心房撲動合并室性并行心律的不典型散點圖特征

紀大鵬 向黎明 張波 賀波

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心房撲動合并室性并行心律的不典型散點圖特征

紀大鵬 向黎明 張波 賀波

通過觀察一例心房撲動伴室性早搏患者24 h動態心電圖中的Lorenz-RR散點圖，并利用時間散點圖和任意時間段的Lorenz-RR散點圖分段分析，發現其具有類似室性并行心律的“倒Y”形特征，經散點圖逆向分析技術確診為室性并行心律。本文總結心房撲動合并室性并行心律的不典型的Lorenz-RR散點圖特征及其形成機制。

Lorenz-RR散點圖；心房撲動；室性并行心律

24 h動態心電圖記錄了患者一天約10萬次的心電活動數據，而Lorenz-RR散點圖是將這些數據以相鄰的RR間期分別作為橫坐標和縱坐標構成點，在二維坐標系中表達的圖形[1]。因為不同的心律失常有其自身的數學規律，所以其Lorenz-RR散點圖形就會表現出不同的幾何特征[1-2]。本文通過對一例患者Lorenz-RR散點圖觀察和分析，嘗試總結心房撲動合并室性并行心律的不典型的Lorenz-RR散點圖特征。

患者女，因心慌、胸悶3 d入院，既往有心房撲動病史。該患者24 h動態心電圖中Lorenz-RR散點圖(圖1)呈多分布，看似無規律。動態心電軟件(博英1.0 Rev 5c.151030)將散點集分為兩種顏色：藍色為窄QRS波群，紅色為寬QRS波群。藍色散點集近似格子狀分布。

圖1 24 h Lorenz-RR散點圖

由于24 h Lorenz-RR散點圖中各散點集重合嚴重，因此我們采用分時段觀察的方法逐步解析。選擇10:48—13:09時段，觀察到時間RR間期散點圖(t-RR散點圖)呈明確分層改變[3]；而Lorenz-RR散點圖可見典型的格子狀圖形(圖2)，利用軟件剔除紅色寬QRS波群散點集后圖形特征更明顯[3-4](圖3)，逆向出即刻心電圖，亦可證實窄QRS波群散點集為心房撲動散點集。

軟件將寬QRS波群標識為紅色，提示此類心搏為室性異位激動組成的散點集(簡稱“早搏點散點集”)，其分布特征為沿心率均等線[1，5〗[3]。觀察圖形可明顯發現：C散點集沿心率均等線分布并與等速線上的A1散點集重合，B散點集垂直于X軸、D散點集垂直于Y軸，均與A1散點集重合，形成“倒Y”形，類似于竇性心律伴室性并行心律圖形[6]。為證實診斷，逆向出即刻心電圖(圖6)，可見寬QRS波群即室性異位激動表現出并行心律特征，即寬QRS波群之間的時間間隔相等或時間間隔成整倍數關系，故該病例可明確診斷為心房撲動伴室性并行心律。

圖2 顯示所選時間段的t-RR散點圖及Lorenz-RR散點圖

圖3 剔除寬QRS波散點集后Lorenz-RR散點圖顯示出典型心房撲動的格子狀分布

圖4 在24 h t-RR散點圖中選擇固定的時段13∶29—15∶39

圖5 Lorenz-RR散點圖呈“倒Y”形

討論 在房撲的Lorenz-RR散點圖中，將等速線附近的散點集表示為房室等比例傳導即均為2∶1、3∶1或4∶1等[3]。房室等比例傳導時，只要心室處于應激期，室性異位激動就可以激動整個心室，于是心電圖表現出寬QRS波群出現于兩個窄QRS波群之間。這是由室性并行心律的電生理特性決定的。如果室性異位激動沒有影響房室傳導比例固定的周期，聯律間期與代償間期之和是房室等比例傳導時房撲R波周期(為敘述方便起見，本文將FL波觸發的相鄰兩個R波之間的時間稱為“房撲R波周期”)的2倍，從而形成類似于竇性心律伴室性并行心律條件下的數學關系，在Lorenz-RR散點圖中相應地表現為與之近似的“倒Y”形[5]。選擇18∶11—18∶40時段的Lorenz-RR散點圖(圖7)，其表現為如下特征：A為4∶1房室比例點，B為早搏前點，C為早搏點，D為早搏后點，見圖8。

