改良密閉式雙向回血法在無肝素血液透析患者中的應用

呂春華 談蓉 丁鐘琴

(南京醫(yī)科大學附屬常州第二人民醫(yī)院，江蘇 常州 213003)

改良密閉式雙向回血法在無肝素血液透析患者中的應用

呂春華 談蓉 丁鐘琴

(南京醫(yī)科大學附屬常州第二人民醫(yī)院，江蘇 常州 213003)

目的 觀察改良密閉式雙向回血法對無肝素血液透析患者透析器凝血程度的影響及其安全性。方法將50例無肝素血液透析患者按時間隨機分為觀察組和對照組，每組25例。觀察組采用改良密閉式雙向回血法，對照組采用傳統(tǒng)密閉式雙向回血法。將兩組患者回血時間、鹽水用量、透析器凝血程度進行比較。結(jié)果改良密閉式雙向回血法操作時間少于傳統(tǒng)方法，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；兩種回血所需鹽水量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；凝血程度方面比較，改良密閉式雙向回血法較傳統(tǒng)方法改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論改良密閉式雙向回血法可以縮短操作時間，減輕透析器凝血程度，無不良反應，值得臨床推廣。

無肝素血液透析； 改良密閉式雙向回血法； 護理

No heparin hemodialysis; Improved occlusion type bidirectional return method; Nursing

無肝素血液透析是臨床上有出血風險或活動性出血患者應用最早且最廣泛的一種方法[1]。該治療最大弊端是易引起體外循環(huán)凝血[2]，為了減少無肝素治療中發(fā)生嚴重凝血，盡量避免血泵停轉(zhuǎn)是其基本要求[3]。傳統(tǒng)回血操作過程中停泵是不可避免的，如何改進操作技術(shù)、縮短停泵時間，降低體外循環(huán)瞬間凝血的危險性值得探討。本研究將傳統(tǒng)雙向回血法進行改良，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年6-12月在本院透析中心接受無肝素維持性血液透析治療的患者50例，其中，男27例，女23例；平均年齡(35±15)歲，均為高危出血患者。出血原因：上消化道出血28例，腦出血2例，手術(shù)后12例，月經(jīng)期伴功能性出血8例。平均治療時間為3.65 h。血管通路為自體動靜脈內(nèi)瘺；采用隨機分組方式，分為觀察組(每周一、三、五透析患者采用改良密閉式雙向回血法)25例，對照組(每周二、四、六透析患者采用傳統(tǒng)密閉式雙向回血法)25例。治療前凝血常規(guī)結(jié)果：凝血酶原時間 (PT)(11.1±1.8)s，活化部分凝血活酶時間(APTT)(30.1±5.3)s，血漿凝血酶時間(TT)(17.6±1.7)s，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。兩組患者在性別、年齡、營養(yǎng)狀況、透析方式、透析時間等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者透析血流量250～300 mL/min，透析液流量為500 mL/min,均為碳酸鹽透析，統(tǒng)一使用德國費森公司生產(chǎn)4008B透析機,F6血液透析器，張家港沙工一次性使用血液透析管路。實施常規(guī)處理和操作，透析過程中均采用雙重靜脈壺沖洗法[4]。觀察組患者在透析結(jié)束時，采用改良密閉式雙向回血方法，對照組采用傳統(tǒng)方法。兩種方法均采用揉搓透析器的方法[5]回血操作，由同一名護士完成，秒表計時由另一名護士完成。并記錄患者一般資料，觀察兩種回血方法所需時間、鹽水用量，透析器凝血程度。1.2.1 改良密閉式雙向回血法 透析結(jié)束機器提示聲音后：(1)減慢血泵(泵速80 mL/min)，開始計時。(2)打開泵前鹽水連接處，應用重力作用將動脈管路泵前段的血液回到體內(nèi)；同時，用生理鹽水將管路和透析器內(nèi)血液回輸體內(nèi)，動脈管路泵前段的血液回到體內(nèi)后，夾閉動脈內(nèi)瘺端。(3)泵速調(diào)整至100 mL/min；待靜脈管路內(nèi)殘留血液回到患者體內(nèi)后，關(guān)泵，夾閉靜脈端的夾子及靜脈管路的夾子，計時結(jié)束。

