建立分級診療制度的動力與阻力分析
——基于利益相關者理論

王清波 胡 佳 代 濤

1.北京協和醫學院 北京 100730 2.中國醫學科學院醫學信息研究所 北京 100020

建立分級診療制度的動力與阻力分析
——基于利益相關者理論

王清波1，2*胡 佳2代 濤2

1.北京協和醫學院 北京 100730 2.中國醫學科學院醫學信息研究所 北京 100020

分級診療體系的構建和運行涉及到醫療衛生服務的需求方、供給方、管理方和籌資方等多個利益相關方。各利益相關方的利益訴求、政策影響力和執行意愿各異，在建立分級診療制度的過程中發揮著不同程度的推動或阻礙作用。本文從利益相關者的角度深入分析分級診療，認為衛生部門和醫保部門是建立分級診療制度的主要推動力量，但二者在實施路徑上存在差異；財政、發改(物價)等部門的協調配合是分級診療順利推進的必要條件；基層醫療衛生機構的管理者和醫務人員是分級診療的重要推動因素，但前提是要對相關體制機制進行深層次改革；醫院的管理者和醫務人員在分級診療中利益受損的可能性較大，是政策推行的主要阻礙因素，但二者的阻礙程度不同；居民/患者本應是分級診療的重要受益者，但若政策運行不暢、引導措施不當，也有可能成為阻礙因素；醫藥器械商選擇性地參與部分環節，有望成為推動分級診療的支持力量。

分級診療； 利益相關者分析； 動力； 阻力

1 引言

當前，在我國推行分級診療的必要性與重要性已經取得了較為廣泛的共識。分級診療制度的建立和完善有利于優化醫療衛生資源配置，構建協同整合的醫療衛生服務體系，形成合理的就醫格局，控制過高的醫藥費用，營造和諧的醫患關系，因此被認為是從根本上破解"看病難、看病貴"問題的重大戰略舉措。[1]部分地區已結合自身實際，陸續開展了相關探索和實踐。[2- 4]2015 年 9月11日，國務院辦公廳出臺《關于推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發〔2015〕70號)，正式提出到2017年，分級診療政策體系逐步完善，醫療衛生機構分工協作機制基本形成；到2020年，分級診療服務能力全面提升，基本建立符合國情的分級診療制度。

然而，目前分級診療的內涵及其具體實施路徑仍然存在明顯爭議。[5]突出體現在應該以行政手段配置醫療衛生資源，并通過引導或“安排”患者就醫秩序促成分級診療，還是以逐漸呈現出市場化傾向的健康需求為導向、以居民和患者為中心改革供方體系，實現醫療衛生服務的“連續性”和“協同性”。[6]與此同時，分級診療制度的建立和運行涉及到多個組織機構及個人，各相關主體扮演的角色不同，擁有的資源不同，在政策制定與實施過程中的利益訴求、行為動機、參與程度及政策影響力亦不相同，甚至在認識層面和操作層面上還可能存在一定程度的沖突。因此，只有建立起適宜的激勵約束機制和利益平衡機制，才能有效協調各相關主體的主觀動機和實際行為，才有可能形成集體理性的客觀結果。

本文主要基于分級診療相關的文獻和訪談材料，從利益相關者的角度深入分析分級診療，據此探討建立分級診療制度的動力和可能遇到的主要障礙，進而提出相應的對策和建議。文獻資料來源于CNKI、萬方、維普等中文期刊數據庫，訪談資料來源于2015年6—9月在浙江省杭州市和嘉興市、內蒙古赤峰市、甘肅省蘭州市和定西市開展的相關調研，訪談對象包括分級診療政策的制定者(涉及衛生、醫保、財政、發改等部門的官員)、各級醫療機構的負責人、醫務人員及患者代表等。

2 利益相關者分析

2.1 利益相關方的界定與分類

分級診療體系的構建和運行涉及醫療衛生服務的需求方、供給方、管理方和籌資方(圖1)。本研究在文獻資料和訪談結果的基礎上，對分級診療的利益相關方分類如下：

(1)需求方：即居民/患者，是分級診療政策的目標人群和最主要的利益相關者。

(2)供給方：包括直接供給方和間接供給方。直接供給方是指醫療衛生服務的實際提供者，主要是醫院和基層醫療衛生機構，醫療機構內又有醫務人員和管理者之分。醫院管理者即醫院法人代表，一般為醫院院長，也可以是醫院理事會；基層醫療衛生機構管理者即基層醫療衛生機構的法人代表，一般為基層醫療衛生機構第一負責人。間接供給方是醫藥器械商，提供開展醫療衛生服務所需的藥品、器械和設備等。

