冠狀動脈搭橋術后心肌再灌注損傷一例

張娜 徐金義

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病例報告

冠狀動脈搭橋術后心肌再灌注損傷一例

張娜 徐金義

心肌再灌注損傷在體表心電圖上可表現為ST段抬高或壓低，有時還伴有心律失常。本文報道一例心肌再灌注損傷后的心電圖改變及其臨床診療過程。患者初步診斷為勞力型心絞痛，冠狀動脈造影示多支血管病變，擇期行冠狀動脈搭橋術后出現心肌再灌注損傷。

冠狀動脈搭橋術；再灌注損傷；心肌缺血

患者男，48歲，以“發作性胸痛半年，加重10 d”為主訴入我院治療。患者半年前勞累后出現胸痛伴全身大汗、心慌，休息2～3 min后自行緩解，不伴其他癥狀；近一月患者行走時間長或上下樓梯時發作胸痛，10 d前上述癥狀明顯加重，持續時間較前延長，含服硝酸甘油可緩解；否認高血壓、糖尿病、腦血管疾病等其他病史。體格檢查未發現明顯異常。初步診斷為冠心病、勞力型心絞痛。

入院后積極完善術前檢查，心電圖(圖1)示：竇性心動過緩；發育不全型心室預激。超聲心動圖示：左室舒張功能減退。次日于我院行經右橈動脈冠狀動脈+左室造影術，結果顯示：左前降支(LAD)開口及近段90%狹窄；左回旋支(LCX)遠段斑塊；右冠狀動脈(RCA)后降支(PDA)開口70%狹窄。考慮支架植入風險比較大。積極與患者溝通后，請心外科會診，決定行冠狀動脈搭橋術治療。

圖1 入院時心電圖

擇日行LAD、PDA、左前降支第一對角支(D1)三支動脈搭橋術，術后查各橋血管走形自然，無張力或扭曲，各吻合口無漏血，測橋流量滿意后分層縫合關胸。術后患者生命體征正常，轉入心外ICU繼續觀察。

術后第一天復查心電圖(圖2)示：竇性心動過速；部分導聯J點上抬；部分導聯ST-T異常，請注意血鉀變化。急查血鉀4.65 mmol/L(正常參考值3.5～5.3 mmol/L)，肌鈣蛋白I 0.097 mg/L(正常參考值0～0.5 mg/L)，肌紅蛋白244 μg/L(正常參考值23～112 μg/L)，肌酸激酶同工酶7.1 μg/L，B型鈉尿肽260 ng/L。排除了血鉀濃度增高引起的ST-T改變，結合患者病史及輔助檢查結果，考慮為冠狀動脈搭橋術后心肌再灌注損傷(myocardial reperfusion injury，MRI)。遂給予擴張血管、營養心肌、改善循環等對癥治療。

圖2 術后第一天心電圖

術后第二天復查心電圖(圖3)示：竇性心律，多數導聯J點上抬伴ST段上斜型抬高。急查胸片示：心臟術后改變，心影抬高，雙肺紋理增多、紊亂；考慮雙肺炎癥合并陳舊性病灶。急查血常規示：白細胞11.1×109/L，中性粒細胞8.9×109/L，中性粒細胞百分比80.5%；C反應蛋白160.2 mg/L；肌鈣蛋白I 0.054 mg/L(正常參考值0～0.5 mg/L)；肌紅蛋白558 μg/L(正常參考值23～112 μg/L)；肌酸激酶同工酶7.3 μg/L；B型鈉尿肽650 ng/L；維持原治療方案。

術后第三天復查心電圖較前一天未見明顯改善。復查肌鈣蛋白I 0.042 mg/L(正常參考值0～0.5 mg/L)；肌紅蛋白279 μg/L(正常參考值23～112 μg/L)；肌酸激酶同工酶<2.0 μg/L；B型鈉尿肽2 260 ng/L。復查超聲心動圖示：三尖瓣輕度反流，左室舒張功能減退。除B型鈉尿肽外，上述指標較前明顯改善。術后第8天復查心電圖(圖4)示：竇性心律，部分導聯ST-T異常，V1導聯R/S>1。查血鉀5.29 mmol/L(正常參考值3.5～5.3 mmol/L)。心電圖已恢復至術前狀態。

經過擴張血管、營養心肌、增加心肌代謝、保護心肌等抗MRI治療后，患者已無不適，復查心電圖也恢復至術前狀態。患者擇日出院。

討論 冠狀動脈狹窄時心肌細胞處于長時間缺血狀態，代謝物及氧氣消耗增多，造成ATP不足、Na+-K+泵功能障礙，直接導致心肌細胞腫脹，間接導致鈣超載，引起心肌纖維過度收縮，加重血管外壓迫[1]。因此，心肌缺血損傷或心肌梗死后，及時有效的溶栓治療、經皮冠狀動脈介入治療或冠狀動脈搭橋術是恢復心肌灌注、改善臨床預后最有效的方法。然而缺血心肌細胞恢復血流后極有可能引起MRI。

