夾管訓練對預防術后留置尿管患者拔管后尿潴留效果的系統評價

李玉潔 陳佩儀 梁秋金 王書欣

(1.廣州中醫藥大學護理學院，廣東 廣州 510004；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東 廣州 510405)

夾管訓練對預防術后留置尿管患者拔管后尿潴留效果的系統評價

李玉潔1陳佩儀1梁秋金2王書欣2

(1.廣州中醫藥大學護理學院，廣東 廣州 510004；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東 廣州 510405)

目的 系統評價夾管訓練對促進術后留置尿管患者拔管后排尿功能恢復的有效性。方法計算機檢索JBI Library、Cochrane Library、Pubmed、OVID、Web of Science及中國期刊網(CNKI)、萬方學術期刊數據庫、維普中文期刊數據庫(VIP)、中國生物醫學文獻服務系統(CBM)，納入比較夾管訓練和其他尿管護理方式對術后留置尿管的患者拔管后排尿功能恢復的隨機對照試驗，由兩名研究者進行文獻質量評價和資料提取，對符合質量標準的研究進行Meta分析。結果夾管訓練膀胱功能在縮短首次排尿時間[WMD=0.01，95%CI(-0.77，0.79)，P=0.97]和減輕排尿不適癥狀[RR=0.48，95%CI(0.21，1.08)，P=0.08]上差異無統計學意義，但在降低尿管重置率[RR:0.63，95%CI(0.42,0,95)，P=0.03]上有優勢。結論夾管訓練能有效促進患者排尿功能恢復，降低患者拔管后尿管重置率，值得推廣。

留置尿管； 夾管訓練； 系統評價； 尿潴留； 護理

留置導尿管為圍手術期患者的麻醉、手術、病情觀察提供了極大的便利，但術后留置導尿管會增加患者發生感染的概率，其危險性隨著留置時間的延長而增加[1]，因此，術后盡早拔除尿管，恢復患者的自主排尿功能，以預防尿管相關性感染[2-3]。夾管訓練使膀胱有規律的排空和充盈，鍛煉膀胱功能，被認為是預防拔管后尿潴留發生的有效措施[4]。但近年來的相關研究表明，由于術后麻醉及補液等因素，夾管訓練可能會增加膀胱過度充盈的風險，從而增加了尿潴留的發生率[5]。各研究結果變異較大，夾管訓練的臨床效果尚存在爭議，本系統評價基于循證尋找最佳證據，評價夾管訓練對對促進術后留置尿管拔管后排尿功能恢復的臨床效果，為臨床圍手術期護理供證據支持和理論指導。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索2000年1月-2014年11月中英文公開發表的各類型研究。以英文關鍵詞“postoperative”、“bladder training”、“urethral catheter”、“urinary catheter”、“urinary catherterization”、“urinary retention”檢索JBI Library、Cochrane Library、Pubmed、OVID、Web of Science數據庫，以中文關鍵詞“術后”、“*術”、“夾管”、“膀胱功能訓練”、“尿管插入”、“尿管”、“尿潴留”檢索中國期刊網(CNKI)、萬方學術期刊數據庫、維普中文期刊數據庫(VIP)、中國生物醫學文獻服務系統。檢索時間為2000年1月-2014年11月。

1.2 文獻的納入和排除標準 納入標準：(1)評價夾管訓練預防術后留置尿管拔管后尿潴留效果的隨機或半隨機對照研究。(2)觀察組病例采取定時夾閉尿管或夾閉尿管按需放尿的護理措施，對照組采用開放式引流的護理方法。(3)結局指標為拔除尿管后首次排尿時間、重置尿管比率、排尿困難癥狀(尿頻、尿急、尿痛)發生率等，至少有其中一項。 排除標準：(1)泌尿系統手術術后留置尿管的研究。(2)結局指標模糊，無法進行數據合并。(3)人口統計學資料缺失。(4)無法聯系到作者并取得相應的數據或全文。

1.3 數據提取及文獻質量評價

1.3.1 由兩名評價員獨立提取數據并核對，提取數據包括：(1)基本信息：標題、作者、發表年份等。(2)研究特征：研究例數，手術類型、干預方法、結局指標等。(3)方法學部分：研究設計、隨機方案的產生、隨機分配的隱藏、盲法、其他偏倚。

1.3.2 篩選出來的文獻分別由2名研究者按照澳大利亞JBI循證實踐中心的標準[6]對所有文獻各自進行評價，具體包括內容包括：是否采用隨機分組方法、是否采用分配隱藏、對失訪對象的描述、觀察組與對照組在基線時是否具有可比性、除要驗證的措施外各組其他措施是否相同、結局指標的測評方式是否相同、結果測評方法是否可信、資料分析方法是否恰當。

