一句話掌握臨床心電圖解讀要點
——“律和率，軸和肌，房室傳導波段期”

謝威洋 楊旭明

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一句話掌握臨床心電圖解讀要點
——“律和率，軸和肌，房室傳導波段期”

謝威洋 楊旭明

心電圖檢查簡便、價廉、無創，具有較高的臨床應用價值。然而，心電圖學習難度較大，尤其在心電圖解讀方法上的欠缺造成了心電圖初學者往往有入門難的困惑。結合筆者在心電圖學習和交流中的心得體會，本文概括總結出“律和率，軸和肌，房室傳導波段期”的閱圖要點。該口訣簡便易記、實用性強，可用于一般臨床心電圖的解讀。

心電圖；心律；心率； 心電軸；心肌缺血；心肌梗死；房室肥大；傳導阻滯

心電圖檢查廣泛應用于臨床，是醫務人員和醫學生必須掌握的一項基本技能[1]，但心電圖初學者往往有入門難的困惑，很多人學習一段時間后仍不能獨立地解讀心電圖。為幫助廣大學友走出困惑、改善學習效果和提升臨床技能，筆者結合對文獻[2]的學習，用一句話概括總結出臨床心電圖解讀要點：“律和率，軸和肌，房室傳導波段期”，下文分別予以介紹。

1 “律”——心律和節律

心房除極產生的P波是分析心律起源的主要依據。人體的正常心律，即竇性心律來自竇房結，心電圖上表現為P波在Ⅱ導聯直立、在aVR導聯倒置[3]。節律是指心跳的規律性，表現在心電圖上則是指QRS波群的規律性，一般通過觀察Ⅱ導聯節律條圖來判斷節律是否勻齊。

臨床上，人們將起源于心房、房室交界區或心室的心律統稱為異位心律，根據其節律變化的特點，可分為不同的心律失常類型。例如：房性心律失常包括房性逸搏、房性逸搏心律、房性早搏、房性心動過速、紊亂性房性心動過速、心房撲動和心房顫動等。

2 “率”——心率

心率通常代指心室率，正常心率范圍是60～100次/min，>100次/min稱為心動過速，<60次/min稱為心動過緩。心率有多種測算方法，如果節律相對規則，可采用300除以相鄰RR間期的中格數來計算。當節律不齊時，可計數10 s(50個中格)內的QRS波群數乘以6即得出每分鐘心率。

臨床上，竇性心動過速常見于運動、精神緊張、發熱、甲狀腺功能亢進、貧血、心肌炎、心力衰竭、藥物影響(如腎上腺素)及新生兒、兒童等。心動過緩可見于竇房結功能障礙、甲狀腺功能低下、老年人、運動員、藥物影響(如美托洛爾)等。

3 “軸”——心電軸

心電軸通常是指額面平均QRS波群電軸，國內多以目測法觀察Ⅰ、Ⅲ導聯QRS波群主波方向來判別有無電軸偏移，判斷要點如下：① Ⅰ、Ⅲ導聯QRS波群主波同時向上，電軸不偏；② Ⅰ導聯向上、Ⅲ導聯向下，電軸左偏(“口對口，向左走”)；③ Ⅰ導聯向下、Ⅲ導聯向上，電軸右偏(“尖對尖，向右偏”)。

臨床上，電軸左偏多見于左心室肥大、下壁心肌梗死、左前分支阻滯、心室預激及肥胖、妊娠等情形。電軸右偏多見于右心室肥大、高側壁心肌梗死、心室預激、左后分支阻滯、肺氣腫、急性肺栓塞等病理情況，也可見于正常兒童、右位心及瘦長體型者。

4 “肌”——心肌缺血和心肌梗死

心電圖診斷心肌缺血、心肌梗死多以病理性Q波、ST-T改變為依據。一般情況下，心肌缺血主要表現為ST段下斜型或水平型壓低≥0.05 mV；心肌梗死的典型心電圖改變包括病理性Q波、弓背型ST段抬高、高尖T波及冠狀T波。推薦的閱圖順序如下：高側壁導聯(Ⅰ、aVL)→下壁導聯(Ⅱ、Ⅲ、aVF)→前間壁導聯(V1、V2)→前壁導聯(V3、V4)→側壁導聯(V5、V6)→右室導聯(V3R～V5R)/后壁導聯(V7～V9)。

無論是心肌缺血還是心肌梗死，心電圖檢查都強調了多次描記、動態觀察及結合臨床資料的重要性。根據不同的心電圖表現，心肌梗死可分為四期。① 超急性期：無病理性Q波，有ST段抬高和/或T波高尖。② 急性期：有病理性Q波、ST段抬高，T波由直立逐漸轉為倒置。③ 亞急性期/近期：有病理性Q波，ST段降至等電位線，T波倒置由淺入深、再由深變淺。④ 陳舊期：有病理性Q波、ST段呈等電位線、T波或直立或低平或淺倒。

