我國網售處方藥報銷面臨的問題及對策分析
——基于美國藥品福利管理模式

邵 蓉 王夢媛 顏建周 張伶俐

1. 國家藥物政策與醫藥產業經濟研究中心 江蘇南京 211198 2. 中國藥科大學國際醫藥商學院 江蘇南京 211198 3. 南京軍區南京總醫院 江蘇南京 210002

·藥物政策·

我國網售處方藥報銷面臨的問題及對策分析
——基于美國藥品福利管理模式

邵 蓉1*王夢媛2顏建周1張伶俐3

1. 國家藥物政策與醫藥產業經濟研究中心 江蘇南京 211198 2. 中國藥科大學國際醫藥商學院 江蘇南京 211198 3. 南京軍區南京總醫院 江蘇南京 210002

我國醫藥電子商務發展已有十余年歷史，然而在B2C(Business-to-Customers)業務尤其是處方藥的互聯網交易業務領域發展緩慢，其中，處方的審核及報銷是相關部門制定政策時面臨的主要問題之一。藥品福利管理模式是美國廣泛用于藥品費用支出管理的一種手段，目前已經形成較為完善的運營方式和服務體系，在處方報銷、處方集管理、疾病健康管理、藥品利用評價等多個方面起到了重要作用。本文將基于文獻分析法，深入討論我國網售處方藥中處方報銷存在的問題，并借鑒美國藥品福利管理模式，結合我國國情，最終構建出處方報銷過程中以藥品福利管理公司為核心的藥品信息網絡和處方報銷流程。

網售處方藥； 醫藥電子商務； 處方報銷； 藥品福利管理

自2000年《藥品電子商務試點監督管理辦法》允許部分省市開展網上非處方藥試點銷售以來，我國的醫藥電子商務發展已有十余年的歷史。2010—2014年，我國醫藥電商交易規模由1.5億元增至68億元，年均增速達到174%，醫藥產業和互聯網的結合已成為一種趨勢。[1]然而，多年來醫藥電子商務在B2C(Business-to-Customers)業務領域發展緩慢，尤其在“禁止網絡銷售處方藥”的禁令下，市場份額占有量達到80%的處方藥市場始終未被放開，遏制了我國醫藥電子商務的發展速度。這其中，處方的審核及報銷是相關部門制定政策時面臨的主要問題之一。

2014年5月，國家食品藥品監督管理總局發布《互聯網食品藥品經營監督管理辦法(征求意見稿)》(以下簡稱《辦法》)規定，互聯網藥品經營者應當按照藥品分類管理規定的要求，憑處方銷售處方藥。這是我國首次在官方文件中提出解禁處方藥網上銷售，然而時隔兩年，《辦法》的正式稿并未出臺，這從側面反映出在當前的制度環境和技術條件下，解禁網售處方藥仍然面臨許多潛在障礙，僅依靠政府部門的力量并不能有效解決這些問題。因此，如何借助第三方力量解決網售處方藥面臨的問題，進而推動我國“互聯網+醫藥”模式的快速發展，成為當前值得考慮的問題。

在上述背景下，本文基于文獻研究法，檢索中國期刊全文數據庫、維普醫藥信息資源系統、Elsevier數據庫、PubMed數據庫，以“藥品福利管理”、“網售處方藥”、“處方賠付/醫保報銷”為中文檢索詞，以“pharmacy benefits management/PBM”、“prescription drugs online”、“prescription claims”為英文檢索詞，共獲取中英文文獻68篇。綜合上述文獻，分析我國解禁網售處方藥所面臨的處方報銷問題，并結合美國藥品福利管理模式下的處方報銷流程，探索該模式在我國網售處方藥醫保報銷環節中的應用，為解決網售處方藥問題提供參考。

1 我國解禁網售處方藥面臨的處方報銷問題

1.1 處方來源受限

根據我國《處方藥與非處方藥分類管理辦法》，處方藥必須憑處方銷售，互聯網銷售處方藥也不會例外。《辦法》并未規定網售處方藥處方的具體形式，一般主要有兩種，即醫療機構電子處方直接聯網和紙質處方掃描件方式。[2]以目前國內普及度較高的電子處方為例，在國內診療體系下，患者在就醫過程中，處方、收費與調劑發藥通過醫療機構內部的信息系統(Hospital Information System，HIS)幾乎同步進行。雖然根據《處方管理辦法》(衛生部令第53號)，醫師采用電子處方時應同時提供紙質處方。但實際上，在當前醫藥分開改革尚未完成的情況下，多數醫院仍然默認將電子處方從醫師直接傳遞到醫院藥房的做法，患者若沒有明確獲取紙質處方的意愿，一般在完成藥品購買前難以接觸到處方。在這種情況下，處方外流的難度甚至超過了傳統紙質處方，網售處方藥從源頭上存在障礙。

