羊膜腔灌注術治療未足月妊娠羊水過少的療效觀察

徐靜 許紅雁 范舒舒

·臨床研究論著·

羊膜腔灌注術治療未足月妊娠羊水過少的療效觀察

徐靜 許紅雁 范舒舒

目的 探討羊膜腔灌注術在治療未足月妊娠羊水過少的臨床療效和安全性。方法 選擇未足月妊娠診斷羊水過少的孕婦98例，以其中行羊膜腔灌注術治療的48例為觀察組、行靜脈補液治療的50例為對照組，比較2組的妊娠結局、羊水指數變化及孕齡延長時間以及新生兒結局。結果 觀察組經陰道順產比例、治療結束時和治療后1周羊水指數、孕齡延長時間、孕至35周以上分娩比例及新生兒體質量均較對照組增加，新生兒轉入ICU比例較對照組低(P均<0.05)；2組胎兒畸形檢出率、活產兒比例以及胎膜早破、羊水混濁、新生兒窒息比例比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。結論 羊膜腔灌注術可有效增加未足月妊娠羊水過少孕婦的羊水指數、延長孕齡，安全性高。

羊膜腔灌注術；羊水過少；未足月妊娠

羊水過少指妊娠晚期羊水量少于300 ml，其與妊娠并發癥密切相關，嚴重影響母胎預后。多數學者認為，妊娠足月羊水過少者應迅速終止妊娠，而對于妊娠未足月羊水過少者應行增加羊水量的期待治療，以延長孕周、改善圍生兒預后[2]。傳統增加羊水量方法為母體口服補液或靜脈注射補液法等，療程長、效果欠佳，且中藥丹參、川芎嗪等用于靜脈滴注有一定風險。羊水過少孕婦往往因糾治無效而提前終止妊娠，而在35周前出生的早產兒預后差、并發癥多。既往有學者于產時使用羊膜腔灌注術治療羊水過少，但對于羊膜腔灌注術治療妊娠未足月羊水過少的相關報道較少。為此，本研究比較了羊膜腔灌注術與傳統靜脈輸液在治療未足月妊娠羊水過少的臨床療效和安全性，現報告如下。

對象與方法

一、研究對象

2010年9月至2015年9月我院產前超聲檢查羊水指數< 5 cm、妊娠<35周的未足月羊水過少孕婦98例[1]。排除：胎膜早破致羊水過少，各種原因導致的脫水情況，妊娠期出現妊娠高血壓疾病或服用利尿藥、解熱鎮痛藥和ACEI等藥物者。98例孕婦的年齡為22～42歲，初診羊水過少時孕28～34+6周，均為單胎妊娠。患者按自愿原則選擇治療方案，以同意行羊膜腔灌注術的48例孕婦為觀察組，選擇靜脈補液的50例為對照組。2組孕婦的年齡、孕周、治療前羊水指數等指標比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性(見表1)。研究設計經本院醫學倫理委員會批準，并征得入組孕婦的書面知情同意。

組 別例數年齡(歲)孕周(周)治療前羊水指數(cm)觀察組4829.3±5.130.9±1.742.5±5.2對照組5028.3±5.031.5±1.843.3±4.9t值0.9801.6950.784P值0.3300.0930.435

二、治療方法

觀察組：孕婦首先排除先兆早產。術前30 min口服硝苯地平10 mg抑制子宮收縮，測量孕婦體溫及行超聲檢查。囑孕婦排空膀胱后取仰臥位，常規腹部手術野的消毒、鋪巾，腹部B超引導選擇穿刺點，探頭輕壓腹壁后固定，盡量避開胎盤所在的子宮壁，對于無法避開的前壁胎盤盡可能取胎盤薄的區域。測進針深度，使用22號150 mm長的羊水穿刺針(意大利產)經腹穿刺，垂直進針，快速沿著穿刺引導線經皮膚進入腹壁各層，突破子宮壁，沖擊樣刺入羊膜腔。無羊水時可先推注10～20 ml 37℃的生理鹽水試探，若無明顯阻力，且羊膜腔內出現雪花狀漂浮物及液性暗區，可確認針尖進入羊膜腔內。然后滴注輸入37℃ 的生理鹽水，輸液速度為16～25 ml/min。結合孕婦灌注時自覺癥狀決定輸液量，一般為300～500 ml，輸液目標為超聲顯示羊水指數超過8 cm[3]。妊娠28周～33+6周的孕婦先抽取2 ml羊水行泡沫實驗，若陰性，則灌注時羊膜腔內注入地塞米松10 mg 促胎肺成熟。術畢上回針芯，穿刺部位局部壓迫約30 min。需抽臍血行產前診斷者，再次B超定位行臍靜脈穿刺術。對照組孕婦僅采用靜脈補液治療，每日靜脈滴注生理鹽水2 000 ml，療程7 d；妊娠28～33+6周的孕婦予肌內注射地塞米松6 mg，每12 h 1次，共4次，以促胎肺成熟。期間囑孕婦盡量多喝水。2組孕婦均于1個療程結束后行彩色多普勒超聲(彩超)檢查，篩查胎兒各主要臟器結構，特別是泌尿系統；治療結束1周后均再次行彩超檢查，測量羊水指數。