1.4 統計學方法 采用RevMan4.2軟件對資料進行Meta分析。計算觀察組和對照組的相對危險度(Relative Risk，RR)及95%可信區間(Confidient Interval,CI)。通過卡方檢驗對研究進行異質性檢驗，使用χ2檢驗衡量各研究之間的異質性，若I2≤50%時則不存在異質性，采用固定效應模型進行分析；反之，I2>50%則存在異質性，則分析實驗的敏感性和異質性的來源，使用隨機效應模型分析。

2 結果

2.1 納入文獻的檢索及質量分析 初篩后有128篇文獻，排除各種重復文獻及觀察性研究后剩下33篇，通讀全文及進行質量評價后篩選出18篇；其中因無法獲取全文或者無法從作者處取得需要的數據刪除7篇文獻，最終納入11篇RCT研究，共2 102例患者。其中中文文獻10篇[7-16]，英文文獻1篇[17]。文獻納入過程納入研究的基本特征，見圖1和表1。

圖1 文獻納入過程

表1 納入研究的基本特征

注：觀察指標中：a為首次排尿時間、b為尿管重置率、c為排尿困難癥狀發生率、d為首次排尿尿量、e為殘余尿量、f為留置尿管時間、g為住院時間、h為誘導排尿比率、i為自行排尿患者比率，其中a b c為主要結局指標，其余的為次要結局指標。

2.2 夾管練習對拔管后尿管重置率的影響 納入的8篇RCT文獻，同質性檢驗P=0.05，I2=49.5%，表明納入的8個研究的同質性較好，采用固定效應模型進行Meta分析。把各個研究結果合并以后，與自然引流相比，夾閉尿管組拔除尿管后重置尿管風險顯著減低了37%，合并效應有統計學意義[RR：63%，95%CI(0.42～0.95)],顯示夾管鍛煉膀胱功能相對于自然開放引流在降低術后留置尿管拔管后尿管重置率方面有優勢。見圖2。

圖2 夾管練習對拔管后重置尿管率影響的森林圖

2.3 夾管練習對拔管后首次排尿時間的影響 納入6篇RCT文獻，同質性檢驗P<0.000 01，I2=98.8%，納入6篇文獻異質性較高，經敏感性分析和亞組分析仍無法用臨床異質性和方法學異質性來解釋其異質性來源，因此采用隨機效應模型進行分析[18]。合并效應無統計學意義[WMD=0.01，95%CI(-0.77，0.79)，P=0.97]，顯示夾管鍛煉膀胱功能相對于開放自然引流在縮短拔管后首次排尿時間方面無優勢。見圖3。

2.4 夾管練習對拔管后排尿困難癥狀的影響 納入7篇RCT文獻的同質性檢驗P<0.000 01，I2=88.0%，納入7篇文獻異質性較高，經敏感性分析和亞組分析仍無法用臨床異質性和方法學異質性來解釋其異質性來源，因此采用隨機效應模型進行分析[18]。合并效應無統計學意義[RR=0.48，95%CI(0.21，1.08)，P=0.08]，顯示夾管訓練相對于開放自然引流在減輕術后留置尿管拔管后排尿困難癥狀無優勢。見圖4。

圖3 夾管練習對拔管后首次排尿時間的影響的森林圖

圖4 夾管練習對拔管后排尿困難癥狀影響的森林圖

3 討論

3.1 文獻異質性分析 從漏斗圖可以得知，本次研究(拔管后重置尿管比率)的發表偏倚較?。?1篇納入文獻在拔管后首次排尿時間和排尿困難癥狀發生率具有較高的異質性，仔細分析其原因有以下幾個方面：(1)納入研究的手術類型的差異，其中有3篇文獻[12-13,15]為婦科手術，此類患者由于手術部位接近膀胱，術后膀胱附近組織水腫以及切口疼痛，拔管后更容易發生尿潴留，如張易[12]和周美云[13]對婦科手術患者進行干預，干預后觀察組和對照組拔管后重置尿管比率比其他實驗要高，且觀察組和對照組之間差別無統計學意義。(2)實驗干預時間的差異，如張易[12]對子宮頸癌根治術后患者進行夾管訓練時間長達14 d,而普通外科和骨科術后患者留置尿管時間平均為3～5 d。(3)干預方法的差異，納入文獻夾管訓練方法分為夾閉尿管按需開放排尿[7,10-11]和夾閉尿管定時開放排尿[8-9,12-17]，干預方法不同可能會產生實施偏倚。