(3)管理方：醫療衛生服務及其產品相關政策的制定者、執行者和監督者，主要包括衛生部門和發改(物價)部門。本研究中包括衛生部門在內的各部門是指與醫療機構有直接關系的地方行政部門，不考慮中央與各級地方部門在角色定位和利益訴求上的差異。

(4)籌資方：醫療衛生資源的籌集者和分配者，主要包括醫保部門和財政部門。

圖1 分級診療的利益相關者及其相互關系

現實情況下有些部門可能扮演著不止一種角色，比如衛生部門除了主要發揮管理作用外，還負責“新農合”的籌資分配工作；醫保部門和財政部門雖然屬于籌資方，但其政策制定與實施本身也體現了一定的管理職能。因此，各利益相關方的角色并不是單一的和完全固定的。但為了能更清楚地說明問題而又不增加不必要的復雜性，本文在分析時將只考慮各利益相關方的主要角色。

2.2 各利益相關者的具體分析

根據文獻資料及訪談結果，對各利益相關者的具體分析如表1所示。值得注意的兩個方面為：一是醫院醫務人員的政策執行意愿尚不能一概而論。許多醫務人員反映分級診療實施后醫院患者減少，個人收入有所下降；還有些醫生被派去支援基層醫療衛生機構，個人生活和原有工作受到一定影響；但也有醫生認為長遠來看實行分級診療可以使其專注于疑難疾病的診療，更有利于其職業發展。[7]本文結合持不同態度醫務人員的大致比例并參考其他相關調查，認為醫院醫務人員對分級診療政策的執行意愿總體較弱。二是基層醫療衛生機構醫務人員在政策執行意愿上也存在一定分歧。許多基層醫生特別是年輕醫生認為患者回流基層、上級醫院專家定期到基層坐診指導有利于其自身業務能力的提高；但也有部分醫生抱怨分級診療實施后其工作量明顯增加而收入增長卻達不到預期。經綜合考慮，本文認為基層醫療衛生機構醫務人員總體上對分級診療政策的執行意愿較強。

表1 分級診療的利益相關者分析

2.3 動力與阻力分析

在上述分析的基礎上，進一步對影響利益相關者態度和行為的核心變量進行矩陣分析，有助于判斷推行分級診療的動力與阻力。

2.3.1 基于利益關聯程度和政策影響力的矩陣分析

利益相關方對一項政策的態度和行為，主要受其利益關聯程度和政策影響力的影響。如表2所示，利益關聯程度強且政策影響力也強者，不僅有強烈的利益訴求，而且具備相當的權力和執行力，因此是政策的積極推行者，如管理方中的衛生部門和籌資方中的醫保部門；利益關聯程度不強但政策影響力強者，雖然利益訴求一般，但權力較大，是政策得以有效執行的關鍵力量，因此需要爭取其支持，并在政策執行過程中盡量令其滿意，或至少保證其利益不會受損，否則有可能產生部門之間的博弈和競爭，如籌資方中的財政部門和管理方中的發改(物價)部門；利益關聯程度強但政策影響力不強者，雖然利益訴求很強烈，但影響力比較有限，因此處于相對弱勢的地位，一般會根據政策導向調整自己的行為，以使自身效用盡可能實現最大化，如直接供給方醫院管理者、基層醫療衛生機構管理者、醫院醫務人員、基層醫療衛生機構醫務人員和需求方居民/患者；利益關聯程度不強且政策影響力也不強者，既沒有重大的利益訴求迫使其積極參與政策過程，也不會對政策進程產生決定性的影響，因此只是根據自身發展策略，在與其他利益相關方的互動過程中選擇性地參與到其中某些環節，如間接供給方醫藥器械商。