通過治療使缺血損傷的心肌細胞恢復再灌注血流，可能會加重微血管的損傷，大量的氧自由基等強氧化劑的產生是發生再灌注損傷的重要病理生理機制[2]，具體闡述如下：

圖3 術后第二天心電圖

圖4 術后第8天心電圖

(1) 心肌細胞中大量的線粒體。線粒體通透性轉換孔是線粒體內膜上的一個非選擇性通道。該通道在心肌缺血時保持關閉；再灌注發生時，因線粒體中氧化應激、pH值內環境改變等因素開放，致使線粒體膜去極化、氧化磷酸化解偶聯、細胞膜電位穩態被破壞、大量活性氧被釋放，繼而使ATP耗竭和形成凋亡體[3]。

(2) 細胞內Ca2+超載。心肌缺血發生時，細胞內釋放大量Ca2+，通過L型鈣通道正反饋將Ca2+釋放入胞質。心肌細胞內纖維可過度收縮，過度消耗ATP、破壞細胞膜并損害細胞間架構。

(3) 氧化應激。心肌組織再灌注后釋放大量的活性氧，超出了心肌細胞清除氧自由基的能力；氧自由基與細胞內脂質、蛋白質及核酸發生反應，使心肌細胞出現結構性損害和凋亡[4]。

(4) 生理內環境pH值的恢復。心肌細胞處于缺血狀態時，細胞內pH值降至7.0以下；心肌細胞恢復血流后，生理pH值內環境快速恢復。這種內環境pH值的變化可間接導致線粒體通透性轉換孔開放，使心肌細胞強力收縮、心肌細胞凋亡。

除上述機制外，研究表明MRI的發生還和炎癥反應，細胞凋亡信號表達[6]，α腎上腺素能受體過度激活，缺血區域范圍，缺血持續時間，患者是否既往有高血壓、糖尿病、高脂血癥等病史有一定的相關性。上段中所述的MRI機制大部分作用于發生心肌恢復血流的幾分鐘內，但細胞凋亡機制、炎癥反應等均可持續至再灌注后數小時甚至數天，導致后期MRI[5]。隨著再灌注治療技術的不斷改進，狹窄血管得到及時治療，一系列心血管疾病的預后得到改善[7]，但MRI發生率也隨之升高。目前，多種侵入性或非侵入性技術可用于檢測MRI，其中體表心電圖上ST段的改變是臨床判斷MRI最簡單直接的證據。在本例報道中，患者術前心電圖未見明顯ST段改變；成功行冠狀動脈搭橋術后即逐漸出現J點上抬、ST段損傷樣抬高等，化驗結果顯示肌鈣蛋白I、肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶及B型鈉尿肽濃度均有升高，間接提示心肌缺血損傷；經及時有效的藥物治療后，患者的心電圖及上述生化指標恢復至術前水平。本研究結果同文獻[8]吻合，即冠狀動脈微血管灌注受損時，若及時行再灌注治療，則60～90 min后ST段抬高仍會<70%。

MRI是冠狀動脈介入和搭橋治療后常見的并發癥，盡管在探索其潛在發生機制方面已取得顯著進步，但復雜而多因素的機制仍未被完全闡明。體表心電圖作為一種快捷、簡單、非侵入性的常規檢查方法，可用于早期發現MRI，幫助臨床醫生盡快采取治療措施，減少患者術后并發癥的發生和改善預后。

[1] Sutton NR, Gurm HS. Door to balloon time：is there a point that is too short?[J]. Prog Cardiovasc Dis, 2015, 58(3)：230-240.

[2] 趙瀟然, 張鳳如. 心肌再灌注損傷的機制與治療策略[J]. 國際心血管病雜志, 2014, 41(3)：158-160.

[3] Heusch G, Boengler K, Schulz R. Inhibition of mitochondrial permeability transition pore opening：the Holy Grail of cardioprotection[J]. Basic Res Cardiol, 2010, 105(2)：151-154.

[4] Smith RA, Hartley RC, Murphy MP. Mitochondria-targeted small molecule therapeutics and probes[J]. Antioxid Redox Signal, 2011, 15(12)：3021-3038.

[5] 包馨慧, 李海霞, 陶靜, 等. 一磷酸鞘氨醇/一磷酸鞘氨醇1受體信號通路在大鼠肥大心肌細胞缺血后適應中的作用及其機制[J]. 中華心血管病雜志, 2016, 44(5)：431-435.

[6] Chao W. Toll-like receptor signaling：a critical modulator of cell survival and ischemic injury in the heart[J]. Am J Physiol Heart Circ Physiol, 2009, 296(1)：H1-H12.

[7] 張苗苗, 毛雯, 仝其廣, 等. 缺血后適應對在體大鼠心肌缺血再灌注損傷的保護作用及其機制[J]. 中華心血管病雜志, 2016, 44(7)：616-620.

[8] Niccoli G, Kharbanda RK, Crea F, et al. No-reflow：again prevention is better than treatment[J]. Eur Heart J, 2010, 31(20)：2449-2455.

(本文編輯：顧艷)

河南省醫學科技攻關計劃項目(2011020141)

450003 河南 鄭州，河南省人民醫院心功能科

張娜，主治醫師，主要從事心電圖診斷研究。

徐金義，E-mail：xujinyi2008@sina.com

R540.4

C

2095-9354(2016)06-0447-04

10.13308/j.issn.2095-9354.2016.06.015

2016-10-27)