1.2.2 傳統(tǒng)密閉式雙向回血法 透析結(jié)束機器提示聲音后。(1)減慢血泵(泵速100 mL/min)。(2)開始計時，夾閉動脈管路夾子和動脈穿刺處夾子，打開輸液器和動脈端預沖側(cè)管，用生理鹽水將殘留在動脈管內(nèi)側(cè)的血液回輸?shù)絼用}壺。(3)關(guān)閉血泵，應用重力作用將動脈管路泵前段的血液回到體內(nèi)。(4)啟動血泵(泵速=100 mL/min)，計時標記1次，用生理鹽水將血液管路和透析器內(nèi)血液回輸至患者體內(nèi)，夾閉透析通道、關(guān)泵，計時結(jié)束。

1.3 凝血的判斷和分級 用肉眼觀察透析器及管路凝血情況。分級標準[6]：0級為無凝血且透析器僅數(shù)條纖維凝血；Ⅰ級為透析器束狀凝血且動靜脈小壺壁有輕微凝血；Ⅱ級為透析器近半數(shù)纖維出現(xiàn)凝血嚴重凝血且動靜脈小壺壁有凝血塊；Ⅲ級為透析器及透析管路完全阻塞，需更換透析器和管路或提前下機。

2 結(jié)果

兩種回血方法的操作時間、所需生理鹽水量、透析器凝血程度比較 見表1。

3 討論

對于有高度出血傾向的患者進行血液透析時，采用無肝素透析可以有效避免出血的發(fā)生，而無肝素血液透析最主要的并發(fā)癥就是凝血。由于此類患者常使用止血藥，患者的血液呈高凝狀態(tài)，尤其是透析結(jié)束時患者血液濃縮，凝血易在瞬間發(fā)生，因此選擇合適的回血方法顯得尤為重要。有研究指出傳統(tǒng)回血法回輸動脈側(cè)管路血液時，需停泵40～60 s，此時大量濃縮紅細胞進入患者體內(nèi)，血液黏稠度升高，大大增加了凝血的風險。使用改良密閉式雙向回血時不需停泵，實現(xiàn)生理鹽水泵前、泵后管路同時沖洗，可以達到稀釋血液和官腔內(nèi)壁沉淀物，使管壁光滑，降低血液黏稠度，阻止血液有形成分附著形成血栓的作用[8]。管腔形成凝塊的幾率大大降低，整個回血所需時間短于傳統(tǒng)密閉式回血法所需時間，且整個過程沒有斷開環(huán)節(jié)，循環(huán)管路處于密閉狀態(tài)，血液不會與外界接觸，杜絕了空氣中的微粒污染血液，有效避免了感染的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示：改良式密閉式方法操作時間少于傳統(tǒng)方法，改良式閉路式雙向回血不需要停泵,傳統(tǒng)密閉式回血停泵時間長(約40～60 s),兩者差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；兩種回血所需鹽水量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩種方法回血透析器凝血情況有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。由此可見，使用改良密閉式雙向回血安全、有效較傳統(tǒng)方法操作簡單，凝血并發(fā)癥少 ，值得臨床推廣應用。但是，對于高位瘺和內(nèi)瘺流量不佳的患者不適用。

[1] 王質(zhì)剛.血液凈化學[M].3版.北京：北京科學技術(shù)出版社，2010:446-447.

[2] 林惠鳳.實用血液凈化護理[M].上海：上海科學技術(shù)文獻出版社,2004:116-118.

[3] 唐萬欣,付平.連續(xù)性腎臟替代治療抗凝技術(shù)[J].中國實用內(nèi)科雜志,2009,29(3):287-289.

[4] 崔勤學，劉同強，丁鐘琴.雙重靜脈壺沖洗對無肝素透析凝血的影響.護理研究，2013,27(7):1977-1978.

[5] 潘蓉,劉玉玲,蔡曉燕.三種血液透析回血方法對透析器殘余血量的影響[J].中華護理雜志,2010,45(11):986-987.

[6] 鄭曉艷.金爽.血液凈化專科護士實踐手冊.北京：化學工業(yè)出版社,2013：89-90.

[7] 陳汝蘭.持續(xù)質(zhì)量改進預防無肝素透析輸血患者透析器凝血.護理實踐與研究，2013，10(18)：37-39.

[8] 勾榮.吸附法無肝素血液透析在高危出血患者中的應用體會[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2005,26(2)：103.

呂春華(1978-)，女，江蘇常州，本科，主管護師，從事臨床護理工作

談蓉，E-mail：962861225@qq.com

R472,R459.5

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.09.030

2015-12-03)