表2 利益關聯程度與政策影響力矩陣分析

2.3.2 基于利益關聯程度和政策執行意愿的矩陣分析

各利益相關方對分級診療政策的推動或阻礙，主要表現在其利益關聯程度和政策執行意愿。一般來說，如果各利益相關方的利益關聯程度與其政策執行意愿完全對應，即利益關聯程度強者政策執行意愿也強，則說明政策目標總體符合各利益相關方的利益訴求；反之，說明政策目標并不完全符合各利益相關方的利益。如表3所示，在分級診療的推行中，衛生部門、醫保部門、基層醫療衛生機構管理者、基層醫療衛生機構醫務人員利益關聯程度強，政策執行意愿也強，說明有動力促成分級診療目標的實現。居民/患者的利益關聯程度很強，但政策執行意愿并不強烈，說明其即使作為最終的受益者，也并非能在短期內充分認識或感受到這些利好措施，甚至在特定的階段對特定的政策還有可能產生誤解和抵觸——激進的“一刀切”式改革尤其容易出現這樣的情況。[8]而醫院管理者、醫院醫務人員雖然利益關聯程度強，但政策執行意愿較弱，說明從個體效用最大化的角度來講，分級診療的推行并不十分符合他們的期望，因此最有可能成為分級診療制度推行的阻礙因素。

表3 利益關聯程度與政策執行意愿矩陣分析

3 討論

從利益相關者的角度來看，分級診療既有推動因素，也有阻礙因素，分級診療最終能否順利推行以及能否達到政策預期，主要取決于兩者之間的動態平衡。

3.1 衛生部門和醫保部門是推動分級診療的主要力量，但在實施路徑上存在差異

分級診療的有效實施對于優化醫療衛生資源配置、形成協同整合的醫療服務體系具有重要意義，有利于破解“看病難”問題；同時也為降低患者就醫成本、控制醫藥衛生費用提供了空間，有助于緩解“看病貴”問題。這關系到衛生部門和醫保部門的關鍵職責和核心利益，因此也是其積極推行分級診療政策的動力之源。然而二者在分級診療的具體實施路徑上卻一直存在不少分歧。衛生部門從供方的角度出發，一般主張通過行政手段對醫療服務體系進行整體規劃和布局，并對各級各類醫療衛生機構的功能進行明確、合理定位，進而采取綜合措施引導居民/患者“適應”這種制度安排，最終實現分級診療；醫保部門則從需方的角度出發，傾向于以日益多元化的健康需求為導向，以居民/患者為中心，建立基于醫師多點執業或自由執業的家庭(全科)醫生簽約制度，通過相配套的醫保支付方式改革理順醫生的收入機制，實現居民/患者與醫生之間長期穩定的關系，從而向居民/患者提供連續性的醫療服務和全程化的健康管理服務。[6, 9]這兩種路徑背后都有各自的內在邏輯和理論基礎，尚未完全達成統一。但就目前來看，許多地區仍然是由衛生部門主導推進分級診療，醫保部門除了參與制定差異化的報銷比例等環節之外，所發揮的主體作用比較有限，有些地區的醫保部門甚至抱有觀望態度而不積極作為，比如訪談中某地人社局的官員提到“聽說中央要出臺‘兩保合一’或‘三保合一’政策，(所以)我們現在不想貿然推進(分級診療)”。

作為建立分級診療制度的主要推動力量，衛生部門和醫保部門的作用都是不可或缺的，單純依靠衛生部門，根據機構級別配置醫療衛生資源，并完全通過行政化手段推行分級診療難以取得理想效果。醫保部門作為籌資支付方，作為需方利益的重要代表，應當發揮更大更積極的作用。一是改革基層醫生的收入分配機制，結合以按人頭付費等預付制為主的綜合支付方式，激勵高水平的全科及專科醫生到基層開展健康管理服務和普通門診服務，使患者愿意到基層就醫——當然前提是醫師多點執業能夠有效落實，并且賦予基層醫療衛生機構更大的人事權和財務自主權；二是改變醫保目前主要針對醫療機構的粗放型管理方式，增加病種結構和難易程度等指標，促使大醫院回歸診療疑難重癥的本職；三是設計以醫保醫師為核心的更為精細化的監督管理機制，在放寬對醫保醫師執業地點限制的同時對其醫療行為進行更加合理有效的約束，以進一步提高醫療質量，控制醫藥費用，為最終實現分級診療奠定堅實的基礎。

3.2 財政、發改(物價)等部門的協調配合是分級診療順利推進的必要條件

分級診療是一項系統工程，需要一系列配套措施的支持。除了衛生部門和醫保部門的積極推動之外，還需要財政、發改(物價)等部門的密切配合。基層醫療衛生機構的擴增建設、信息系統和轉診平臺的全面建立、全科醫師的培養培訓等需要財政部門撥付專項經費，醫療服務及相關產品的價格需要發改(物價)部門適時評估調整。因此，多部門協調配合對于推行分級診療十分重要。例如在調研時，有三級醫院院長提到“本來通過調整醫療服務價格可以彌補一些(分級診療帶來的收入損失)，但現在醫療服務價格仍然采用2004年省發改委制定的標準，根本跟不上技術進步和成本增長的形勢，做得越多賠得越多。”為了減少阻力，分級診療政策的制定者通常需要考慮創造出體制外的增量來[10]，以確保在不損害各相關部門既得利益的前提下促進政策目標的實現。

