臨床易被忽略和誤診的P波改變心電圖解析

馬志艷 范平

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經驗技術交流

臨床易被忽略和誤診的P波改變心電圖解析

馬志艷 范平

臨床醫生閱讀心電圖時，往往把注意力集中在Q波、QRS波群和ST-T波段上，卻經常忽略P波的變化。事實上，P波的變化可為臨床診斷提供重要線索，尤其是對心律失常的診斷。本文將臨床工作中出現的易被忽略而發生漏診、易被混淆而發生誤診的一些心電圖P波改變集中在一起，對其心電圖特征進行分析和討論，為心電圖診斷提供參考，希望引起臨床醫生重視。

P波改變；誤診；心電圖

臨床醫生閱讀心電圖時，往往把注意力集中在Q波、QRS波群和ST-T波段上，卻經常忽略P波的變化。事實上，P波在心電圖上的變化可為竇性心律和異位心律的鑒別診斷提供重要線索，對心律失常的診斷尤其具有重要價值[1]。

1 心電圖表現

心電圖上看不到P波有兩種可能：一種是心房撲動和心房顫動時心房電活動完全消失，這在臨床上較常見，本文不作介紹；另一種是P波與QRS波群、ST段或T波重疊，因而不易辨認。搜尋隱沒的P波對診斷心律失常至關重要。當心電圖上看不到P波時，應逐導聯、逐波、逐段地進行觀察、分析和對比，注意QRS波起始或終末部分有無切跡或“結節”、ST段有無突起、T波有無變形等，確定其是否為隱沒的P波或P′波；另外，還應注意P波或P′波有無規律，能否量出PP(P′P′)間期。

1.1 P波與QRS波群重疊

P波或P′波振幅較小，如果埋沒于QRS波群之中，則不易辨認；如果重疊于QRS波群起始或終末部分，還可能辨認。逆行性P′波位于QRS波群起始部分，類似Q波；位于QRS波群終末部分(圖1)，又類似s波，應多個導聯進行對比，避免誤診或漏診。

圖1 P′波位于QRS波群之后

1.2 P波與ST段重疊

P或P′波與ST段重疊也常可見到，尤其是逆行性P′波常落于 ST段上(圖2)。落于ST段上的P′波有時容易辨認，有時必須通過分析對比才能確定。

圖2 P′波位于ST段上

1.3 P波與T波重疊

P′波也可以與T波重疊，常見于房性早搏、房性心動過速、竇性心動過速伴一度房室阻滯或2∶1房室阻滯等。圖3中竇性P波依次出現，PP間期不齊，竇性P波落于T波之上，使T波變形，呈尖峰狀及雙向。

1.4 標準導聯的一些波形變化

標準導聯為雙極肢體導聯。遇到標準導聯的一些波形變化時，要根據任意三個導聯各種波形的相互關系，遵循Einthoven方程式(Ⅱ=Ⅰ+Ⅲ)，就不難分析波形變化，而不至于發生誤診。

1.5 易被誤診的P波極性(方向)

P波的極性可能被誤診。誤診的原因可能是判斷失誤，也可能是辨別不清。例如，逆行性P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯總是倒置的，但在V1導聯常呈直立，失去負性成分，初學者對此常不理解。事實上，竇性P波在V1導聯并不是直立的，而呈雙向，但終末向量(負性成分)較小。再如逆行性P′波在aVR導聯應該是直立的，但也有例外。因為逆行性P′波的P電軸波動在-30°～-90°，所以P電軸有時可投影在aVR導聯軸的正側，故aVR導聯的P′波直立；但有時也可能投影在aVR導聯的負側，故P′波倒置；有時aVR導聯的P′波也可能呈雙向。假若Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯的P′波倒置，P′R間期<0.12 s，即可作出逆行性P′波的診斷，不論aVR導聯的P波直立、雙向或倒置。竇性P波有時也可能被誤認為逆行性P′波。因此，要學會分析、比較，去偽存真[2]。

圖3 P′波位于T波上

2 分析與討論

2.1 確定主導心律

通讀一遍心電圖，即可大體確定主導心律是竇性心律還是異位心律，或兩者并存。若為異位心律，應明確其為被動性還是主動性。首先，大多數心律失常心電圖的主導心律仍為竇性，其次為心房顫動，較少見者為心房撲動。有時，在同一份心電圖上，主導心律可由竇性變為異位，或由一種異位心律變為另一種異位心律。復雜性心律失常往往難以確定主導心律，即使主導心律為異位心律，如有竇性心搏出現，也應從竇性心搏分析開始，這對診斷常有很大幫助。

