探討同質化模式下腸內營養路徑在胸外科的實施應用

張琳 王玲玲 李素云 許子霞

(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院胸外科，湖北 武漢 430022)

探討同質化模式下腸內營養路徑在胸外科的實施應用

張琳 王玲玲 李素云 許子霞

(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院胸外科，湖北 武漢 430022)

目的 探討同質醫療模式下腸內營養護理路徑在胸外科的實施應用。方法將2013年1-6月在我科行腸內營養治療的患者60例為對照組，按照腸內營養操作指南和常規進行護理；將2013年7-12月在我科行腸內營養治療的患者60例為觀察組，實施同質醫療模式下的腸內營養護理路徑進行護理，比較兩組患者腸內營養相關并發癥的發生情況及患者對健康教育知識的知曉度和住院滿意度。結果觀察組患者腸內營養相關并發癥的發生率均明顯低于對照組(P<0.05)；觀察組患者對健康教育知識的知曉度和住院滿意度顯著高于對照組(P<0.05)。結論同質醫療模式下實施腸內營養護理路徑能有效降低腸內營養治療過程中出現的風險，同時讓患者享受到個體化的護理方式，讓護士依據護理路徑實施有效高質的護理和健康教育。

同質醫療； 腸內營養護理路徑

Homogeneous care; Enteral nutrition nursing path

同質醫療服務模式是指不管醫院規模大小、不論患者身份如何，為其提供的醫療護理行為及其標準都是一致的，讓患者享受全程、系統、優質的同質服務[1]。目前腸內營養(Enteral nutrition ，EN)是食管癌術后營養治療的首選[2]，因此規范的實施腸內營養，是降低腸內營養并發癥是保證食管癌術后患者營養治療的關鍵。我科自2013年1月起在同質護理的工作模式下，醫護共同根據腸內營養指南及患者的個體化需求制訂食管癌術后腸內營養路徑并實施，取得了較好的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2013年1-6月接受食管癌手術，行腸內營養治療的患者60例為對照組。2013年7-12月接受食管癌手術，行腸內營養治療的患者100例為觀察組。其中，男96例、女24例，年齡45～70歲，平均年齡(53±5.3)歲。納入標準：(1) 符合食管癌的診斷標準； 無精神類疾病史;無意識障礙及認知障礙；文化程度小學以上；由患者家屬簽署知情同意，自愿參加本研究。排除標準：合并有嚴重心、肝、腎功能不全或其他器官惡性腫瘤;既往有其他腫瘤或有遠處轉移患者；術前有進行輔助化療患者；嚴重智力或認知障礙不能配合完成本研究者。兩組性別、年齡、文化程度、病變位置、吻合部位等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 術后由責任護士按照腸內營養操作指南和常規進行護理，護理操作的評估、時間、實施步驟、方法沒有統一規定。觀察組在實施同質醫療模式下，按照腸內營養護理路徑要求進行護理。

1.2.2 同質護理小組的成立 由我院護理部外科同質醫療試點病房共同制訂“同質護理人員梯隊資質準入標準及崗位職責”。選取工作>6年的高級護士或工作表現出色的中級護士，要求具有良好的溝通能力和一定的管理能力，經過考核其專業知識、操作技能，并通過床邊查房、病例討論及5 min的PPT匯報來考核其對專科疾病護理診斷及護理評估能力，考核合格后選取為顧問護士(Attendin nurse)，再對其進行顧問護士崗位職責培訓及循證護理知識培訓。同質醫療小組由管床教授、管床醫生、顧問護士及執行護士組成，顧問護士參與管床醫生共同進行交接班、查房，對患者病情，病例進行及時的處理和探討，根據患者的病情及時制訂診療、護理方案，指導、督促執行護士的臨床護理工作。

1.2.3 腸內營養路徑的制訂 在總結以往護理實踐經驗的基礎上，廣泛查閱資料并進行分析，設計，制訂出食管癌手術患者的腸內營養護理路徑表。內容包括：評估階段、評估項目、實施時間、處理措施4個維度和進食梗阻程度、營養評估、管道評估、腸內營養實施途徑、體位、溫度、速度、胃殘留量的測量、沖管及管道固定10項內容。并且對全科人員進行臨床路徑知識培訓，要求嚴格按路徑設定的時間、內容進行評估和實施。由執行護士進行實施，顧問護士每天與管床醫生共同查房，了解患者的病情和主訴，觀察并發癥的發生情況，共同討論患者的治療和護理重點，并對執行護士的工作進行檢查，對不規范的操作及時干預和反饋。見表1。

