總額預付和增加基層醫療資源對分級診療的影響
——基于CHARLS數據的實證分析

劉向容

上海交通大學安泰經濟與管理學院 上海 200030

總額預付和增加基層醫療資源對分級診療的影響
——基于CHARLS數據的實證分析

劉向容*

上海交通大學安泰經濟與管理學院 上海 200030

我國在建立分級診療制度過程中，分別通過對醫療資源需求端制定差異化報銷比例，對供給端進行資源結構性調整，以引導患者向基層流動就診，實現醫療資源更高效利用，緩解看病難、看病貴的社會問題。本文采用2013年“中國健康與養老追蹤調查”(CHARLS)數據，運用Logit回歸模型，分析預付制及增加基層醫療資源是否促進了患者到基層接受門診治療。實證研究發現：總額預付以及增加基層醫療衛生機構醫師資源對分級診療的促進作用顯著；但單純增加人均基層醫療衛生機構數量對患者到基層就診沒有明顯吸引力。后續政策可考慮進一步完善總額預付制度、促進基層醫療資源質量的提高，并引導患者轉變就醫觀念，以實現分級診療效果，調節醫療資源供給與需求不均衡的矛盾。

分級診療； 總額預付； 基層醫療

看病難、看病貴問題的重要原因在于醫療資源和患者醫療需求在各級醫療機構分配的不均衡。醫療需求過度向上集中，導致三級醫院醫療資源供不應求，難以發揮其診治急危重癥和疑難雜癥的功能；而基層醫療衛生機構發展較慢，服務能力不足，同時資源利用效率不高。在人口老齡化背景下醫療需求將持續擴大，單純提高整體醫療資源供給能力將難以為繼。分級診療制度旨在通過優化醫療資源供給與需求的配置結構，建立患者及醫療機構的激勵約束機制，引導醫療資源及特定病種患者向基層流動，建立“社區首診制”，以改善當前的不均衡局面。2015年國務院辦公廳印發《關于推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發〔2015〕70號)明確提出，以加強基層為重點完善分級診療服務體系以及發揮醫療保險對醫療服務供需雙方的引導作用。

分級診療的實現需要三個前提：一是大醫院愿意將前來就診的病人向基層醫療衛生機構分流；二是基層醫療衛生機構具備提供相應醫療服務的能力；三是患者愿意前往基層醫療衛生機構接受治療。[1]為此，政府分別推出了對應的醫療保險調節政策。

在大醫院激勵方面，調整醫保支付制度，實行總額預付，超出定額部分，由醫療機構承擔。在預付制下政府醫保部門按照一定的分配規則確定每一家定點醫療機構的醫療費用總額，定點醫療機構在總額幅度內為參保人提供基本醫療服務，剩余部分歸醫院所有，超支部分由醫院承擔。

在提高基層醫療衛生機構服務能力方面，運用財政補貼激勵醫護人員多點執業、參與基層醫療服務；增加基層醫療衛生機構的衛生經費投入，改善基層醫療衛生機構的服務硬件；對基層醫療衛生機構醫護人員的培訓、學習等服務技能提升項目給予財政補貼，提升基層醫療衛生人員的服務能力。

在提高患者到基層就診意愿方面，主要是通過設定差異化的報銷比例及起付線標準，發揮醫療保險的經濟杠桿作用。如成都地區實行城鄉居民基本醫療保險制度，對于一次性住院醫療費用，一檔繳費標準在三級醫院就診報銷比例為35%，而在鄉鎮衛生院可報銷65%；三檔繳費標準在三級醫院可報銷65%，而在鄉鎮衛生院則可報銷90%；各級醫院報銷比例形成較大差異以此引導患者向基層流動。[2]江蘇鹽城對于新農合門診患者，衛生室就診可報銷50%比例，而在縣醫院就診僅可報銷20%比例；對于住院患者，在鄉鎮衛生院，200元起付，報銷比例為85%，而在縣醫院400元起付，報銷比例為70%。[3]

