷血癥的發生率及其對預后的影響[J].中國臨床醫學，2013，20(6)：812-813.

[5] Mallet M．Refeeding syndrome[J].Age Ageing，2002，31：65-66.

(本文編輯郭懷印)

山西省衛計委資助項目(No.201301054)

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引用信息：王燕宏，任剛，景瑋.重癥腦卒中病人腸內營養治療中合并低磷血癥的臨床分析[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2016，14(22)：2708-2709.

R743 R255.2

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10.3969/j.issn.1672-1349.2016.22.042

1672-1349(2016)22-2708-02

2016-05-09)