糖尿病高危足患者篩查方法的研究進展

李會娟

(北京大學第一醫院糖尿病足防治中心，北京 100034)

糖尿病高危足患者篩查方法的研究進展

李會娟

(北京大學第一醫院糖尿病足防治中心，北京 100034)

糖尿病； 高危足； 篩查； 護理

Diabetes mellitus; High risk foot; Screening; Nursing

糖尿病足是糖尿病患者嚴重并發癥之一，具有高發生率、高致殘率和高醫療消耗等特點。據估計，糖尿病足每年發生率為2%，終身發生率高達15%～25%[1]。糖尿病足一旦發生，治療相當困難，具有很強的致殘性，即使經過治療痊愈，1年內復發率高達30%～40%[2]。2011國際糖尿病足工作組糖尿病足處置和預防指南中提出加強糖尿病足潰瘍高危患者的教育和管理、開展糖尿病足潰瘍防治的多學科合作和貫徹預防為主的理念，可以使糖尿病截肢率下降49%～85%[3]。預防糖尿病足發生的關鍵是早期識別有糖尿病足高度危險的病人，以便加強對其足部護理。鑒此，筆者就糖尿病高危足患者的篩查方法綜述如下。

1 糖尿病高危足的定義

不是所有的糖尿病患者都具有足潰瘍發生風險。足潰瘍主要危險因素包括：周圍神經病變、足部畸形、周圍血管疾病、足潰瘍史及下肢或足(部分)截肢史。一般情況下，沒有上述任何一個危險因素的患者不易發生足潰瘍[1]。國際糖尿病足工作組(International Working Group on the Diabetic Foot，IWGDF)在其2015年發布的指南上將糖尿病高危足患者定義為：“沒有活動性潰瘍，但存在周圍神經病變，伴或不伴足畸形或外周動脈疾病，或足潰瘍病史，或下肢或足(部分)截肢史的糖尿病患者”[1]。

2 糖尿病高危足的篩查內容

根據IWGDF2015年的建議，為明確是否存足潰瘍高危因素，糖尿病患者至少每年進行一次全面的檢查，以便及早發現周圍神經病變和周圍血管病變的癥狀和體征[1]。

2.1 病史評估 評估患者是否有過足潰瘍史和/或截肢史，是否曾經接受過足部護理知識教育。此外，還需了解患者的社交情況，就診是否便利以及是否習慣赤足行走等，作為為患者提供進一步支持的證據。

2.2 周圍神經病變篩查 目的為明確糖尿病患者是否仍存在足部保護性感覺，但需排除由其他病因引起的保護性感覺缺失。周圍神經病變是引起糖尿病足潰瘍的最常見原因，因此早期發現神經病變對預防糖尿病足潰瘍的發生具有重要作用。

2.2.1 物理檢查 常用方法包括壓力覺、震動覺、溫度覺、針刺覺及踝反射。壓力覺檢查常用10 g單尼龍絲(Semmes Weistein 5.07)檢測。該方法作為國際通用的評價手段，是初步篩查糖尿病周圍神經病變的有效方法。但目前關于檢測點尚不統一，中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會規定檢測3個點，即雙足踇趾及第Ⅰ、Ⅴ跖骨頭的掌面，每個點3次檢查中，有2次或2次以上錯誤即判定為該點壓力覺異常。3個點中有1個點壓力覺異常即判定為該足壓力覺異常[4]。Alavi等認為,檢測足底及足背10個點，有4個或4個以上的點壓力覺異常,即判定為該足壓力覺異常。震動覺檢查：常用128 Hz的音叉檢測。方法是將音叉放在雙側大踇趾表面的骨隆突處，記錄受試者未能感覺到振動的次數，如果3次中有兩次或兩次以上回答錯誤為陽性，反之為陰性。雖然這是一種快捷、簡便的震動感覺檢查方法，但卻無法提供震動閾值檢查所需的振幅數值。因此，傳統音叉震動感覺檢查只是一種粗略的檢查方法。足部皮膚溫度覺測定，一般采用Tip-Therm感覺檢查器，一端為金屬涼感覺，一斷為聚酯溫感覺，用來評估糖尿病淺感覺障礙。此法簡單易行，在臨床上應用廣泛。

根據2013中國2型糖尿病防治指南規定，糖尿病周圍神經病變的診斷標準為：有臨床癥狀(疼痛、麻木、感覺異常等)者，以下五項檢查(踝反射、針刺痛覺、振動覺、壓力覺、溫度覺)中任1項異常；無臨床癥狀者，5項檢查中任2項異常，臨床即診斷為糖尿病周圍神經病變[6]。

2.2.2 震動感覺閾值檢查(VPT) 指振動覺刺激能被患者明確感知時對應的振動刺激的最小伏特值，是一種有效的糖尿病周圍神經病變篩查方法，定量檢查的診斷價值較高，聯合應用10 g單尼龍絲檢查診斷價值更高。目前很多學者將VPT>25V作為評判足潰瘍風險的重要指標[7-8]。該檢查簡便、無創、重復性好，患者順應性好。