1.2 處方審核難以監管

處方藥通常具有一定的副作用及其他潛在影響，用藥方法和時間往往有特殊要求，必須在醫生指導下使用，因此一直以來，監管部門對互聯網銷售藥品最大的擔憂就是處方藥銷售是否會失控。限制處方藥銷售的關鍵環節之一是執業藥師對處方的審核，網售處方藥亦是如此。對此，《辦法》中提出了相應措施，如建立執業藥師在線藥事服務制度，由執業藥師負責處方的審核及監督調配，指導合理用藥等。但一方面，隨著新版《藥品經營質量管理規范》(Good Supply Practice，GSP)的實施，我國執業藥師面臨“供不應求”的局面，零售藥店的執業藥師配備尚未完全到位，互聯網藥品經營機構執業藥師團隊建設更有待商榷；另一方面，如何保證在線審方的執業藥師按規定履行審核處方并監督調配的義務，且當處方存在問題時，如何劃分執業藥師和處方醫師之間的責任，這些細則都有待明確。

1.3 醫保線上支付難以實現

我國建立了覆蓋城鄉的醫療保障制度，能夠讓各層次民眾享受到醫療優惠。然而根據規定，只有在經過醫療保險管理部門定點的醫療機構或藥品零售企業形成的費用，才可按照設定的項目及比例報銷，定點以外的費用不得享受醫保報銷。現階段，我國的互聯網藥品經營者尚未與醫療管理部門形成“互通”關系，線上支付牽涉到的金融機構和第三方支付平臺也尚無有效渠道與醫保管理系統對接，醫保線上支付無論從技術層面還是政策層面都難以實現，個人在互聯網上發生的購買行為無法享受到線下的醫保報銷。這對于目前普遍期待開放網購的慢性病藥品來說將產生較大阻礙。這類藥品的主要消費者為在職中老年人或退休人員，對于醫保的需求比較強烈，網售處方藥如果不能與醫保對接，其發展會受到較大的影響。[3]

2 美國藥品福利管理公司的處方報銷過程

2.1 美國藥品福利管理模式概述

美國的藥品福利管理模式(Pharmacy Benefit Management，PBM)指專業化的第三方中介機構(Third Party Administrator，TPA)運用市場手段對藥品費用支出進行管理，該模式最早發展于20世紀60年代末，是美國商業保險公司對醫保基金控制的一種手段，以提高醫保資金利用效率、控制醫保費用為核心目標。[4]

藥品福利管理公司(Pharmacy Benefit Management companies，PBMs)是PBM模式中的核心角色，擁有專業的自動審核平臺，能夠實現對藥品費用報銷過程高效、準確的控制。其本質為介于保險方(health insurers)、醫療服務支付方(payers)、藥品制造商、醫療服務供應方(providers)之間的管理協調機構，是美國特有經濟體制下產生的以市場需求為導向的盈利性組織。[5]PBM模式下各利益相關方之間的利益關系如圖1所示。

早期的PBMs一般為處理單一業務的公司，如處方報銷公司、藥品郵購公司等，隨著PBM模式的發展，

目前，一個綜合性PBMs的服務范圍包括處方報銷、處方集管理、設計藥品福利管理計劃、疾病健康管理、提供藥品郵購服務、以折扣價大宗采購藥品、藥品利用評價等。[6]

圖1 美國PBM模式下利益相關方之間的利益關系

2.2 PBMs在處方報銷過程中構建的信息網絡

PBMs的藥品福利管理工作是建立在強大的信息網絡基礎上的，該網絡應當包含所有與藥品和藥品福利產生直接交易關系的主體。在美國的醫療體系下，完整的藥品信息網絡包括：(1)保險方即藥品福利計劃的委托方，如企業雇主、管理醫療組織等；(2)藥品提供方，包括藥品生產企業、批發商、社會零售藥房等；(3)被保險方，即患者。處方報銷過程中PBMs和相關利益方之間的藥品信息網絡及網絡中的信息流向如圖2所示。[7]

資料來源：Lipton H L, Kreling D H, Collins T, et al. Pharmacy benefit management companies: dimensions of performance[J]. Annual Review of Public Health, 1999, 20(1): 361- 401.圖2 美國藥品福利管理模式下的信息流和服務流