圖6 寬QRS波群之間的時間間隔相等或成整倍數關系，表現出并行心律的特征

圖7 在24 h t-RR散點圖中選擇相應的時段18∶11—18∶40

由圖8可明顯發現C散點集沿心率均等線分布并與等速線上的A散點集重合(即C散點集的橫、縱坐標之和等于A散點集的橫、縱坐標之和)，B散點集垂直于X軸、D散點集垂直于Y軸，均與A散點集重合，形成“倒Y”形。由于該時段房撲R周期約為FL波周期的4倍，聯律間期與代償間期之和約為FL波周期的8倍，故形成此類似于竇性心律伴室性并行心律的圖形(圖9)。

如果室性異位激動影響房室傳導的固定周期，那么聯律間期與代償間期之和就不會是房室等比例傳導時房撲R波周期的2倍，則早搏點散點集不是與同一時間段房室等比例傳導的散點集重合，而是與橫、縱坐標為聯律間期與代償間期之和的1/2的點重合。早搏前點散點集與X軸垂直，早搏后點散點集與Y軸垂直，二者或其延長線會與等速線上對應的等比例傳導的房性散點集重合。我們選擇00∶00— 00∶51時段(圖10)，顯示對應的Lorenz-RR散點圖，其表現為如下特征：A1為4∶1房室比例點；A2為5∶1房室比例點(本時段5∶1房室比例未形成大量數據，故未形成散點集)；A3為6∶1房室比例點；B為早搏前點；C為早搏點；D為早搏后點；E1、E2為5∶1房室比例和6∶1房室比例交替出現并伴文氏現象點[3]，見圖11。可明顯發現C散點集沿心率均等線分布，且不與等速線上的A1或A3散點集重合，但是其延長線與A2點重合；B散點集垂直于X軸，在圖11中其延長線與A3散點集重合；D散點集垂直于Y軸，與A3散點集重合。這是因為C散點集出現于6∶1房室傳導比例房撲節律中，即房撲R波周期約為FL波周期的6倍，而聯律間期與代償間期之和約為心房撲動周期的10倍(圖12)，所以該圖形才會出現如此不典型的“倒Y”形特征。

圖8 Lorenz-RR散點圖表現為近似竇性心律下的“倒Y”形(對應于時段18∶11—18∶40)

不同傳導比例交替出現時，會有多條早搏點散點集沿心率均等線分布，與等速線垂直，類似于上述兩種情形的疊加。早搏前點散點集和早搏后點散點集亦形成類似的疊加。如23∶41—01∶34時段(圖13)的Lorenz-RR散點圖，可見是多種比例(4∶1、 5∶1和6∶1)的疊加(圖14)。

圖9 房室等比例傳導時，形成類似于竇性心律伴室性并行心律條件下的數學關系

圖10 在24 h t-RR散點圖中選擇相應的時段00∶00—00∶51

圖11 Lorenz-RR散點圖并行心律的“倒Y”形不典型(對應于時段00∶00—00∶51)

圖14中，A1為4∶1房室比例點；A2為5∶1房室比例點(本時段5∶1房室比例未形成大量數據，故未形成散點集)；A3為6∶1房室比例點；C1為早搏點；B1、D1分別為與之對應的早搏前點和早搏后點；E1、E2為5∶1房室比例和6∶1房室比例交替出現并伴文氏現象點[3]。其中，D1與E2重合，故在圖中未標示；C2為早搏點；B2、D2分別為與之對應的早搏前點和早搏后點。由此可見，圖14的形態類似于圖11和圖8疊加形成的形態，其間心電圖呈不同傳導比例的RR周期變化(圖15)。