3.3 基層醫療衛生機構的管理者和醫務人員是分級診療的重要推動因素

分析結果顯示，基層醫療衛生機構管理者和醫務人員的利益訴求與分級診療的政策預期基本吻合，總體來看二者均樂見分級診療的推行，也愿意積極參與其中。但在訪談中也有一部分基層醫務人員表現出消極態度，他們坦言：“上面(醫院)的大夫定期來我們衛生院坐診，患者好多其實是沖他們來的，我們心里當然有些不舒服”，而且“(分級診療實施后)工作量比以前大了，收入卻沒漲多少”。正如某些研究發現，這些持消極態度的基層醫務人員多是實行收支兩條線管理之后那些“被保護的落后者”。[11]

因此，要想充分發揮基層醫療衛生機構管理者和醫務人員的推動作用，必須從更深層次的體制機制著手進行改革。短期來看，現有的標準化建設、上級醫院支援、基層醫生培訓等手段可以在引導優質醫療資源下沉方面起到一定作用，但效果畢竟有限而且難以持續；中期來說，以慢性病為抓手，通過醫師團隊(包括醫院的專科醫師、基層的全科醫師以及健康管理人員等)服務模式提供首診、轉診及健康管理服務，有助于增強慢性病患者對基層的信任，逐漸養成在家門口就醫的習慣，初步實現慢性疾病的基層首診[12]——不過這也只是一種過渡形式，能否真正實現對醫患雙方的持久激勵仍然存疑[13]；長期來看，擴大全科醫生培養規模，提高全科醫師培養質量，完善全科醫生服務模式是建立分級診療制度的必經之路，而這其中尤為重要的問題是如何吸引全科醫生真正愿意在基層長期開展服務。

要想解決該問題至少要保證三個關鍵環節：一是醫學教育上的同質性，也就是說從源頭上就要將全科醫生與專科醫生平等對待，保證其生源質量和教育質量，這是全科醫生的社會聲望能夠得到提升的基礎；二是職能分工上的不可替代性和非重疊性，即全科醫生的工作不應與專科醫生相重疊，并且不能被專科醫生所替代(與之相對應的是不同類型和層級的醫療機構之間的分工也應當具有不可替代性和非重疊性)，并在資格準入和職稱認定上建立與專科醫師相互平行的評審體系，這是保證全科醫生職業地位得到認可的關鍵；三是收入分配上的合理性，全科醫生的收入不應比同等水平的專科醫生低，甚至鑒于其主要在基層開展服務，待遇還應適當有所提高，而這一點在當前大多基層醫療衛生機構實行收支兩條線的管理模式下是較難實現的。所以一方面應當逐步轉變基層醫療衛生機構的運行機制，在人員聘用、收入分配等方面更加靈活，調動管理者和醫務人員的積極性；另一方面可適度放開甚至鼓勵醫生獨立開設診所，政府通過購買服務的方式保障基本醫療服務和公共衛生服務的提供。如此才有可能使基層醫療衛生機構的管理者和醫務人員真正成為分級診療制度的積極參與者和推動者。