政策是否達到了預期的效果，已引起研究者的關注。第一類研究主要關注醫保覆蓋是否影響了患者的就診選擇，例如新農合對不同層級的醫療機構設定了不同的起付線及報銷比例標準，通過比較患者是否加入新農合而在就診醫療機構選擇上表現的差異來判斷醫保政策對分級診療的影響。有學者采用中國營養和健康調查(CNHS)2004年及2006年的數據實證檢驗了加入新農合對分級診療的影響，發現在新農合開展的早期(2004年)促進了患者到基層就診，但2006年起該效果已經不顯著，這可能是因為醫療需求的增長快于醫療服務供給而引起價格上漲，以及縣、鄉醫療機構之間巨大的醫療服務質量差異所致。[4]另有基于CNHS2004年數據的實證檢驗發現加入醫療保險促進了患者到基層醫療衛生機構就診，同時降低了患者到非基層醫療衛生機構就診的概率。[5]第二類研究則直接檢驗差異化的報銷比例及起付線標準是否實現了分級診療效果。有學者采用雙重差分模型檢驗了成都市醫保基金的偏向性設定是否影響了住院患者的就診醫療機構選擇，結果顯示醫保報銷比例設定上更有利于引導患者在基層醫療衛生機構就診，但醫保補償對醫療機構的選擇只有微弱的影響，醫保補償的價格調節作用還不足以改變當前患者對大醫院的偏好。[2]另有研究對比了江蘇無錫、鹽城、揚州三市門診及住院起付線和報銷比例以及農村居民就診醫療機構的差異，發現基層醫療衛生機構報銷比例比縣醫院更高、起付線標準比縣醫院更低的揚州、鹽城兩地農村居民在基層就診的比例更高；而在無錫，由于各級醫療機構的支付標準差異并不明顯，更多的患者在縣醫院就診。[3]

既有研究表明，設定差異化的醫保補償方式可以影響患者的就診機構選擇，偏向基層的補償方式有助于患者向基層流動；但其影響大小也取決于各級醫療機構醫保補償的差異化程度、醫療服務質量、醫療服務價格等因素。這些研究主要從醫療資源需求方的角度，在控制患者個體背景因素后，檢驗醫保報銷政策對分級診療效果的影響，但對醫療資源供給端的調節政策關注較少。因此本文在借鑒已有研究基礎上，重點討論醫療資源供給端的調節政策對分級診療效果的影響，特別是預付制度的推行及增加基層醫療資源等政策措施是否影響了患者在基層醫療衛生機構對門診服務的利用。

1 資料與方法

1.1 數據來源

本文數據主要來源于2013年中國健康與養老追蹤調查(CHARLS)及《2014中國衛生和計劃生育統計年鑒》。CHARLS覆蓋全國150個縣級單位，450個村級單位，約1萬戶家庭中的1.7萬人；調查內容包括被調查者個人基本信息、家庭結構和經濟支持、健康狀況、體格測量、醫療服務利用和醫療保險、工作、退休和養老金、收入、消費、資產、社區基本情況等。本文僅討論門診就診情況，故從1.7萬個樣本中篩選出患病并接受門診治療的樣本，剔除數據不全的樣本，最終得到2 048個有效樣本。進而根據《2014中國衛生和計劃生育統計年鑒》補充樣本患者所在省級單位醫療資源供給情況；并通過檢索、查閱樣本患者所在地醫療衛生機構文件得到該省級單位轄區內預付制實施信息。

1.2 模型設計

為檢驗預付制推行及增加基層醫療資源是否引導了患者向基層流動，本文將患者在門診治療中是否在基層醫療衛生機構接受就診作為被解釋變量，患者所在地預付制推行情況、患者所在地基層醫療資源供給情況作為解釋變量。參考既有對患者就診選擇的研究[2-9]，控制患者的個體背景特征，主要包括四類：第一類是人口學特征，包括患者性別、年齡、文化程度、居住地；第二類是經濟特征，即患者的收入水平；第三類是病理特征，即患者健康自評、是否復診；第四類是醫保特征，即患者加入的醫保種類；同時亦控制非基層醫療衛生機構的醫療資源供給情況。最終回歸模型如模型一：