3.2 夾管訓練對首次排尿時間及排尿困難癥狀發生率的影響 雖然很多研究者都將拔管后首次排尿時間作為評價留置尿管拔管后排尿功能恢復的主要評價指標之一，但在評價首次排尿時間的方法上卻不盡相同，一部分研究甚至沒有詳盡描述首次排尿時間的評價方法，如納入的6篇文獻中只有3篇文獻對首次排尿時間的評價方法作出正確而詳盡的評估方法的描述[14-15、17]。此外，膀胱內尿量同樣也會影響患者拔管后首次排尿時間，研究表明，當膀胱內尿量達400～500 mL時人體才會產生排尿沖動[19]。在納入的11篇文獻中，僅有4篇文獻對首次排尿量和殘余尿量作出比較[11-14]，，這可能一定程度影響了首次排尿時間的測量準確性，產生測量偏倚。排尿困難癥狀包括拔管后排尿時的輕度不適，以及嚴重的尿頻、尿急、尿痛等癥狀，自行排尿困難但經誘導排尿后能順利排尿，排尿困難癥狀除了預示著患者經夾管鍛煉膀胱功能后期膀胱自行節律的恢復外，還與留置尿管所導致的尿管相關性尿路感染癥狀有關。納入文獻中未給出尿路感染發生率的數據及以此分析對照分析組中基線資料的一致性，如拔管后清潔中段尿含菌數，血白細胞計數等?？紤]到這兩項指標的影響因素和混雜因素較多，觀察到差異有統計學意義的可能性較小，建議以后的研究加入相關指標進行觀察，及統一測量方法減少偏移，以獲得更高質量的實驗數據。

3.3 夾管訓練重置尿管比率的影響 通過對8個RCT的Meta分析，本研究有足夠的證據相信，夾管訓練可以有效減少術后留置尿管重置尿管的發生發生率。與開放引流組相比，夾閉尿管組拔除尿管后重置尿管的風險顯著減低了37%[RR：63%，95%CI(0.42～0.95)]，合并效應有統計學意義(P=0.03),夾管鍛煉膀胱功能能有效改善術后留置尿管患者的排尿功能，減少拔管后尿潴留的發生率。

3.4 研究存在的局限性和展望 首先，由于搜索到的高質量文獻有限，因此難以進行亞組(不同手術類型)分析；因此，不能得出夾管訓練對泌尿系統相關手術以外的各種類型的手術術后留置尿管的患者均有效的結論。另外，由于觀察組干預措施的特性，不可能在試驗中對受試對象實施盲法，Egger等認為，隨機對照試驗中若不采取盲法，分別會對觀察組和對照組的結果高估30%和15%[20]，即本次評估可能夸大夾管訓練對術后留置尿管患者拔管后排尿功能的改善作用。其次，由于本次研究中干預措施需要研究者與患者的密切配合，11個納入文獻中都未對患者的依從性進行相關報道，患者依從性高低可能會影響實驗結果，值得討論。最后，盡管夾管訓練被證實能降低術后留置尿管患者拔管后尿潴留的發生率，但它的實施存在一定的風險，如夾管后患者無自覺尿意，膀胱充盈后不自知。術后，病人在麻醉結束后意識尚未完全恢復時采取按需夾管方法，術后患者日間集中補液等治療采取定時夾管，體液代謝率增加，均可能導致膀胱過度充盈。膀胱過度充盈而影響其收縮功能，反而不利于膀胱功能的恢復[21]。

本研究表明，夾閉訓練能夠降低術后留置尿管患者拔管后重置尿管的比率，避免了反復插管增加患者的痛苦，同時降低了患者獲得尿管相關性感染的機會，減輕了臨床護理工作負擔和難度。建議未來的研究采用更嚴謹的研究設計法，以及納入多中心、大樣本的隨機隨機對照實驗加以驗證，為圍手術期護理提供更確切有效地證據。

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System evaluation for the effect of prevention of urinary retention after removing the postoperative indwelling urethral catheter by pipe clamp training

Li Yujie1Chen Peiyi1Liang Qiujin2Wang Shuxin2

(1.CollegeofNursing,GuangzhouUniversityofTraditionalChineseMedicine,Guangzhou,Guangdong510004;2.TheFirstAffiliatedHospital,GuangzhouUniversityofTraditionalChineseMedicine,Guangzhou,Guangdong510405)

Objective To evaluate the effectiveness of catheter clamping on urination after the removal of the postoperative indwelling urethral catheter.Methods A systematic search of literatures in Cochrane Library，JBI Library，Pubmed，OVID，Web of Science，CNKI，VIP，CBA from January 2000 to November 2014 was conducted. The qualities of the studies was critically appraised, and data were extracted by two reviewers independently. Meta-analysis was conducted for the included studies.Results Catheter clamping exerted a significant effect on the incidence of re-catheterization [RR:0.63，95%CI(0.42,0,95),P=0.03]when compared with free drainage, though no significant difference on the mean time of first urination[WMD=0.01，95%CI(-0.77，0.79)，P=0.97]and the discomfort of urination[RR=0.48，95%CI(0.21，1.08)，P=0.08].Conclusion The meta-analysis of the 11 RCTs provides statistical significant evidence to support the use of catheter clamping in the removal of postoperative indwelling urethral catheter.

Urethral catheter; Pipe clamp training; Systematic review; Urinary retention; Nursing

李玉潔(1991-)，女，廣東江門，碩士在讀，研究方向：骨科中西醫結合護理

陳佩儀，E-mail：hlcpy@gzucm.edu.cn

R476，R694+.55

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.09.003

2015-12-21)