3.4 醫院的管理者和醫務人員在分級診療中利益受損的可能性較大，是政策推行的主要阻礙因素

根據分級診療的基本原則，醫院應當主要承擔疑難重癥的診療工作和科研教育工作，將慢性病和常見病患者逐漸分流到基層。因此對于醫院來說，實施分級診療有可能意味著門診量的流失，若無其他補償措施，則將造成經濟收入的減少，這對醫院管理者和醫務人員來講都是不利的；而且為了盡快提升基層醫療衛生機構的服務水平，許多地區采取綜合措施促使大醫院優質醫療資源下沉基層[3]，一些地方開始限制公立醫院規模擴張[14]，還有一些地方甚至考慮取消大醫院門診[15]，在這樣的情況下，醫院管理人員和醫務人員對分級診療的抵觸和阻礙將有可能加劇。但是，同樣作為阻礙因素，管理人員和醫務人員的阻礙方式和程度是不一樣的。醫院管理者掌握著醫院的管理權，因此對醫院的總體運行負有直接責任，醫院的發展壯大、知名度和影響力提升以及管理者個人績效和收入水平的提高是其核心利益所在，門診量的減少顯然不利于上述目標的實現，因此分級診療的運行首先影響的是醫院管理者。而作為醫院醫務人員，其自身并不需要對醫院的運行發展負責，他們主要關注的是自己的收入水平能否體現勞動價值、職業發展渠道是否通暢、工作環境是否和諧等，這些與分級診療的推行直接相關。因此即便是在醫院整體運行受到負面影響的情況下，醫務人員的利益也并不一定受損。更何況隨著醫師多點執業等政策措施逐漸落地，醫務人員與醫院的傳統隸屬關系將發生根本轉變，醫務人員受單個醫院的影響也將越來越有限。綜合來看，醫院管理者對分級診療的阻礙程度高于醫務人員。當然醫院管理者和醫務人員對分級診療的抵觸和阻礙并非必然發生，也不會一成不變。

要想從根本上減輕大型公立醫院對分級診療的阻礙，還要采取系統而有效的措施完善其運行發展模式，特別是破除公立醫院的逐利機制。首先，應當明確公立醫院功能定位，在合理控制其建設規模和標準的同時，對不宜通過收費方式彌補的成本由財政進行充分保障，緩解其創收壓力。其次，取消藥品加成，合理調整醫療服務價格，完善對醫院和醫院管理者的績效考核評價辦法，強化行業監管，使醫院從盲目追求經濟利益向注重醫療服務質量和患者滿意度轉變。同時，政策推行初期應盡量避免醫院和醫務人員因門診量減少導致收入降低而對分級診療制度產生抵觸情緒，還應進一步完善醫師多點執業[16]，使醫生由“單位人”變為社會人和自由職業者，并建立符合醫療行業特點的人事薪酬制度，從根本上斬斷醫院、科室和醫務人員收入與患者就醫費用之間的利益關聯，使醫院和醫生真正愿意將常見病、多發病和康復期患者轉到基層。

3.5 居民/患者本應是分級診療的重要受益者，但也有可能成為阻礙因素

分級診療的推行有可能意味著患者需要接受自己并不信任的基層醫生首診，而如果未經轉診直接去大醫院就診則將付出更高的費用，或只得到更低比例的報銷；同時由于基本藥物制度的推行限制了基層醫療衛生機構的藥品種類，許多患者難以在基層獲得常用藥物[17]，所以無論是從就醫習慣上還是主觀感受上，患者都有可能對分級診療產生抵觸情緒，特別是在政策運行初期各項機制和保障措施尚不完善的情況下。因此應當全面評估分級診療相關政策的綜合影響，從改善居民的看病就醫感受入手，轉變運行機制，完善配套措施，提升服務質量；在此基礎上還要重視對醫患雙方的適當宣傳，通過多種渠道和方式增強人們對分級診療政策的理解和認同，盡量引導居民理性就醫。

3.6 醫藥器械商選擇性地參與部分環節，有望成為分級診療的推動力量

醫藥器械商是醫療衛生服務體系的重要組成部分，分級診療的推行勢必會為其帶來諸多機會。當前基于互聯網、物聯網、大數據、云服務的實際應用正在醫療衛生領域迅速發展，精準醫療、智慧醫療、移動醫療、數字醫療、在線醫療等理念已經逐漸變為現實[18, 19]，以“大家醫聯”、“微醫集團”等為代表的各類醫生協作組織不斷興起，“網絡醫院”、“掌上醫院”、“網上藥店”等虛擬醫藥機構開始探索建立。在這樣的背景下，一方面應當因勢利導，借助這些先進技術理念優化分級診療的各個流程，特別是雙向轉診流程，逐步實現醫療服務的協同化、精細化、全程化，提高服務效率和患者就醫體驗；另一方面必須盡快健全標準規范，加強準入監管，有效應對患者隱私保護、費用過快增長等方面的風險，從而更好地促進分級診療制度的實施和完善。

[1] 陳文賢， 李蕾， 王霞， 等. 完善城鄉醫療服務體系的幾點思考[J]. 中國衛生事業管理, 2011(S1): 102- 103.

[2] 馬偉杭， 王楨， 孫建偉， 等. 浙江省分級診療工作整體構想及主要舉措[J]. 中國醫療管理科學, 2015(1): 20- 22.

