鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高危新生兒早期干預(yù)模式的研究

邵雪飛 潘金陽(yáng) 陳冠河 潘麗娟

(廣東省廣州市從化區(qū)呂田鎮(zhèn)衛(wèi)生院，廣東 廣州 510900)

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高危新生兒早期干預(yù)模式的研究

邵雪飛 潘金陽(yáng) 陳冠河 潘麗娟

(廣東省廣州市從化區(qū)呂田鎮(zhèn)衛(wèi)生院，廣東 廣州 510900)

目的 通過(guò)研究高危兒在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院早期干預(yù)的效果，探討適合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高危兒早期干預(yù)的管理模式。方法將2010年1月-2015年1月在本院篩查出的148例高危兒作為研究對(duì)象，根據(jù)家長(zhǎng)參與意愿分為干預(yù)組(n=99)和未干預(yù)組(n=49)，另設(shè)正常對(duì)照組(n=120)。干預(yù)組按照0～3歲早期干預(yù)大綱的內(nèi)容進(jìn)行干預(yù)訓(xùn)練，未干預(yù)組進(jìn)行常規(guī)干預(yù)，三組定期采用Gesell發(fā)育量表評(píng)價(jià)其神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育及智能發(fā)育情況。結(jié)果早期干預(yù)組與未干預(yù)組在大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、適應(yīng)行為、語(yǔ)言和個(gè)人-社會(huì)性行為五大能區(qū)發(fā)育商的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，而干預(yù)組與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院早期干預(yù)模式有助于提高高危兒智能的發(fā)育，有效減低殘疾兒的發(fā)生。

高危兒； 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院； 早期干預(yù)； 管理模式

High risk infants; Township health centers; Early intervention; Management mode

隨著我國(guó)圍產(chǎn)保健醫(yī)學(xué)和新生兒重癥技術(shù)的提高，高危新生兒(簡(jiǎn)稱(chēng)高危兒)的存活率也不斷提高，但因高危兒存在腦損傷潛在風(fēng)險(xiǎn)，常因腦損傷而遺留各種后遺癥，是小兒常見(jiàn)致殘的重要因素之一[1]。隨著新醫(yī)改政策切實(shí)落實(shí)到位，基層衛(wèi)生服務(wù)工作的不斷加強(qiáng)和完善，作為基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),兒童保健服務(wù)逐步覆蓋到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，更多的高危兒在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接受保健服務(wù)，其發(fā)育狀況及管理已成為評(píng)估基層?jì)D幼保健工作質(zhì)量的重要指標(biāo)，但高危兒在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院早期干預(yù)的內(nèi)容及模式還未完全建立，且研究報(bào)道較少，我院結(jié)合基層衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)，對(duì)高危兒在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)施早期干預(yù)和管理，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象 選取2010年1月-2015年1月在本院兒童保健門(mén)診首次隨訪篩查出的148例高危兒作為研究對(duì)象，高危因素符合《兒科學(xué)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，其中，新生兒窒息45例，異常分娩41例，先兆流產(chǎn)27例，早產(chǎn)低出生體重兒35例；合并新生兒缺氧缺血性腦病26例，高膽紅素血癥24例，顱內(nèi)出血5例。將高危兒按照家長(zhǎng)意愿分為干預(yù)組和未干預(yù)組，其中干預(yù)組99例，男56例，女43例，男∶女=1∶1.30；1～3月患兒79例(79.8%)，4～6月患兒20例(20.2%)。未干預(yù)組因各種原因拒絕參與早期干預(yù)共49例，男27，女22例，男∶女=1∶1.23；1～3月患兒37例(75.51%)，4～6月患兒12例(24.48%)。兩組患兒的一般情況、病情程度等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。同時(shí)，2010年1月-2015年1月在保健門(mén)診根據(jù)性別年齡配對(duì)，選取120例正常兒童作對(duì)照組，男65例，女55例，男∶女=1∶1.18；1～3月嬰兒98例(81.67%)，4～6月嬰兒22(18.33%)。見(jiàn)表1。