2.2.3 神經電生理學檢查(NET) 為目前診斷糖尿病周圍神經病變的金標準，通過檢測周圍神經傳遞電信號的能力來評估周圍神經病變的發生與發展，具有高度的可重復性，能較好地預測終點事件并且與潛在的結構異常之間存在良好的相關關系，特別是在評價運動神經傳導速度時。缺點是檢查費時，費用較高，需要專業醫師進行操作，在檢查過程中會給患者帶來一定程度的不適。

2.2.4 周圍神經病變評分系統 糖尿病周圍神經病變臨床評分系統在糖尿病周圍神經病變評估中應用廣泛，目前有多個評分量表，比較常用的如總神經病變評分(Total neuropathy score，TNS)[9]、密歇根神經病變評分系統(Michigan Neuropathy Screening Instrument, MNSI)[10]、多倫多臨床評分系統(Toronto Clinical Scoring system,TCSS)[10]等。

2.3 糖尿病周圍血管病變篩查 了解下肢及足部血供情況。可以通過詢問患者是否有間歇性跛行或靜息痛等主觀感受，初步評估下肢血管情況，確診還需要做進一步檢查。

2.3.1 體格檢查 通過觸診捫及足背動脈及脛后動脈搏動，減弱或消失為陽性。但由于先天解剖變異，大約10%的正常人不能觸及足背動脈搏動，所以脛后動脈搏動消失更有意義[11]。可以通過紅外線皮膚溫度測量法或數字皮溫測量儀直接測量皮膚溫度，以了解是否存在下肢血管病變。有研究[12]發現,皮膚溫度檢查能反應糖尿病患者下肢血管彩超的變化，是預測血管狹窄程度一個經濟、簡便、無創的方法。

2.3.2 踝肱指數(ABI) 即踝動脈收縮壓與肱動脈收縮壓的比值。目前踝肱指數作為一種無創、價廉且簡便易行的診斷外周動脈疾病的方法被廣泛應用于臨床。研究[13]發現其診斷糖尿病合并外周動脈疾病中綜合靈敏度和綜合特異度分別為0.85和0.94，具有良好的診斷價值。2011年美國心臟病學會(ACCH/AHA)指南指出：ABI在1.0～1.4為正常，ABI在0.90～0.99為臨界異常狀態，ABI<0.9可診斷PAD，ABI>1.40提示動脈收縮不良[14]。

2.3.3 經皮氧分壓(Transcutaneous Oxygen pressure,TCPO2) 測定 不僅可以反映大循環的狀況，且可以直接反映微血管功能狀態，可用于因下肢動脈硬化閉塞、動靜脈分流、毛細血管病變所致缺血缺氧的判斷，是一種經濟、可靠、重復性好、操作簡單、無創性的血管病變檢查手段，在糖尿病患者下肢血管病變中有較高的診斷價值[15]。

2.3.4 影像學檢查 包括下肢血管彩超、動脈造影(DSA)、計算機斷層掃描血管成像(CTA)等。下肢血管彩超具有無創、簡單、可重復、患者易接受等優點，目前公認對糖尿病下肢血管病變的檢查具有重要意義，可作為首選，缺點是不能提供血管的整體結構及血供情況[16]。DSA為下肢血管病變的金標準，但因其有創性、致敏性、費用高等原因，不作為下肢血管病變的常規檢查。計算機斷層掃描血管成像(CTA)是下肢動脈病變較敏感的檢查，缺點是可能有腎毒性，且會對人體產生一定輻射[16]。

2.4 足底壓力測定 糖尿病患者因周圍神經病變與外周血管疾病合并過高的機械壓力導致足部軟組織及骨關節系統的破壞與畸形，使得足部各點受力重新分布。足底壓力測定有助于糖尿病足的診斷[17]。有研究發現，糖尿病患者足底壓力異常者，經穿減壓鞋墊3個月、6個月后足底壓強顯著低于穿鞋墊前，提示糖尿病患者足底壓力異常增高可通過穿著減壓鞋墊起到緩沖作用[18]。

3 糖尿病高危足的篩查工具

將多個已知的糖尿病足風險因素整合到一個量表用來預測糖尿病足的發生，便構成了糖尿病高危足的篩查工具；目前，一些糖尿病足高危因素評估量表已經廣泛應用于糖尿病高危足的篩查。