[3] 萬祥波， 朱夫， 楊揚. 鎮江市建立緊密型醫療聯合體的探索和實踐[J]. 中華醫院管理, 2013, 29(4): 263- 266.

[4] 靳愛兵， 齊立鳳. 包頭地區雙向轉診制度實施調查研究[J]. 中國社區醫師： 醫學專業, 2013, 15(2): 345.

[5] 趙云. 我國分級醫療體系建構路徑比較[J]. 中國衛生事業管理, 2013， 30(4): 244- 246.

[6] 王震. 深入推進供方改革 實現合理分級診療[J]. 中國醫療保險, 2015(10): 15- 17.

[7] 張新慶. 分級診療醫患各自怎么看?[J]. 中國衛生, 2014(10): 38- 41.

[8] 孫夢. 強基層是分級診療重點[N]. 健康報，2015- 09- 16(01).

[9] 方少華. 全民醫保背景下實現分級診療的路徑研究[J]. 衛生經濟研究, 2014(1): 18- 21.

[10] 趙德余. 政策制定中的價值沖突: 來自中國醫療衛生改革的經驗[J]. 管理世界, 2008(10): 41- 52.

[11] 龐連智， 王光榮， 宗文紅， 等. 對社區衛生服務收支兩條線管理模式的思考[J]. 中國全科醫學, 2008, 11(13): 1208- 1210.

[12] 王朝君. 找到分級診療的突破點[J]. 中國衛生, 2015(2): 60- 61.

[13] 王虎峰， 劉芳， 廖曉誠. 適應分級診療新格局創新醫保支付方式[J]. 中國醫療保險, 2015(6): 12- 15.

[14] 馬偉杭. 浙江公立醫院改革:“三步曲”和“協奏曲”[J]. 衛生經濟研究, 2014(5): 3- 4.

[15] 莊一強. 取消三級醫院門診: 畫餅or改革[J]. 中國醫院院長, 2015(14): 79.

[16] 呂鍵. 醫師多點執業與公立醫療機構運行機制關系評價[J]. 中國醫院管理, 2014， 34(11): 3- 5.

[17] 王清波， 楊洪偉， 趙鋒， 等. 基本藥物制度實施后村衛生室門診服務變化比較——基于東、中、西部6省的抽樣調查[J]. 中國衛生政策研究, 2013， 6(12): 33- 40.

[18] 張莉， 康林， 楊利娟， 等. 縣級醫院實施分級診療機制探討[J]. 中國醫院管理, 2015， 35(5): 70- 71.

[19] 申屠正榮， 馮仇美. 社區首診網絡工程對推動社區首診的影響研究[J]. 衛生經濟研究, 2011(4): 26- 28.

(編輯 劉博)

Analysis on the impetus and resistance to tiered health care system:Based on the stakeholders theory

WANGQing-bo1,2，HuJia2，DAITao2

1.PekingUnionMedicalCollege,Beijing100730,China2.InstituteofMedicalInformation,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100020,China

The establishment and operation of tiered health care system involves multiple health care organizations and individuals comprising the demand, supply, management and financing sides, and other parties. Stakeholders have different interest requirements, policy influences and its implementation willingness, playing at different stages as impetus or obstruction to the establishment of tiered health care system. Analyzing the tiered health care system from the stakeholders’ perspective, this paper considers that health and health insurance sectors constitute the major driving forces and play an irreplaceable role. The financial sector coordinated with the development and reform sector (price sector) make an essential condition for a smooth promotion of tiered health care system. Primary health care institution administrators and medical staff stand for essential motivating factors of a strong tiered health care system. When the premise is to reform the relevant systems and mechanisms, hospital administrators and medical staff may constitute the key obstacles to the implementation of the policy because they are more likely to lose benefit. Meanwhile, the levels of obstruction are different from the both sides; residents and patients are ultimate beneficiaries of the tiered health care system, but can also be the obstructive factors if the policy doesn’t work properly or the when propaganda and guidance are not effective. By selectively participating in part of the service link, the medical equipment suppliers are expected to be the positive impetus to the promotion of tiered health care system.

Tiered health care system; Stakeholder Theory; Impetus; Resistance

國家衛生和計劃生育委員會委托項目

王清波,男(1989年—)，碩士研究生，主要研究方向為衛生政策與管理。E-mail: wangqingbo89@163.com

代濤。E-mail:dai.tao@imicams.ac.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.04.002

2015-10-30

2015-12-14