5 “房室”——房室肥大

房室肥大是心電圖分析中的一項重要內容，現就房室肥大的不同情況加以說明。① 左心房肥大：Ⅱ導聯P波時限≥0.12 s或呈雙峰切跡，或V1導聯有寬大負向的P波。② 右心房肥大：Ⅱ導聯P波振幅≥0.25 mV或>1/2×R波振幅，或V1導聯正向P波振幅≥0.15 mV。③ 右心室肥大：V1導聯R波振幅≥1.0 mV或R/S>1或RV1+SV5≥1.2 mV、電軸右偏。④ 左心室肥大：V5/V6導聯R波振幅≥2.5 mV或RV5+SV1≥4.0 mV(男性)/3.5 mV(女性)、ST-T改變+電軸左偏。

臨床上，心房肥大以心房腔增大為主，心室肥大以心室肌肥厚為主。心室肌肥厚多導致心肌復極異常，引起繼發性ST-T改變，一般不再診斷為心肌缺血。雖然心電圖診斷房室肥大的特異性很高(敏感性較差)，但還需結合病史及心臟超聲等檢查結果才能確診。目前國際指南對心房肥大等相關術語進行了調整：心房肥大改稱為“心房異常”[4]，房室傳導阻滯改稱為“房室阻滯”， 振幅、電壓單位為mm，間期、時限單位為ms等。考慮國內的臨床實際，本文仍以傳統命名為準。

6 “傳導”——傳導阻滯

傳導阻滯可發生在心臟的任何部位，臨床上最常見于房室結和左右束支。傳導阻滯的判斷要點如下：① 從Ⅱ導聯節律條圖上觀察有無房室阻滯；② 在胸導聯上觀察V1、V5導聯形態，明確有無左、右束支阻滯；③ 觀察肢體導聯形態，確定有無左前、左后分支阻滯。

一般地，將PR間期>0.20 s(P波后無QRS波群脫落)稱為一度房室阻滯；P波后部分QRS波群脫落則稱為二度房室阻滯；P波后QRS波群完全脫落則稱為三度房室阻滯(P波與QRS波群完全無關，QRS波群由交界區或心室異位起搏點產生[5])。臨床上，右束支阻滯遠較左束支阻滯多見。右束支阻滯時，V1導聯QRS波群多呈rSR′型或M型；左束支阻滯時，V1導聯呈rS或QS型，V5導聯多呈頂端粗鈍的單R型。臨床上診斷分支阻滯時，需先排除心室肥大、心肌梗死、心室預激等情況。

7 “波、段、期”

“波”是指P波、QRS波、T波和U波；“段”是指PR段和ST段；“期”是指PP間期、PR間期、RR間期和QT間期。閱圖時一般著重看以下幾項。① 3個波：肢體導聯QRS波群有無低電壓，胸導聯R波遞增的情況，V3、V4導聯有無U波增高。② 2個段：aVR導聯中PR段、ST段有無抬高或壓低。③ 1個期：QT間期有無延長。

臨床上，肢體導聯QRS波群低電壓多見于心包積液、嚴重的心肌彌漫性病變、大范圍心肌梗死、胸壁水腫等。R波遞增不良多見于前間壁/前壁心肌梗死、左心室肥大、左束支阻滯、導聯位置過高等。V1導聯高R波可見于右心室肥大、后壁心肌梗死、心室預激、右束支阻滯、逆鐘向轉位、右位心、導聯位置錯誤等。U波增高多提示低鉀血癥。aVR導聯PR段、ST段改變可提示急性心包炎、左主干病變或嚴重的3支血管病變。從QRS波群起點至T波結束所測得的這段時間可稱為QT間期，目測時以QT間期≥1/2×RR間期為QT間期延長。

8 臨床示例

以上分別介紹了心電圖各判讀要點的具體內容和臨床說明，其目的不是講解具體的心電圖知識，而是幫助初學者將所學知識有序地運用于臨床實踐。下面通過一個具體病例來說明心電圖解讀要點——“律和率，軸和肌，房室傳導波段期”的臨床運用。

患者男，64歲，主因“胸悶、胸痛2 d，再發加重15 h”入院，既往有高血壓病史一年。入院后多次復查心電圖(圖1)，V2～V4導聯形態呈動態演變，符合急性前壁心肌梗死的診斷。心臟超聲：左心、右房增大，室間隔增厚，左室壁節段性運動異常，二尖瓣、三尖瓣中量反流，主動脈瓣少量反流，左心功能降低，中度肺動脈高壓，心律失常。擇期行冠脈造影示3支血管嚴重病變，并于前降支置入支架兩枚。

圖1 閱圖順序(“律和率，軸和肌，房室傳導波段期”)