Logit(P)=P(Local=1)=β0+β1Budget+

β2Lavinst+β3Lavdoc+∑βiControli+ε

在實證檢驗中采用Logit回歸。其中，Local為患者是否在基層就診，當患者最終在基層醫療衛生機構就診時Local賦值為1，未在基層醫療衛生機構就診賦值為0；Budget為總額預付制推行情況；Lavinst為患者所在省級單位人均基層醫療衛生機構數量；Lavdoc為患者所在省級單位基層醫療衛生機構執業醫師數量；Control為控制變量。本文采用STATA12.0回歸分析。

1.3 變量定義

1.3.1 被解釋變量：患者是否在基層醫療衛生機構接受門診治療

對于患者的門診就診，如果患者在村診所、衛生服務站、鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心等基層醫療衛生機構接受治療，則賦值為1；如果患者在醫院(非基層醫療衛生機構)就診，則賦值為0。

1.3.2 解釋變量：總額預付制推行情況、基層醫療資源供給

總額預付制的實施情況：由于數據的可得性，本文以患者所在省級單位預付制的推行力度衡量患者在就診選擇時面臨的預付制度環境。具體根據該省醫保部門的文件并結合相關新聞報道判斷截至2013年底，預付制在該省的相對推行進度，如果患者所在省已全面推行預付制度，賦值為2，部分推行的賦值為1，沒有推行的賦值為0，以反映患者所在省級單位預付制實施的相對完善程度。樣本所涉及的28個省級單位中，11個已全面推行，10個部分推行，尚有7個沒有推行預付制度。

表1 各省級單位總額預付制度推行程度

注：以上為截至2013年底的情況

基層醫療資源供給情況：醫療資源的供給可以從醫療資源的數量、質量、價格、可及性等角度衡量。基于數據的可得性，本文以患者所在省級單位人均基層醫療衛生機構數量衡量基層醫療資源的可及性，以單位基層醫療衛生機構執業醫師數量衡量基層醫療衛生機構的服務能力。

1.3.3 控制變量

參考既有研究[2-9]，控制患者的背景特征變量，包括：人口學特征(性別、年齡、文化程度、居住地)、經濟特征(家庭人均收入)、病理特征(健康自評、是否復診)以及患者加入的保險種類。同時亦控制非基層醫療衛生機構的醫療資源供給情況，即人均醫院數量與單位醫院執業醫師數量。

變量定義與描述性統計匯總見表2。描述性統計顯示61%的樣本患者在基層醫療衛生機構接受門診治療。盡管人均基層醫療衛生機構擁有量顯著高于人均醫院擁有量，但基層醫療衛生機構醫師資源卻遠落后于醫院，平均每家基層醫療衛生機構擁有執業醫師1.22人，而平均每家醫院擁有執業醫師63.28人。基層醫療衛生機構以其數量眾多、分布廣泛、具有便利性等特點接納了大量患者，但以醫師數量表現出的服務能力卻與醫院差距較大。

表2 變量定義與描述性統計

注：總額預付制推行程度數據根據檢索整理得到；人均基層醫療衛生機構數、單位基層醫療衛生機構執業醫師數、人均醫院數、單位醫院執業醫師數來源于《2014中國衛生和計劃生育統計年鑒》；其他數據均來自CHARLS。

2 結果

為避免共線性對回歸結果的影響，首先計算了各變量方差膨脹因子(Variance Inflation Factor,VIF)值。各變量的VIF值均在5以內，說明變量間不存在較為嚴重的多重共線性問題。多元回歸分析結果顯示，總額預付制的推行以及增加單位基層醫療衛生機構執業醫師數量顯著促進了患者到基層醫療衛生機構接受門診治療；但增加人均基層醫療衛生機構數量不能顯著提高患者基層就診概率。控制變量中，城鎮居民相比農村居民基層就診概率更低；加入城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、公費醫療的居民基層就診概率顯著降低；增加人均醫院擁有數量，提高單位醫院執業醫師數量均顯著降低了患者在基層就診概率。是否加入新農合、其它保險類別及患者的性別、年齡、文化程度、家庭人均收入、健康自評、是否復診等因素對基層就診概率沒有顯著影響。