表1 兩組高危患兒的一般情況及高危因素比較 例

注：兩組一般情況及高危因素比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1．2 方法1．2．1 篩查診斷方法 (1)新生兒行為神經(jīng)評(píng)定(Neonatal behavioral neurological assessment,NBNA),統(tǒng)計(jì)本院出生經(jīng)NBNA測(cè)定后<35分者歸入高危兒管理。(2)采用吳衛(wèi)紅等在為“0～1歲52項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查和簡(jiǎn)化20項(xiàng)相關(guān)性研究”中應(yīng)用的方法，通過(guò)檢查意識(shí)反應(yīng)，視、聽(tīng)情況，原始反射，運(yùn)動(dòng)能力，肌張力、異常姿勢(shì)檢查等方面進(jìn)行篩查，每月一次至12月齡。(3)使用耳聲發(fā)射(OAE)和轉(zhuǎn)介到從化區(qū)婦幼保健院快速腦干誘發(fā)電位(AABR)進(jìn)行新生兒聽(tīng)力篩查，42 d復(fù)查后，6月之內(nèi)確定有無(wú)聽(tīng)覺(jué)障礙。(4)輔助檢查：轉(zhuǎn)介到從化區(qū)婦幼保健院行頭顱B超或CT、眼底檢查、腦電圖等。經(jīng)篩查后，確定高危兒后進(jìn)行分級(jí)管理[4]，對(duì)輕度腦損傷患兒在本院初步評(píng)估，并在患兒家長(zhǎng)同意后實(shí)施干預(yù)措施，中、重度腦損傷患兒，經(jīng)本院篩查后轉(zhuǎn)介到從化區(qū)婦幼保健院神經(jīng)康復(fù)社區(qū)組診斷，并由他們定期評(píng)估，指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行干預(yù)。

1．2．2 隨訪時(shí)間及內(nèi)容 1歲以?xún)?nèi)每月1次，1～2歲每3個(gè)月1次。內(nèi)容包括體格發(fā)育測(cè)量和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育檢查。

1．2．3 干預(yù)方法 未干預(yù)組患兒在系統(tǒng)體格檢查后，給予常規(guī)指導(dǎo)，由康復(fù)技師及經(jīng)過(guò)規(guī)范培訓(xùn)的護(hù)理人員對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行喂養(yǎng)指導(dǎo)，并指導(dǎo)家長(zhǎng)按嬰兒運(yùn)動(dòng)發(fā)展規(guī)律給予家庭主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、嬰兒撫觸、視聽(tīng)覺(jué)訓(xùn)練，每月復(fù)診一次。

干預(yù)組患兒在系統(tǒng)體格檢查后，給予常規(guī)指導(dǎo)的同時(shí)，還實(shí)施如下方法：(1)參考鮑秀蘭提出的0～3歲早期干預(yù)大綱[5]，重點(diǎn)進(jìn)行動(dòng)作、認(rèn)知、言語(yǔ)和社會(huì)適應(yīng)能力方面的訓(xùn)練。(2)對(duì)嬰兒直接干預(yù)和指導(dǎo)家長(zhǎng)進(jìn)行干預(yù)相結(jié)合，給予新生兒視、聽(tīng)刺激，注重按摩、被動(dòng)體操、游泳等運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，并按嬰兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育規(guī)律，做抬頭、翻身、坐位、爬行、站和走等主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。(3)對(duì)中重度腦損傷的患兒運(yùn)用運(yùn)動(dòng)療法，促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)發(fā)育，抑制異常運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)，循序漸進(jìn)地促進(jìn)小兒產(chǎn)生正確運(yùn)動(dòng)[6]。(4)采用物理電治療、認(rèn)知功能訓(xùn)練、藥物治療(賴(lài)氨肌醇B12口服液),根據(jù)患兒情況酌情選用治療項(xiàng)目。因每個(gè)患兒情況不一，每次干預(yù)的具體內(nèi)容及時(shí)間均需根據(jù)實(shí)際病情而定。

對(duì)照組按1歲內(nèi)4 次，即3個(gè)月齡、6個(gè)月齡、9個(gè)月齡及1周歲時(shí)各檢查1次；1～3歲1年2次，每半年1次；3～6歲每年1次，即為4-2-1體檢方式。本衛(wèi)生院僅對(duì)兒童測(cè)量到第18個(gè)月，期間對(duì)其進(jìn)行保健系統(tǒng)管理以及生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)。

1．3 效果評(píng)估 三組兒童在6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月，均采用Gesell發(fā)育量表評(píng)定，測(cè)評(píng)情況與正常行為模式相比，算出發(fā)育商數(shù)(DQ)，測(cè)試內(nèi)容包括大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、適應(yīng)行為、語(yǔ)言和個(gè)人-社會(huì)性行為五個(gè)方面，DQ≥86分為正常，DQ 75～85為臨界水平，DQ<75為異常。測(cè)評(píng)者經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，測(cè)試過(guò)程中允許家長(zhǎng)或看護(hù)者陪護(hù)，以促使被測(cè)試者發(fā)揮出最佳水平，環(huán)境設(shè)定為安靜、獨(dú)立、采光好的房間，室溫控制在20～30 ℃。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 10.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 智能發(fā)育情況 干預(yù)組與未干預(yù)組在干預(yù)后6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月組間比較，干預(yù)組的發(fā)育水平明顯高于未干預(yù)組，大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、適應(yīng)行為、語(yǔ)言和個(gè)人-社會(huì)性行為五大能區(qū)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；而干預(yù)組與對(duì)照組比較,五大能區(qū)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；未干預(yù)組與對(duì)照組比較，除了6個(gè)月大運(yùn)動(dòng)和12個(gè)月精細(xì)動(dòng)作差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)外,其他各能區(qū)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