2.3 PBMs的處方報銷流程

處方報銷的全過程從藥師將處方上傳開始，直到藥房收到作為支付方的PBMs的支付單據為止，其中包含了多個元素的共同參與。在美國的藥品福利管理模式中，PBMs的信息管理系統中包括以下幾個重要元素：藥房網絡、藥品和患者的信息集合、數據標準化程序、處方實時審核程序、處方報銷程序。[8]完整的處方報銷流程包括以下幾個環節：

(1)數據標準化處理。當擁有會員資格的患者向PBMs網絡內的藥房提交了處方數據后，藥房會收集、整合這些識別信息并向處方實時審核程序發起申請，申請將首先被數據標準化程序接收。數據標準化程序的作用不僅在于將藥房系統和處方審核程序聯接在一起，更重要的是它可以對數據進行標準化處理，即如果藥房上傳的數據因為某些原因和處方處理程序不匹配，這一程序就能夠對數據進行格式處理，使其符合美國處方藥程序標準(National Council for Prescription Drug Programs，NCPDP)的格式[9]，起到“守門人”的作用。

(2)處方實時審核。符合要求的數據傳送至處方實時審核程序后，該程序會將處方中的患者信息和事先已經導入到系統中的數據進行比對，確定患者在PBMs中的會員資格以及所參加的保險計劃。審核完成后，一方面，程序會自動將審核結果(接受或者拒絕)傳送回藥房；另一方面，程序會將通過審核的處方報銷申請記錄下來，同時將其傳遞到下一個環節的處方報銷程序中。

(3)處方報銷。處方報銷程序接到處方報銷申請后，將自動記錄處方中的藥品信息。同時，程序會根據和支付方簽訂的協議支付條款，判斷藥品是否在報銷范圍內并計算患者自付金額和保險報銷金額。計算結果將被實時傳送給藥房，藥房有權向PBMs的報銷管理系統收取藥品報銷費用，支付可能通過預支PBMs在銀行或者其他金融機構的信用額度來完成。而保險支付方則應在收到PBMs的支付賬單后，按期向提供信用額度的銀行或其他金融機構支付款項。

3 藥品福利管理公司在我國網售處方藥處方報銷中的應用

近年來，醫改的持續推進促使監管部門尋找一種更為高效、科學的藥品費用管理模式。與此同時，社會分工精細化所產生的良好作用，也使得我國開始廣泛關注PBM模式的發展。國內已有部分企業進行了PBM業務的探索和實踐。雖然在當時的社會環境下，PBM模式引入中國為時尚早，但隨著我國醫藥市場和互聯網技術的快速發展，醫保政策趨暖、管辦分開的模式深入人心，PBM模式在中國的發展前景逐漸明朗。因此，本文以PBM模式為切入點，借助PBMs的運營模式解決我國解禁網售處方藥所面臨的處方報銷問題。

3.1 處方報銷的關鍵環節和流程設計

前文已經研究了美國PBM模式下的處方報銷流程，如果將這種模式應用在我國網購處方藥的處方報銷過程中，其主要環節可基本保持不變。然而，考慮到中美兩國醫療體系的差異，以及在社會藥房和互聯網上購買處方藥的環境差異，本文仿照美國PBMs的處方報銷流程，重新設計適用于我國網售處方藥過程中處方報銷的關鍵環節和基本流程。

3.1.1 收集電子處方數據

獲得處方信息是“處方報銷”的第一步。在我國，醫療機構是處方直接且唯一的來源，且多數醫療機構已經能夠實現“電子處方”，一定程度上為網售處方藥提供了便利。因此，在政策允許和數據標準化完成的前提下，PBMs可通過構建自身的藥品信息網絡，與區域內醫療機構的HIS實現對接，獲得患者的就診信息和處方信息。屆時，處方藥購買者僅需向藥品交易網站提交個人就診卡的賬號等基本信息，隨后藥品交易網站會將數據傳送給已達成服務協議的PBMs，由PBMs接入相應醫療機構的HIS中調取患者的處方信息，完成電子處方數據的收集。

