起搏器室早后反應合并心室安全起搏一例

賀波 張波 紀大鵬

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起搏器室早后反應合并心室安全起搏一例

賀波 張波 紀大鵬

目前的雙腔起搏器是具有模擬人體生理性起搏功能的全自動起搏器，它通過設置不同的不應期及各種特殊功能來模擬人體生理性起搏。不同廠家及型號的起搏器，其程控參數和特殊功能不同，尤其是對室早后的反應，各種起搏器在心電圖上的表現也不同。通過起搏器計時上的差異，可以大致判斷出起搏器的廠家和型號，特別是在病史資料缺乏的情況下，可為起搏器心電圖的分析提供更多的參考依據。

起搏器心電圖；起搏器程控；起搏器室早后反應；心室安全起搏

患者男，86歲，因間斷心悸一個月就診，既往有慢性缺血性心肌病、起搏器植入術史(植入時間、起搏器型號、程控參數不詳)。入院后行24 h長程心電圖檢查。

監測中發現該患者以竇性節律為主，起搏器呈DDD、VAT和AAI模式起搏，起搏器心律占總心搏的1%，頻發室性早搏，部分室早呈間插性。在間插性室早后的一次QRS波后可見一次額外的心室脈沖信號(圖1)，理論上起搏器感知到了心室激動后起搏器應該表現為抑制，那這次額外的心室脈沖信號是否是心室感知不良所致？在全程監測中，這種情況在間插性室早后反復出現，并且每次額外的心室脈沖與QRS波的間期固定，因此筆者認為該情況應該是觸發了起搏器的某種特殊功能。經過仔細辨認，可以看到有一心房脈沖正好與QRS波相融合，但計算機未能識別(圖2箭頭所示)，測量兩次脈沖信號間隔為120 ms。在心房脈沖發放后會有短暫的心室空白期，其目的是防止心房脈沖被心室通道感知而導致心室脈沖被抑制，引起心室停搏。而在AV延遲間期內緊隨心室空白期之后，設置為“交叉感知窗”。起搏器在感知電信號后，不能分辨是交叉感知還是自身心室活動；為了防止心室停搏，起搏器釋放一個早的心室脈沖，其AV間期在110～120 ms。如果感知信號確實是交叉感知，這個發生的早的心室脈沖便會防止心室的停搏；如果AV延時早期有自身心室電活動發出，心室刺激信號由于發生較早，落入心室的絕對不應期內，產生一次無效起搏。這種設計是一種安全機制，稱為“心室安全起搏”(VSP)[1]。通常美敦力公司設置的VSP是110 ms，而圣猶達公司則稱為“心室安全備用起搏”(VSS)，設置的間期為120 ms。圖2中自身下傳的QRS波正好落入該時間內而被感知，因此觸發了一次心室安全起搏。

經測量，該患者起搏器下限頻率為1 000 ms，AV間期300 ms，插入性室早后的VA間期為600 ms。筆者不禁要思考，該型號起搏器為何要在600 ms發放一次心房脈沖？不同廠家和型號的起搏器對室早后的反應是不同的，因此在心電圖上會有不同的特征表現。經過反復測量后，推測為間插性室早的T波中，埋入一次竇性P波，被起搏器電極感知，并在感知后330 ms，發放了一次心房脈沖(圖3)。綜合心室安全起搏間期的設置，符合該起搏器心電圖特征的只有圣猶達公司Victory、Zephyr雙腔起搏器及Atlas等雙腔ICD，其對室早的反應稱為A PCACE ON PVC。當起搏器感知到室早后，在室早后會開放一個480 ms的心室后心房不應期(PVARP)，其中，前150 ms為絕對不應期，后330 ms為相對不應期。當起搏器在330 ms內感知到自身心房激動后，便會在感知到心房激動后的330 ms發放一次心房脈沖。該患者心電圖正是因為自身心房激動被起搏器所感知，所以在330 ms后發放了一次心房脈沖，而心房脈沖正好與其竇性激動下傳的QRS波相融合而發生了VSS。