3.1 糖尿病足60 s篩查工具[19]該工具由加拿大多倫多大學的Sibbald教授和他的團隊于2012年制訂，用于糖尿病高危足患者的篩查。該問卷分兩部分，第一部分為量表內容，第二部分為填寫說明。量表共包含詢問病史(包括有無足潰瘍和截肢史)、物理檢查(包括有無足畸形、嵌甲及足背和/或脛后動脈的缺失)、足部損傷(包括有無活動性潰瘍、水皰、胼胝和皸裂)和神經病變(雙足單尼龍絲檢查，每個足部10個點，≥4個點感覺缺失即為陽性)4個維度，共10個題目， 每個題目需要填寫“Yes”或“No”，雙腳篩查完畢只需60 s，并附有操作視頻。如果雙腳10個題目結果均為“No”，則為陰性，不需要進一步治療，1年后復查；如果任何一只腳的任何一個題目結果為“Yes”，則為“陽性”，需要立即轉介給足病治療師或專業的足病預防、治療團隊進行處理。經檢驗該問卷具有較好的信效度[20]。

3.2 Gavin’s糖尿病足危險因素加權值評分[21]于1993年由Gavin等研制，包括血管病變、足部畸形、保護性感覺缺失、心臟疾病或吸煙史、糖尿病病史>10年、合并腎病或視網膜病變及有足潰瘍或截肢史7個題目，每個題目分別賦予相應的分值。累計得分為1～3分為低危足，4～8分為中危足，9～13分為高危足。該工具在國內應用較廣泛[22-23]，但沒有經過信效度檢驗，且過于粗略和抽象，缺乏具體判斷標準。

3.3 糖尿病足高危因素評分量表[24]由華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院的胡鵬等于2013年研制。量表共6個維度，包括下肢和足部癥狀、糖尿病足檢查結果、糖尿病病程及并發癥、生活習慣、年齡和糖化血紅蛋白(HbAlc)，23個條目，總分24～64分。綜合反映病人的糖尿病病情和足部評價情況，得分越高則病人糖尿病足發生的危險性越大，并進行糖尿病足高危人群的分度：24 分為非糖尿病足高危人群；25～38分為輕度糖尿病足高危人群；39～51分為中度糖尿病足高危人群；52～64分為重度糖尿病足高危人群。這份評估量表內容全面，經檢驗具有良好的信效度，符合我國現有國情。缺點是條目較多，比較耗時，且需要經過專業培訓。

3.4 西雅圖風險分級系統(The Seattle risk score)[25]包括糖化血紅蛋白(HA1c)、視力低下、足潰瘍史、截肢史、10 g單尼龍絲檢查異常、足癬和甲癬7個預測因子，分值≥2.62的患者處于風險最高的25%區間范圍內。該工具是根據對1 259例糖尿病患者隨訪數據得出的回歸方程，能較好地預測糖尿病足的發生，缺點是需要測量視力和糖化血紅蛋白，不能第一時間得出篩查結果。

3.5 IWGDF風險分級系統[1]將糖尿病足發生風險分為0～3級4個級別，0級為無周圍神經病變，1級為存在周圍神經病變，2級為存在周圍神經病變合并周圍動脈病變和/或足畸形，3級為周圍神經病變和足潰瘍史或足遠端截肢史。

3.6 Scottish糖尿病足風險分級系統 包括足潰瘍史、神經病變、足部畸形、足部動脈搏動消失和身體缺陷(患者自己無法觸及足或視覺損害)5個維度。無任何一項危險因素存在為“低危足”，有1項風險因素存在為“中危足”，有2項或2項以上危險因素存在為高危足[26]。通過用該工具對3 526例社區糖尿病患者的隨訪發現，高危足患者比低危足患者隨訪中更容易發生糖尿病足病，且不容易愈合，同時死亡率也更高[26]。有研究[27]顯示，應用足部危險因素評分量表比傳統單一的診斷方法更能預測糖尿病足病的發生。上述篩查工具都分別含有部分糖尿病足高危因素，各有其優缺點。臨床人員應根據當地實際情況進行選擇。

4 糖尿病足篩查診斷箱

糖尿病足篩查診斷箱是對糖尿病患者進行下肢周圍血管病變和周圍神經病變進行篩查的工具，以發現糖尿病足高危患者。該診斷箱可檢測糖尿病患者下肢踝肱指數(ABI)、趾肱指數(TBI)、周圍神經病變等多項內容，因其具有無創性、操作簡單、攜帶便攜等優點，在我國得到了較廣泛的應用[23-24]。

5 篩查頻率

目前，尚缺乏糖尿病高危足篩查頻率的證據，IWGDF建議對沒有足潰瘍風險的糖尿病患者每年篩查一次，有足潰瘍風險的患者則應增加篩查頻率。見表1。

表1 2015 IWGDF風險分級系統和篩查頻率

綜上所述：在臨床工作中，應加強糖尿病高危足的篩查，以便及早發現和識別足潰瘍的風險因素，從而預防糖尿病足潰瘍的發生。糖尿病高危足的篩查內容包括詢問病史、周圍神經病變篩查、周圍血管病變篩查等多項內容。目前，有眾多的糖尿病足危險因素篩查量表可供臨床應用，但如何選擇符合我國國情且簡便易行的工具仍是進一步研究的方向。

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李會娟(1981-)，女，河北保定，碩士，主管護師，研究方向：傷口護理

R473.58，R587.1

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.09.007

2016-01-10)