根據這句話——“律和率，軸和肌，房室傳導波段期”對圖1作如下解讀：

(1) 律：P波在Ⅱ導聯直立、aVR導聯倒置，為竇性心律；節律不齊，有寬大畸形、形態及聯律間期不一致的提前出現的QRS波群，提示多源性室早的可能性較大。

(2) 率：心率略低于100次/min，約95次/min(300÷3.15≈95)。

(3) 軸：Ⅰ導聯主波向上、Ⅲ導聯主波向下，心電軸左偏(考慮左心室肥大所致)。

(4) 肌：下壁導聯無病理性Q波，ST-T大致正常。V2～V4導聯有病理性Q波，ST段抬高，T波正負雙向，考慮急性前壁心肌梗死。V5導聯T波淺倒，V6導聯ST段壓低、T波低平，Ⅰ導聯T波淺倒，aVL導聯T波倒置。

(5) 房室：Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯P波略寬，V1導聯P波以負向為主，考慮左房肥大；Ⅱ導聯P波振幅接近R波振幅的一半，Ⅲ、aVF導聯P波振幅>1/2×R波振幅，考慮右房肥大。V5導聯電壓>25 mm、T波淺倒，V6導聯ST段壓低、T波低平，電軸左偏，考慮左心室肥大。

(6) 傳導：Ⅱ導聯節律條圖中PR間期約0.21 s，無QRS波脫落，提示一度房室阻滯。胸導聯V1、V5形態不支持左、右束支阻滯；肢體導聯圖形不支持分支阻滯。

(7) 波段期：肢體導聯中無低電壓。胸導聯V1、V2遞增較差(考慮與左心室肥大及前壁心肌梗死有關)。V3、V4導聯未見U波。aVR導聯PR段、ST段大致正常。QT間期無明顯延長。

基于上述心電圖異常表現并按照傳導系統的順序，對該患者做出如下臨床診斷：① 竇性心律(95次/min)；② 左、右心房肥大；③ 一度房室阻滯；④ 急性前壁心肌梗死；⑤ 多源性室性早搏；⑥ 左心室肥大。

[1] Yanowitz FG. 臨床實用心電圖實例分析與解讀[M]. 王紹軍, 劉巍, 譯. 長沙：中南大學出版社, 2014：1.

[2] 王建華, 楊守仁, 趙曉梅, 等. 心電圖圖解速成講授[M]. 天津：天津科技翻譯出版公司, 1992：266.

[3] Goldberger AL, Goldberger ZD, Shvilkin A. 臨床心電圖快速入門[M]. 陳清啟, 陳紀君, 譯. 濟南：山東科學技術出版社, 2014：135.

[4] 中國心電學會, 中國心律學會. 心電圖標準化和解析的建議與臨床應用國際指南2009[M]. 北京：中國環境科學出版社, 2009：28-29.

[5] 萬學紅, 盧雪峰. 診斷學[M]. 8版. 北京：人民衛生出版社, 2013：516.

(本文編輯：顧艷)

讀者·作者·編者

《心電散點圖原理及應用》書訊

由景永明、李世鋒主編，李中健、向晉濤主審的《心電散點圖原理及應用》一書，目前已由天津科學技術出版社出版。

本書系統介紹了時間散點圖、Lorenz散點圖、差值散點圖的概念、原理及臨床應用；總結了三種散點圖之間的內在聯系并做了優劣勢比較；簡單介紹了三維心電散點圖的概念、原理及臨床應用。書中還詳細介紹了常見心律失常的各種散點圖模型；并結合實際記錄的心電散點圖，總結了房性早搏、室性早搏、心房撲動、心房顫動、傳導阻滯等常見心律失常的散點圖特征，分析了這些心電散點圖表現的電生理意義；結合實際病例，介紹了心電散點圖在快速分析動態心電圖中的重要作用。

該書內容新穎、圖譜豐富、圖文并茂、印刷精美，適用于心內科及心電學相關科室從事心電圖與動態心電圖工作的廣大同行參考。

本書定價：70元/本，購書熱線：13753924243，聯系人：景永明

A word to master the key points of clinical ECG interpretation: rhythm and rate, axis and myocardium, A-V conduction, wave, segment and interval

XieWei-yang,YangXu-ming

Clinical Medicine College, Henan University of Science and Technology; Department of Cardiology, the First Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology, Luoyang Henan 471003, China)

Electrocardiogram(ECG) examination is simple, convenient, inexpensive and noninvasive, and has great clinical application value. However, ECG learning is difficult, especially the lack of interpretation method usually retards progress of beginners. Combined with authors’ experience from ECG learning and exchange, this paper summarizes a word of ECG interpretation, that is, “rhythm and rate, axis and myocardium, A-V conduction, wave, segment and interval”. The formula is simple, convenient, memorable and practical, which can be used for general clinical ECG interpretation.

electrocardiogram; heart rhythm; heart rate; electrical axis of heart; myocardial ischemia; myocardial infarction; atrioventricular hypertrophy; block

河南省衛生廳普通項目(2011020104)

471003 河南 洛陽，河南科技大學臨床醫學院，河南科技大學第一附屬醫院心內科

謝威洋，在讀研究生，主要從事心血管疾病基礎研究。

楊旭明，E-mail：yxmly225@medmail.com.cn

R541.4

A

2095-9354(2016)06-0433-04

10.13308/j.issn.2095-9354.2016.06.012

2016-08-15)