圖1 患者長程心電圖片段，起搏器釘子信號落在心室激動之后

圖2 Ⅰ導聯心房脈沖與QRS波相融合

討論 通常，起搏器心電圖需要結合廠家、型號及程控參數進行分析。不同廠家和類型的起搏器對自身激動后的反應不同，在起搏器心電圖上的表現也會不同。起搏器對室早后的反應有著重要的意義，雙腔起搏器患者發生室性早搏后，當室性激動逆向傳入心房，心房電路感知再次觸發心室起搏，如此反復，便形成起搏器介導心動過速(PMT)[2]。美敦力公司的起搏器將室早后反應稱為“PVC Response”[3](圖4)；起搏器在感知室早后PVARP自動延長400 ms，當P波落入PVARP內，P波不被起搏器感知，避免了誘發PMT；當400 ms后感知到自身P波，在VA間期前被感知，則起搏器將重整計時周期；當VA間期結束時P波仍未出現，則起搏器會在VA間期結束時發放一次心房脈沖。

而圣猶達公司的起搏器將室早后反應稱為PVC Options[3]，并有兩種反應方式+PVARP ON PVC[3]和A PACE ON PVC[3]。當+PVARP ON PVC功能打開時(圖5)，起搏器在感知室早后PVARP會自動延長至480 ms，并在PVARP后緊跟一個330 ms的警覺期。如果330 ms內感知到自身P波，那么就和美敦力公司起搏器一樣。如果330 ms結束時未感知到P波出現，當起搏器VA間期>810 ms時，起搏器就會在810 ms處發放一次心房脈沖；當VA間期<810 ms時，心房脈沖的發放就等于VA間期。而A PACE ON PVC功能開啟時(圖6)，同樣心房會開通一個480 ms的PVARP，但前150 ms為絕對不應期，后330 ms為相對不應期。如果330 ms內感知到自身P波，就會在感知P波后的330 ms發放一次心房脈沖；如果330 ms內未感知自身P波，且VA間期結束前也未感知P波，則心房脈沖就會按VA間期結束時發放心房脈沖。

室早被起搏器識別后(VS)，開通一個480 ms的PVARP，其中前150 ms為絕對不應期，后330 ms為相對不應期。該病例P波脫離了絕對不應期，被起搏器識別(AS)，并在330 ms后發放一次心房脈沖(AP)，此時正好與自身下傳的QRS波相遇，形成融合波，因此誘發VSP

圖4 美敦力公司起搏器的室早后反應“PVC Response”

盡管每種起搏器對室早的反應有所不同，但其目的都是防止逆傳的P波被起搏器電極感知而誘發起搏器介導的心動過速(PMT)。正是因為不同廠家和不同型號起搏器程控參數設置上的細微差別，才使筆者對該病例做了逆向的分析和推斷。因此，在患者無法提供程控單及無法實施起搏器程控時，熟悉各廠家和型號起搏器的特征功能對起搏器心電圖的分析也有著重要的意義。

圖5 圣猶達公司起搏器的“A PACE ON PVC”功能開啟

圖6 圣猶達公司起搏器的“+PVARP ON PVC”功能開啟

[1] 黃宛.臨床心電圖學[M].5版.北京：人民衛生出版社，1998:515-518.

[2] 應許青，張曉紅，何方田.基礎起搏心電圖解讀系列講座(4)：起搏器節律對自身心電的影響[J].實用心電學雜志，2014，23(2):132-138.

[3] 邸成業，林文華，任自文.如何分析起搏器對室性早搏的反應[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2011，25(4):358-362.

(本文編輯：李政萍)

430015 湖北 武漢，江漢大學附屬醫院心功能科

賀波，主治醫師，主要從事心臟電生理方面的研究。

張波，E-mail：2658868@qq.com

R540.41

C

2095-9354(2016)06-0451-04

10.13308/j.issn.2095-9354.2016.06.016

2016-09-12)