表1 腸內營養路徑表

1.3 評價方法 從開始到停止腸內營養的一段時間內，動態觀察記錄每位患者嘔吐、腹痛、腹瀉、返流、喂養管堵管、喂養管意外拔管的發生率；在這一實施過程中采用同質醫療試點病房自制的《健康教育路徑效果評價表》調查患者對健康教育知曉度；在患者出院當天發放《住院患者體驗與滿意度評價表》，采用封閉式問題方式，每組發放60份，均全部回收，回收率為100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件包錄人數據，并對數據進行統計分析。兩組計量比較采用t檢驗，計數比較采用卡方檢驗，P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者實施EN過程中并發癥發生情況比較 見表2。

表2 實施EN過程中并發癥發生情況比較 例(%)

2.2 兩組患者在實施EN過程中發生堵管及非計劃性拔管比較 見表3。

表3 兩組患者在實施EN過程中發生堵管及非計劃性拔管比較 例(%)

2.3 兩組患者管道健康教育后認知、行為改變比較 見表4。

表4 兩組患者健康教育后認知、行為改變比較 例(%)

2.4 兩組患者滿意度比較 見表5。

分

3 討論

3.1 實施腸內營養護理路徑降低患者腸內營養并發癥發生率 營養支持是是食管癌病人重要的臨床治療措施之一，EN支持具有更多的優越性而被廣泛應用于臨床[3]。本研究中所有病人均實施了鼻腸管方式進行EN支持，病人在營養支持后并發癥的發生率的分析顯示：觀察組嘔吐、腹痛、腹瀉、反流、喂養管堵管、意外拔管的發生率明顯低于對照組，提示在同質醫療模式下實施腸內營養路徑對于減少腸內營養并發癥率優于常規腸內營養實施的方法。腸內營養路徑把腸內營養的實施內容制度化、標準化，具有較強的指導意義，其路徑的設計不僅僅指導護士如何規范的實施腸內營養，而且告知護士在各個時機“做什么”，并引導其“怎么做”，督促做的“怎么樣”。使護士的工作更有有預見性和有計劃性，在顧問護士的指導下，執行護士通過評估患者的心理及配合程度，有助于患者及家屬對各項治療護理行為的理解，使患者更容易配合和接受，并主動參與護理過程，護患雙方相互促進，便于督促與增強患者術后的自我護理意識，從而減少非計劃拔管率。

3.2 護士依據腸內營養路徑實施，有效提高患者健康教育知曉率 傳統的健康教育缺乏系統性，護理人員往往對健康教育內容沒有預見性，患者及家屬也不能保持信息溝通順暢，而且容易出現漏項[4]。同質醫療模式下的腸內營養路徑的實施做到了從個體化的護理，可以選擇最佳的、最能體現個體化的方法來解決患者最需要解決的問題，將健康教育融入到每一個步驟中，具有針對性、預見性。顧問護士對將康教育不斷地反饋和補充，督促執行護士護理措施方向一致，健康教育更規范統一，從而提高患者健康教育的知曉率。

3.3 同質醫療模式下實施腸內營養護理路徑可提高患者滿意度 患者有了自己的專屬顧問護士，由過去的被動溝通變為主動溝通，通過實施個體化護理，體現個體需求最大化滿足，動態評估治療過程，患者被尊重感得到提升，為患者提供專屬的、同質規范的護理服務，從而提高了患者滿意度。

[1] Staten P A.Uniform patient care:One level or two[J].Nursing Management,1999(2):9.

[2] 王文憑，陳龍奇.食管癌外科治療的現狀與展望[J].中國胸心血管外科雜志，2011,18(1):58-65.

[3] Doig GS,Simpson F.Early parenteral nutrition in critcally ill patients wish short-term relaive conraindications to early enteral nutrition：a full economic analysis of a multicenter randomized eontrolled trial based on US costs. Clinicoecon Outcomes Res,2013,5(4)：369-379

[4] 袁劍云, 英立平. 臨床路徑實施手冊[M] . 北京: 北京醫科大學出版社, 2002: 5.

2013年湖北省自然科學基金項目(編號：2013CFB149)

張琳(1982-)，女，本科，主管護師，護士長，從事臨床護理工作

王玲玲，E-mail：Wanglingling623@163.com

R473.73

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.09.011

2015-11-30)