表3 患者基層就診影響因素分析

注：***表示在1%水平上顯著，**表示在5%水平上顯著，*表示在10%的水平上顯著；經White異方差調整。

3 討論

3.1 總額預付制推行對分級診療的影響

總額預付制回歸系數為正，且在5%水平上顯著。總額預付制的推行提高了患者到基層醫療衛生機構接受門診治療的概率，促進了患者向基層醫療衛生機構流動。在總額預付制下醫療服務供給方有動機改變患者傳統的就醫觀念與習慣，引導患者到基層就診，實現醫療資源的合理配置及自身收益的提高；但另一方面也可能造成患者更低水平的醫療保障，提高患者的就醫成本。由于醫療服務信息不對稱的特點，患者就診行為受醫師建議的影響，在總額費用確定的前提下，醫院要實現收益最大化就要主動降低成本，因而有動機引導部分病種患者到基層醫療衛生機構就診。醫療機構主動引導的激勵機制對于培養患者合理就醫習慣具有重要意義。但同時，總額預付制度也有負面效應，由于總額預付制度是使定點醫院在總額幅度內為參保人提供基本醫療服務，非醫保患者醫療費用不在總額幅度范圍內，因此定點醫療機構使用完醫保額度后便有動機推諉醫保患者或誘導醫保患者放棄醫保補償進行治療。若醫保患者堅持使用醫保，就要被迫向低層級醫療機構轉移；若患者被要求不使用醫保，也會傾向于向服務價格更低的基層醫療衛生機構轉移接受治療。這雖然促進了患者向低層級機構流動，但卻會降低患者的醫療保障水平。

3.2 增加基層醫療資源對分級診療的影響

單位基層醫療衛生機構執業醫師數量回歸系數為正，且在5%水平上顯著；人均基層醫療衛生機構數量回歸系數雖為正卻并不顯著。作為對比，單位醫院執業醫師數量及人均醫院數量回歸系數均在1%水平上顯著為正，提高單位醫院執業醫師數量及人均醫院數量降低了患者基層就診概率。單位醫療機構執業醫師數量對患者影響是一致的，提高該層級單位醫療機構醫師數量將增加患者到該層級醫療機構就診的概率；但人均醫療機構數量的影響具有不對稱性，單位基層醫療衛生機構數量對患者基層就診概率影響為正，但并不顯著，而人均醫院數量則對患者醫院就診概率有顯著正向影響。

患者就診半徑內醫療機構的多寡影響患者就診的便利性，但患者對醫療服務質量更為看重。如果醫療機構的服務質量不能滿足患者需求，單純增加機構數量不能夠吸引患者到基層就診。基層醫療衛生機構提供的醫療服務對患者吸引力不足，人均基層醫療衛生機構數量與患者基層就診概率雖然正相關，但并不顯著。執業醫師資源是醫療機構醫療質量的重要衡量因素，提高單位醫療機構的執業醫師數量有助于提升醫療機構的服務能力。單位基層醫療衛生機構執業醫師數量與患者基層就診概率在5%水平上正相關。與此對比，醫院醫療資源質量較高，而包括執業醫師在內的醫療資源供給緊張，處于供不應求的狀態，進一步增加人均醫院數量及單位醫院執業醫師數量，提高了患者到醫院就診的便利性，并有助于緩解醫院醫療資源緊張的狀態，使得醫院可以服務更多患者，患者從基層醫療衛生機構流向醫院。另一個可能的原因在于患者的就醫觀念和習慣。由于前期醫療資源集中于醫院而基層醫療衛生機構資源不足、醫療服務質量較低，使得患者形成了“大醫院好”、“就醫就去大醫院”的就診觀念。當醫院和基層醫療衛生機構的醫療資源供給同時增加時，患者受既有觀念影響，仍傾向選擇大醫院就診。

3.3 控制變量分析

居住在城鎮地區的患者更傾向去醫院就診，與基層就診概率在10%水平上顯著負相關。醫療服務能力更強的醫院主要分布集中在城鎮地區，城鎮居民患者去醫院就診的便利性程度較居住在農村的患者更高，更傾向于去醫療資源更為豐富的醫院就診。