分

分

2．2 高危兒預(yù)后的比較 對(duì)高危兒預(yù)后的觀察以Gesell的測(cè)試測(cè)評(píng)結(jié)果做參考，分別在患兒第24個(gè)月和第30個(gè)月連續(xù)測(cè)試2次，發(fā)育商(DQ)≥86分為正常。干預(yù)組與未干預(yù)組患兒預(yù)后比較，見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)組與未干預(yù)組患兒預(yù)后比較 例(%)

3 討論

本研究中，干預(yù)組99例高危兒經(jīng)過(guò)基層衛(wèi)生院早期干預(yù)，在6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月經(jīng)Gesell發(fā)育量表測(cè)試顯示五大發(fā)育能區(qū)接近于對(duì)照組正常兒童發(fā)育水平，而與未干預(yù)組比較則發(fā)育水平明顯優(yōu)于未干預(yù)組，說(shuō)明社區(qū)早期干預(yù)的效果明顯。對(duì)有明顯的腦損傷表現(xiàn)的31例高危兒，按兒童發(fā)育的規(guī)律，主要采用運(yùn)動(dòng)療法，促進(jìn)患兒的抬頭、翻身、坐位、爬行、站立及行走等能力的發(fā)展。通過(guò)對(duì)高危兒腦損傷的早期干預(yù)方法及效果研究分析結(jié)果顯示：干預(yù)組高危兒恢復(fù)有效率達(dá)96.97%，明顯高于未干預(yù)組，與國(guó)內(nèi)資料報(bào)告結(jié)果相近，說(shuō)明早期干預(yù)能有效地促進(jìn)高危兒的運(yùn)動(dòng)、智能發(fā)育及腦損傷的恢復(fù)，改善預(yù)后。高危兒預(yù)后DQ<75分的異常兒童主要表現(xiàn)為腦性癱瘓、智力低下、運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育延遲、肌張力異常等情況，繼續(xù)給予常規(guī)指導(dǎo)，鼓勵(lì)干預(yù)治療。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)高危兒早期干預(yù)并進(jìn)行分級(jí)管理，調(diào)動(dòng)社會(huì)、家庭的積極性,提供了長(zhǎng)期的、高質(zhì)量的干預(yù)及保健服務(wù)。我們實(shí)施課題的研究，主要采取如下模式：(1)建立高危兒基礎(chǔ)檔案，掌握在本地區(qū)出生的新生兒情況，對(duì)上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)介回來(lái)的符合高危條件的新生兒，進(jìn)行高危兒管理；對(duì)本鎮(zhèn)保健兒童進(jìn)行神經(jīng)行為的檢查，發(fā)現(xiàn)異常即建立高危兒檔案，記錄發(fā)育狀況，了解小兒出生史、生長(zhǎng)發(fā)育史、疾病史等作為基礎(chǔ)資料，作為隨診及早期干預(yù)效果評(píng)價(jià)的參考。(2)制訂轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施分級(jí)管理，對(duì)高危兒童進(jìn)行篩查，對(duì)輕度運(yùn)動(dòng)障礙者進(jìn)行初步評(píng)估，對(duì)中、重度腦性癱瘓等發(fā)育障礙者，轉(zhuǎn)介到上級(jí)兒童神經(jīng)康復(fù)專(zhuān)科診斷及定期評(píng)估。凡在本院實(shí)施早期干預(yù)兒童，為強(qiáng)化和鞏固治療效果，使早期干預(yù)在基層衛(wèi)生院和家庭里得以延續(xù)，定期在三級(jí)機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)和修正方案。(3)基層衛(wèi)生院早期干預(yù)的重點(diǎn)是對(duì)動(dòng)作、認(rèn)知、言語(yǔ)和社會(huì)適應(yīng)能力方面的訓(xùn)練。采取的方法有撫觸、按摩、被動(dòng)體操、游泳等，并按嬰兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育規(guī)律，做抬頭、坐位、翻身、爬、站和走等主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。(4)早期干預(yù)與宣教相結(jié)合。家庭的積極參與并發(fā)揮主觀努力是基層衛(wèi)生服務(wù)早期干預(yù)至關(guān)重要的一個(gè)因素，基層衛(wèi)生院干預(yù)小組必須對(duì)患兒家屬進(jìn)行耐心細(xì)致和具體的宣傳教育，充分發(fā)揮他們?cè)诟深A(yù)過(guò)程中的輔助治療人員的作用。我們通過(guò)定期開(kāi)展家長(zhǎng)講座，普及正確育兒知識(shí)，宣教中把兒童的發(fā)育過(guò)程、干預(yù)目的及效果評(píng)估等相關(guān)知識(shí)告訴家長(zhǎng)，促進(jìn)親子關(guān)系，激發(fā)家長(zhǎng)的信心，進(jìn)而積極參加早期干預(yù)。

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邵雪飛(1975-)，女，廣東電白，大專(zhuān)，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R471,R722.1

C

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.09.019

2015-12-28)