3.1.2 確認和審核處方

我國處方藥管理規定：處方藥由取得藥學專業技術職務任職資格的藥學專業技術人員(以下簡稱藥師)審核、調配、核對。因此，PBMs獲得患者的處方信息后，應當由藥師對處方的安全性和有效性進行審核。在我國現階段執業藥師定點執業的模式下，PBMs可仿照各大醫藥電商平臺，招募和發展自己的藥師團隊。當PBMs從醫療機構的HIS中獲取患者的處方信息后，可隨機發送給處于工作狀態中的藥師審核，若處方審核通過，PBMs可進一步完成處方報銷并將信息及時反饋給藥品交易平臺；若處方審核未通過，則應由負責審核的藥師填寫不予通過說明，PBMs完成信息反饋后停止此次藥品交易。處方審核后的“藥師簽字”環節可通過電子簽名設備完成。

3.1.3 處方報銷

在PBM模式下，醫保管理部門和PBMs分別作為委托方和被委托方，通過簽訂合同就指定區域內的藥品報銷事項達成協議，PBMs將根據協議內容完成報銷區域網絡的創建，報銷系統的開發、管理以及被保險人的藥品費用實時報銷等工作，并向委托方收取一定管理費。而處方實時報銷是網購處方藥過程中兩者聯系最為密切的一個環節。

在該環節中，經藥師審核并簽字的處方將由PBMs內部的信息管理系統分析處理，并將藥品信息對比事先導入的醫保報銷目錄，計算購買者的自付金額及醫保管理部門應當報銷的金額。計算結果將通過藥品信息網絡分別反饋給藥品交易網站和醫保管理部門，購買者和醫保管理部門只需根據PBMs提供的信息完成支付(購買者應為實時支付，醫保管理部門可選擇實時結算或按期結算)。此時，若醫保管理部門選擇按照交易數量對每筆交易繳納一定服務費，則PBMs對醫保管理部門的結算費用應當將服務費考慮在內，否則只需雙方按照包月協議定期結算即可。

在上述分析的基礎上，本文構建了我國網售處方藥的處方報銷流程(圖3)。

3.2 處方報銷過程中藥品信息網絡的構建

以美國PBMs的藥品信息網絡的基本模式為基礎，互聯網銷售處方藥的“藥品信息網絡”應當包括區域內的醫療機構、互聯網藥品交易平臺、醫保支付方等。處理處方報銷申請時，所傳輸的電子信息應當包括：(1)處方基本信息和患者基本信息；(2)醫保支付信息，包括患者的醫保資格，處方中藥品的支付比例、支付金額等；(3)處方審核反饋信息，包括處方真實性的審核，處方中藥品配伍禁忌的審核等；(4)藥品購買信息，包括所購買藥品的種類、數量、配送地址等。屆時，PBMs將成為一個數據交換站，完成收集處方數據、審核處方和處方報銷的一系列工作。“藥品信息網絡”中利益相關方(不包括銀行等金融機構)之間的資金流、信息流情況如圖4。

圖3 我國網購處方藥過程中的處方報銷流程

注：“配送藥品”環節中，藥品經營企業可自行配送藥品或委托第三方專業物流公司進行配送；“互聯網藥品交易網站”可以為第三方交易平臺或具有互聯網藥品交易資格的企業所開辦的網站；“藥品經營企業”應當為取得互聯網藥品交易服務機構資格證書和相應的電信業務經營許可證的經營企業。圖4 網售處方藥過程中利益相關方的資金流、信息流

4 討論

從發達國家的經驗來看，放開處方藥的網絡銷售限制是我國未來必然要經歷的發展過程，然而無論何時放開、放開到什么程度，都必須建立在我國相關政策制度完善、監管措施到位的基礎上。從本文的角度來看，雖然PBM模式在美國的實施效果較為明顯，能夠從理論上提供經驗借鑒，但現實情況是，PBM模式仍然難以和國內的醫療保險體系和醫藥流通體系良好契合，不僅國內PBMs的萌芽企業難以發展，已經進入中國市場的外資PBMs巨頭也未能獲得市場空間。

這種情況主要由于中美兩國存在制度差異：一方面，PBM模式的實現以“醫藥分開”為基礎，而中國的醫藥分開目前仍處于探索階段，“以藥養醫”尚未從制度上根本解決；另一方面，美國的醫保模式建立在成熟、高效的商業保險之上，商保的發展模式對推動PBM市場起到了重要作用，這與我國政府主導之下的基本醫療保險制度有很大差異。除此之外，中國醫療數據的共享和標準化難度較大，政府購買第三方服務的模式尚未成熟等，都是制約PBM在中國發展的重要因素。