患者家庭人均收入水平與患者基層就診概率負相關，但并不顯著。大醫院醫療服務價格更高，更符合高收入群體的就診需求，較低收入群體更可能選擇在基層醫療衛生機構就診。分析樣本中約67%的患者就診費用在300元以下，同時樣本患者平均家庭人均年收入約為8 000元。由于門診醫療費用較低，患者經濟實力對就診的制約體現得不夠明顯。

患者自評健康程度越差，基層就診概率越低，但回歸系數并不顯著。理論上，健康程度低的患者更可能到大醫院接受治療，健康程度高的患者更可能就近在基層醫療衛生機構治療。但實證并不支持這一論斷，患者的就診選擇并沒有考慮其自身的健康程度，這可能反映了當前患者較盲目地“有病就去大醫院“的現狀。

不同的醫保種類對患者是否在基層就診影響不同。獲得城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、公費醫療覆蓋的患者更傾向去醫院就診；而加入新農合盡管與基層就診概率正相關，但并不顯著。醫療保險覆蓋對患者基層就診概率影響存在相互抵消的正反雙向效應：第一，醫保補償降低了患者實際支付的醫療成本，提高了患者對醫療價格更高的大醫院的承受度；第二，醫保對患者在不同層級的醫療機構就診設定了差異化的補償標準，通過降低基層醫療衛生機構的起付線標準和提高基層醫療衛生機構的報銷比例以引導患者向基層流動。回歸結果顯示，城鎮職工、城鎮居民、公費醫療類患者第一種效應占主導；而對于新農合患者兩種效應抵消后對基層就診概率已經沒有顯著影響。雖然新農合的定點醫療機構集中在基層鄉鎮且補償設定更有利于基層就診，但同時新農合以大病統籌為主，只有規定的(少數)項目才能得到報銷，而對于這些項目患者可能更愿意去服務能力更強的醫院接受治療。

4 結論與建議

患者是否到基層醫療衛生機構接受治療受到自身背景因素影響，也受到政策環境的影響。當前大醫院醫療資源緊張而基層醫療衛生機構服務容量剩余且服務能力不足，政策欲改善這種醫療資源利用的不平衡。本文重點考察了預付制的推行及增加基層醫療資源是否促進了分級診療的實現。實證研究發現：預付制的推行以及增加基層醫療衛生機構醫師資源顯著提高了患者到基層醫療衛生機構就診的概率；但由于患者對醫療服務能力的要求以及就醫理念、習慣的影響，僅增加人均基層醫療衛生機構數量并不能吸引患者到基層醫療衛生機構就診。為實現醫療資源的合理配置與供需平衡，醫療資源需求端政策及供給端政策均有進一步完善的空間。

(1)對于醫療資源需求端，加強宣傳，鼓勵居民在特定病種治療中將基層醫療衛生機構作為首診機構。實證檢驗中發現，相對于增加人均醫院數量，增加人均基層醫療衛生機構數量不能顯著吸引患者到基層醫療衛生機構就診，同時患者的就診選擇也并沒有考慮自身的健康狀況,這可能反映出患者對基層醫療衛生機構的信任度較弱。通過加強宣傳工作促進患者形成“小病在社區，大病進醫院”的良好就醫習慣，這對于建立合理的醫療服務新格局有重要的作用。

(2)對于醫療資源供給端，繼續加強基層醫療衛生機構建設，持續提高基層醫療衛生機構承接常見病患者的能力。一方面，持續鼓勵基層醫療衛生機構發展的多樣化，引導和鼓勵社會資本進入醫療衛生領域，擴大基層醫療服務供給，通過市場競爭機制，提高各基層醫療衛生機構的服務質量；并改善基層醫療衛生機構在居民生活區域內的合理布局，增加居民就診的便捷性。另一方面，建立大醫院有資歷醫師向基層醫療服務機構流動的激勵機制，提升基層在崗醫師的學歷層次與執業技能以及落實基層醫師的標準化培養機制，以進一步提高基層醫療衛生機構服務質量。