2.2 P波或其他心房電活動的分析

在讀一遍心電圖的基礎上，依次對P波、P波與QRS波群的關系進行認真分析和測量。對心律失常心電圖的部分，從房波分析開始，確定有無P波。如看不到明顯的P波，應注意P波是否與ST段、T波重疊，還應注意其是否為f波或F波。如心房波確實不清楚，可先分析QRS波起源的波。正常情況下，P波形態比較穩定，長期不變，但在心率增快時，激動來自竇房結頭部，心房除極向量與Ⅱ導聯增高。而當心率減慢時，激動來自竇房結尾部，除極自右向左，與Ⅱ導聯軸的角度加大、投影變小、PⅡ降低。2.2.1 異位P′波 起源于心房、交界區或心室的激動使心房除極產生的P′波稱為異位P′波。異位P′波可分為兩類：① P′波與竇性P波不同，但在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯直立，aVR導聯倒置，起源于竇房結附近的心房(心房上部)，不易與竇性P波相鑒別。② P′波呈逆行性，可起源于心房下部、交界區或心室，鑒別要點為P′波與QRS波群的關系。起源于心房下部的P′波，交界區的P′波可位于QRS波群之前或之后，P′R間期<0.12 s， RP′間期<0.16 s，QRS波群為室上性；起源于心室的P′波位于QRS波群之后，RP′間期>0.16 s，QRS波群呈寬大畸形。

2.2.2 F波或f波 心電圖上無P波時，應注意有無F波或f波。

2.2.3 心房電活動消失 心電圖上看不到任何心房波，可見于完全性竇性停搏、三度竇房阻滯、晚期心房顫動和高血鉀引起的竇室傳導。

2.2.4 P波的頻率和節律 通過測定PP或P′P′間期可計算出房波的頻率。正常竇性P波頻率為60～100 次/min。非陣發性交界性心動過速的P′波頻率與竇性P波相似，為70～130 次/min，但其P′波為逆行性。若P波頻率為160～220 次/min，則可能為陣發性房速、房室結折返性心動過速或房室折返性心動過速。陣發性房速的P′波多為直立型，也可能為逆行性，房室結折返性心動過速和房室折返性心動過速的P′波均為逆行性。交界性逸搏心律可產生逆行性P′波，P′波頻率40～50 次/min。室性逸搏心律有時也可產生逆行性P′波，頻率30～40 次/min。

正常竇性心律的PP間期并不絕對勻齊，PP間期之間的差別在短時間內不超過0.12 s。PP間期明顯不等可見于明顯的竇性心律不齊、二度竇房阻滯、間歇性竇性停搏和未下傳的房性早搏等。房內游走性節律點、竇房結至交界區之間的游走性節律點和多源性房速也可引起PP間期明顯不整，但均伴有P波形態和PR間期的變化。陣發性房速的P′P′間期可不勻齊。房室結折返性心動過速和房室折返性心動過速的P′P′間期常是勻齊的。不論竇性P波還是異位P波，當其PP(或P′P′)間期長短不一時，應注意其是否“漸短突長”或呈“短長周期”，即包含文氏周期。

2.3 心房波與心室波群之間關系的分析

分析心房與心室波群之間的關系，應確定P波與QRS波群有無傳導關系及房室傳導情況。

2.3.1 P波與QRS波群之間有傳導關系 每個心搏的P(P′)波與QRS波群均有固定的間距，即P(P′)R間期或RP′間期固定，反映房室之間有一定的傳導關系。若每個QRS波群之前均有P波，P波與QRS波群數目相等，則可肯定QRS波群系室上性激動下傳所產生的；若P波數目多于QRS波群，則說明存在二度房室阻滯。若每個QRS波群之后均有P′波，RP′間期固定，QRS波群與P′波數目相等，則說明QRS波群與P′波之間有肯定的逆向傳導關系；如P′波數目少于QRS波群，則反映有二度逆向阻滯。

2.3.2 P波與QRS波群無關 應注意判斷是所有的P波與QRS波群均無傳導關系，還是個別的P波與QRS波群無傳導關系。如所有的P波與QRS波群均無恒定的時間關系，即PR間期或RP間期長短不一，則反映房室之間無一定的傳導關系，但應排除文氏型房室阻滯和文氏型室房逆傳阻滯。這兩種情況的PR間期或RP′間期雖長短不一，但其變化是有規律的，一般是逐搏延長，然后發生心室漏搏或心房漏搏。P波與QRS波群無傳導關系稱為房室分離，若P波數目多于QRS波群數目，心室率<45 次/min，說明為完全性房室阻滯；若心室率快于心房率，或心室率>60～70 次/min，則可能為干擾性房室分離。房室分離時，在勻齊的RR間期中有提早出現的QRS波群，其PR間期>0.12 s，提示其為心室奪獲。在PR間期恒定的心搏中，若有個別的QRS波群提早出現(過早搏動)或延遲出現(逸搏)，PR間期<0.12 s或明顯短于其他心搏，說明該心搏的P波與QRS波群無傳導關系，系房室結干擾現象。房室分離若呈短暫性或時隱時現，多為干擾性，而非房室阻滯所致。