鑒于上述情況，本文認為短期內國內PBM的發展將主要依靠政府推動現有醫保體系和藥品流通體系的改革。因此在現階段，有關部門可嘗試以醫改為契機，將推進“醫藥分開”和試水網售處方藥兩項改革相結合，選取典型地區開展一系列試點工作；在此基礎上，持續推進我國商業保險參與經辦社會保險的發展進程，充分發揮商業保險高效、專業化的優勢，優化我國基本醫療保障模式；而對于國內已經出現的PBMs雛形企業，監管部門應在加強監管的同時給予肯定和鼓勵，與各方主體共同探索PBM在網售處方藥中的應用，并嘗試以購買服務的方式實現PBMs與政府的合作。

與此同時，在解禁網售處方藥的準備階段，政府要有意識地延伸監管觸角，尤其是形成部門間監管合力，凈化市場競爭環境。當市場機制逐漸成熟，互聯網藥品市場秩序達到一定規范程度，制藥企業的自律意識得到提升時，政府則集中精力做好監督執法，加大對違法犯罪分子的震懾力。[10]最終，使得網售處方藥這一過程在市場機制、行業自律和政府監管的共同作用下，實現良性互動和自我調節。

[1] 2016-2021年中國醫藥行業市場前瞻與投資戰略規劃分析報告[R]. 深圳: 前瞻產業研究院, 2016.

[2] 來春潮. 網售處方藥監管要跨過哪些檻[N]. 醫藥經濟報, 2015-01-26(2).

[3] 梁欣燕, 馮國忠. 網上藥店出售處方藥模式初探[J]. 中南藥學, 2015(4): 446-448.

[4] 高紅玉, 周利生. 信息經濟時代藥品福利管理商業模式創新[J]. 中國藥物與臨床, 2013(11): 1505-1507.

[5] Scott MB. Effective management of prescription drug benefit is crucial to health care cost containment[J]. Employee Benefit Plan Rev, 2001(5): 21-22.

[6] Grabowski H, Mullins C D. Pharmacy benefit management, cost-effectiveness analysis and drug formulary decisions[J]. Social science & medicine, 1997, 45(4): 535-544.

[7] Lipton H L, Kreling D H, Collins T, et al. Pharmacy benefit management companies: dimensions of performance[J]. Annual review of public health, 1999(20): 361-401.

[8]Daugherty L, Condie A. Systems and methods for accelerated payment of pharmacy prescription claims[P]. USA. US 2007/0136100 A1. 2007-06-14.

[9] Garis Robert I, Clark Bartholomew E, Siracuse Mark V, et al. Examining the value of pharmacy benefit management companies[J]. American Journal of Health-System Pharmacy, 2004(61): 81-85.

[10] 胡穎廉. 重構我國互聯網藥品經營監管制度——經驗、挑戰和對策[J]. 行政法學研究, 2014(3): 13-21.

(編輯 趙曉娟)

The problems and countermeasures of the online prescription drugs reimbursement in China：Based on the US Pharmacy Benefits Management model

SHAORong1，WANGMeng-yuan2，YANJian-zhou1，ZHANGLing-li3

1.NationalDrugPolicyandMedicalIndustryEconomyResearchCenter,NanjingJiangsu211198,China2.SchoolofInternationalPharmaceuticalBusiness,ChinaPharmaceuticalUniversity,NanjingJiangsu211198,China3.NanjingGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand,NanjingJiangsu210002,China

It has been more than ten years since pharmaceutical e-commerce began to develop in our country. However, the pharmaceutical business’s B2C (Business-to-Customers) e-commerce, particularly in the field of online trading of prescription drugs, has experienced a slow development, and prescription audit and reimbursement policies has been one of the most important issues that policy makers confronted with. The Pharmacy Benefit Management (PBM) model is a tool which is widely used in the control of pharmaceutical products expenditures in the United States of America. After decades, it has formed a relatively complete operating model and service system, as well as played an important role in many aspects including prescription reimbursement, disease and health state management, formulary management, drug utilization review etc. In this article, the prescription reimbursement issues which exist in the process of net online prescription drugs will be thoroughly discussed based on the literature analysis. Besides, based on national conditions, the US PBM model will be used for reference to help ultimately build a prescription reimbursement process and drug information networks to the pharmacy benefit management companies at the core.

Online prescription drugs; Pharmaceutical e-commerce; Prescription reimbursements; Pharmacy Benefit Management (PBM)

邵蓉，女(1962年—)，教授，博士生導師，主要研究方向為醫藥政策法規。E-mail：shaorong118@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.04.005

2015-12-08

2016-03-14