(3)通過科學制定、實施總額預付制度支付標準及配套的監督、激勵措施，進一步發揮其系統性的資源配置作用。在制定總額預付制度的預算標準時，既要統一計算規則，確保公平，又要充分考慮各個醫療機構的特點，繼續通過醫保基金賦予各類資源不同的權重，激勵醫療機構為調整醫療資源供給結構而主動引導患者需求的合理流動。同時，為避免總額預付制下推諉醫保病人和誘導醫保病人放棄醫保補償的現象發生，應完善配套的激勵約束措施，如細化相關的監督評價辦法，對醫院符合引導患者合理就醫的行為進行額外補償或獎勵，對于推諉醫保病人和誘導醫保病人放棄醫保補償的行為進行懲罰。

實現分級診療需要醫療資源需求端政策與醫療資源供給端政策、醫保支付制度、主要制度與配套措施等多方面相互配合，各個環節相互促進。

5 本研究的局限性

受限于數據的可得性，本文以省級層面預付制的推行力度來衡量患者面臨的預付制實施環境；以省級層面的人均醫療機構數量、單位醫療機構醫師數量衡量患者面臨的醫療資源供給環境。在進一步的研究中，可以采取微觀調研數據，獲得基于個體層面患者面臨的預付制環境，并對預付制通過影響醫院進而影響患者的路徑進行量化分析；同時可以進一步優化研究方法，考察政策實施前后患者基層就診概率的改變。

[1] 王虎峰, 劉芳, 廖曉誠. 適應分級診療新格局, 創新醫保支付方式[J]. 中國醫療保險, 2015(6)： 12- 15.

[2] 趙紹陽, 尹慶雙, 戚文斌. 醫療保險補償與患者就診選擇——基于雙重差分的實證分析[J]. 經濟評論, 2014(1)： 3- 11.

[3] 姚兆余, 朱慧劼. 農村居民醫療機構選擇行為及其影響因素研究[J]. 南京農業大學學報: 社會科學版, 2014, 14(6)： 52- 61.

[4] 江金啟. 新農合政策與農村居民的就醫地點選擇變化[J]. 南方經濟, 2013(2)： 56- 66.

[5] 王森. 我國居民的就醫行為及其影響因素研究——基于CHNS調查面板數據的分析 [J]. 西北人口, 2015, 36(3)： 32- 36.

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[8] 李湘君, 王中華, 林振平. 新型農村合作醫療對農民就醫行為及健康的影響——基于不同收入層析份額分析[J]. 世界經濟文匯, 2012(3)： 58- 75.

[9] 孫夢潔, 韓華為. 中國農村居民的就診選擇研究——來自甘肅、河南、廣東三省農戶調查的實證分析 [J]. 經濟評論, 2013(2)： 40- 50.

(編輯 劉博)

An empirical analysis of the effect of global budget and efforts to increase local community healthcare resource on tiered healthcare system: Based on the CHARLS

LIUXiang-rong

AntaiCollegeofEconomicsandManagement,ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai200030,China

Different compensated rates for health care resources requirements and supply distribution adjustment have been applied under tiered health care system which guides the patients flow to primary health care institutions to use healthcare resources more efficiently. The main purpose is to address the social problems of expensive and hard-to-visit a doctor. This paper runs a Logit regression model to analyze the prepaid system in the global budget and examine whether efforts to increase primary health care resource have led patients to receive local treatment at the primary level based on CHARLS Data of 2013. Empirical findings show that applying global budget policy of increasing total amount and local physicians per primary medical institutions significantly increase the attendance probability while simply increasing the number of per capita primary medical institutions has no apparent effects. This paper suggests the follow-up policies to balance the health care resources requirement and supply in order to further improve the total prepaid system in the global budget policy and improve the primary health care resource quality, and guide the medical treatment for patients with changing rules. This will also help in achieving the balanced tiered health care system.

Tiered health care system; Global budget; Primary health care

863計劃項目(2015AA020105)；國家自然科學基金(71273176，71573175)

劉向容，女(1990年—)，碩士研究生，主要研究方向為醫療保險。E- mail: liuxiangrong@sjtu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.04.003

2015-12-13

2016-01-15