2.4 確定提早或延遲出現心搏的性質和起源

2.4.1 提早出現的心搏 提早出現的心搏多為過早搏動，少見的為并行心律、反復心搏和心室奪獲。提早出現的P′波多為房性早搏、交界性早搏。房性早搏的P′波多呈直立型，但與竇性P波不同，可與其前心搏的ST段或T波重疊，應注意識別。房性早搏PR間期多延長，室內傳導正常或呈室內差異性傳導，有時房早的P′波之后不繼以QRS波群，稱為未下傳的房早。交界性早搏的P′波均呈逆行性，位于QRS波群之前或后。偶爾、提早出現的逆行性P′波為心房反復心搏，多系PR間期延長的竇性心搏或房性心搏所產生。房性并行心律、交界性并行心律可表現為提早出現的直立型P′波或逆行性P波，但較少見。

交界性早搏QRS時限、形態多呈正常，可伴有或不伴有逆行性P′波。室性早搏QRS波群多呈寬大畸形(分支型室性早搏QRS時限可≤0.12 s)，有時可見逆行性P′波位于QRS波群之后。提早出現的心搏還可能為反復心搏(圖4)，常表現為兩個QRS波群之間夾以逆行性P′波。在不完全性房室分離時，提早出現的心搏可能為心室奪獲。少見的情況下，提早出現的QRS波群為交界性或室性并行心律。

2.4.2 延遲出現(長間歇之后)的心搏 延遲出現的心搏幾乎均為逸搏或逸搏心律。交界性逸搏QRS波時限、形態通常正常，而室性逸搏QRS波群則呈寬大畸形。逸搏或逸搏心律均系被動性異位心律，應進一步明確其原發性心律失常，如明顯的竇性心動過緩和不齊、竇性停搏、竇房阻滯和房室阻滯。交界性或室性逸搏(逸搏心律)(圖5)的P′波均為逆行型，如在逸搏之前見到竇性P波，說明竇性P波與逸搏無傳導關系。完全性房室阻滯時，分析逸搏心律的頻率和QRS波的時限及形態，對選擇治療措施和判斷預后均有很大價值。

圖5 交界區逸搏心律

臨床工作中容易出現P波改變的心電圖特征，我們需要仔細識別P(P′)波波形，根據其節律和頻率以及圖形特點，聯合QRS-T波群綜合分析，以提高臨床心電圖診斷的正確率，降低誤診和漏診率[3-5]。

[1] 張文博，尹兆燦，劉傳木.心電圖精粹[M].北京:科學技術文獻出版社，1995：54-69.

[2] 林為，華澤惠，汪師貞，等.實用心電圖診斷及圖譜[M].蘭州:甘肅科學技術出版社，1989：63-64，131-132.

[3] 包麗芳，潘軼斌.QRS波群形態多變的房性心動過速1例[J].心電圖雜志：電子版，2015，4(3)：168-169.

[4] 方丕華，張澍.心律失常規范化防治——從指南到實踐[M].北京: 北京大學醫學出版社，2016：341-346.

[5] 盧喜烈.現代動態心電圖診斷學[M]. 北京：人民軍醫出版社，1995：170-172.

ECG analysis of P wave changes easily ignored or misdiagnosed clinically

MaZhi-yan1,FanPing2

1. Department of Electrocardiogram, Midong District People’s Hospital, Urumqi Xinjiang 830000; 2. Department of Cardiac Function, the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi Xinjiang 830054, China)

In ECG analysis, clinicians usually focus on the change of Q wave, QRS complex and ST-T segment, often ignoring P wave changes. In fact, the change of P wave can provide important clues for clinical diagnosis, especially for the diagnosis of arrhythmia. This article collects some P wave changes which are easily missed for ignorance or misdiagnosed for confusion in clinical practice. By analyzing and discussing on those ECG characteristics, it aims to provide reference of ECG diagnosis for clinicians and draw their attention to P wave changes.

changes of P wave; misdiagnosis; electrocardiogram

830000 新疆 烏魯木齊，米東區人民醫院心電圖室(馬志艷)；830054 新疆 烏魯木齊，新疆醫科大學第一附屬醫院心功能科(范平)

馬志艷，主治醫師，主要從事無創心電信息學研究。

范平，E-mail：xjarrhyvip@163.com

R541.7

A

2095-9354(2016)06-0428-06

10.13308/j.issn.2095-9354.2016.06.011