圖12 房室傳導比例不固定時，不會形成竇性心律伴室性并行心律時窄QRS間的2倍關系

圖13 在24 h t-RR散點圖中選擇相應的時段23∶41—01∶34

圖14 Lorenz-RR散點圖可見是兩種傳導比例(4∶1和6∶1)的RR間期疊加

綜合上述情形可見，早搏點散點集呈多條帶分布的現象是由聯律間期與代償間期之和跟FL波周期成不同的倍數關系導致的。該倍數關系決定了條帶分布的位置及條帶與等速線重合的位置。

仔細分析該病例心電圖發現，該患者的室性并行心律有兩個起源點，但同一早搏點散點集中可見兩種不同的室性波形。該現象是由聯律間期與代償間期之和與FL波周期的倍數關系決定早搏點散點集位置這一規律所導致的。如果不同起源點形成的這個倍數關系是一致的，則在Lorenz-RR散點圖中表現為同一散點集，故本文將其作為整體進行分析。實際病例中也發現同一早搏點散點集中可見兩種不同的室性波形。圖16為19∶42—20∶32時段的Lorenz-RR散點圖，紅色圈所選中的散點出現在同一散點集中，但是逆向分析后可見其為形態不同的寬QSR波群所形成的。

圖15 不同房室傳導比交替出現時形成的不同RR周期變化

綜上所述，通過對該病例的觀察及分析，總結出心房撲動伴室性并行心律的散點圖有以下特征：① 可見心房撲動的散點圖特征，即房撲散點集呈格子樣分布。② 室性并行心律的散點集沿心率均等線呈條帶狀分布，與等速線上相應的房撲節律點重合，并且呈多條帶出現。早搏聯律間期與代償間期之和跟FL波周期的倍數關系決定了各條帶的位置及各條帶與等速線重合的位置。這點應與心房撲動伴室性早搏相鑒別，室性早搏的散點集也是沿均等線呈多條帶狀分布，但是不會與等速線重合。③ 同一條帶的散點集可能會含有不同起源點的室性并行心律。④ 不能根據室性并行心律的散點集呈多條帶分布來診斷其為多個起源點。

觀察該病例的Lorenz-RR散點圖發現，在大數據層面，主導節律為心房撲動時，室性異位激動對房室傳導的影響是有規律的，并表現出相應的Lorenz-RR散點圖特征。盡管這一規律背后的電生理基礎還有待進一步研究，但臨床上，我們可以根據其表現出的Lorenz-RR散點圖特征對房撲伴室性并行心律作快速診斷。

[1] 向晉濤, 李方潔, 郭成軍. 心律的整體觀：認識和解讀RR間期散點圖[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜志, 2011, 25(1)：12-15.

[2] 向晉濤. 心電散點圖表達的心臟電生理現象[J]. 臨床心電學雜志, 2012, 21(1)：6-10.

[3] 景永明, 向晉濤, 相曉軍. 心房撲動的Lorenz-RR散點圖特征及形成原理分析[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜志, 2013, 27(4)：283-287.

[4] 向晉濤, 陳元秀. 心房撲動-顫動譜的RR間期散點圖的形態特征及意義[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜志, 2013, 27(4)：288-293.

[5] 郭成軍，胡大一，郭晉萍，等.運用Poincare混沌圖跟蹤心臟RR間期變化的研究[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，1998,12(3)：137-140.

[6] 向晉濤, 景永明. 臨床心電散點圖學[M]. 武漢：湖北科學技術出版社, 2016：44-46.

(本文編輯：顧艷)

武漢市衛計委臨床醫學科研基金項目(WX15B01)

430015 湖北 武漢，江漢大學附屬醫院心功能科(紀大鵬，張波，賀波)；430022 湖北 武漢，武漢亞洲心臟病醫院心肺功能檢測中心(向黎明)

紀大鵬，住院醫師，主要從事心律失常、心電散點圖的研究和心臟電生理檢查工作。

張波，E-mail：2658868@qq.com=

R540.4

C

2095-9354(2016)06-0398-06

10.13308/j.issn.2095-9354.2016.06.004

2016-11-12)