三、觀察指標

治療后對2組患者進行動態孕期監測，必要時再次治療，適時終止妊娠。終止妊娠指征：對妊娠已足月、胎兒可于子宮外存活者，或合并胎盤功能不良、胎兒窘迫破膜時羊水少且胎糞嚴重污染者。分別于產時、產后觀察羊水量及性狀、母胎并發癥、新生兒出生情況，并于產后6周隨訪。

四、統計學處理

結 果

一、觀察組與對照組羊水過少孕婦的妊娠結局比較

觀察組共檢出3例胎兒畸形，其中羊膜腔灌注術后經彩超檢出胎兒泌尿系統畸形2例(包括嬰兒型多囊腎1例，雙側多囊性發育不良腎1例)，經臍靜脈穿刺產前診斷發現染色體核型異常(21-三體)1例；對照組經治療后超聲檢出1例胎兒雙側多囊性發育不良腎。2組胎兒畸形檢出率比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，觀察組發生死胎1例(僅行1次羊膜腔灌注，且未行臍靜脈穿刺術，為術后3 d發生，尸體解剖考慮臍動脈1條閉鎖、1條狹窄)，對照組發生死胎1例(可能與羊水過少、臍帶受壓影響供氧有關)，2組死胎率比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療期間，觀察組3例曾出現胎心率減慢，均為臍靜脈穿刺后出現，經吸氧、口服或靜脈滴注葡萄糖、靜脈注射阿托品治療后胎心率好轉。穿刺后15 d內無發生胎膜早破、穿刺感染、胎盤早剝、羊水栓塞等穿刺并發癥。2組活產兒比例比較差異無統計學意義(P>0.05)，但觀察組經陰道順產比例較對照組高(P<0.05)，見表2。

表2 觀察組與對照組羊水過少

注：a校正χ2檢驗；bFisher確切概率法

二、治療后觀察組與對照組過少孕婦的羊水指數、孕齡延長時間比較

2組均以妊娠結局為活產兒者納入統計，其中觀察組的44例孕婦中，接受1 次羊膜腔灌注32例、2次灌注10例、3次灌注2例。治療結束時及治療結束后1周復查，觀察組的羊水指數增加量均高于對照組(P均<0.05)，見表3。以診斷羊水過少開始治療日至終止妊娠日這段時間的天數為孕齡延長時間，觀察組的孕齡延長時間長于對照組(P<0.05) ，見表3。觀察組孕35周以上分娩33例(75%)，其中孕足月分娩17例(38%)；對照組孕35周以上分娩25例(52%)，其中孕足月分娩12例(36%)；2組孕35周以上分娩比例比較差異有統計學意義(χ2=5.175，P=0.023)、孕足月分娩孕婦比例比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 觀察組與對照組羊水過少孕婦的妊娠結局比較±s)

三、觀察組與對照組的新生兒結局比較

觀察組新生兒體質量為(2 456±352)g，高于對照組的(2 255±462)g(t=2.328，P=0.022)。新生兒轉NICU比例低于對照組(P< 0.05)，2組發生羊水混濁、新生兒窒息比例比較差異無統計學意義(P均>0.05)，見表4。

表4 觀察組與對照組新生兒結局比較 例(%)

組 別例數羊水混濁新生兒窒息轉新生兒ICU觀察組448(18.18%)4(9.09%)17(38.64%)對照組4810(20.83%)3(6.25%)29(60.42%)χ2值0.103-3.957P值0.7490.706a0.047

注：aFisher確切概率法

討 論

羊水在胎兒的生長發育中有非常重要的生理功能：①為胎兒提供一個恒溫、恒壓的生長環境；②提供一個活動空間，起到保護胎兒避免外界環境的機械性損傷作用；③當子宮收縮時，又避免宮腔內壓力直接作用于胎兒。羊水過少發生率為0.4%～4%，為妊娠期常見產科并發癥。目前，臨床上主要運用羊水指數診斷羊水過少。超聲對診斷羊水過少的敏感度為77%，特異度為95%[2]。既往文獻對羊膜腔灌注治療羊水過少的報道多為產時進行的，而對于妊娠未足月期間治療羊水過少的臨床觀察報道較少。

羊水過少發生在妊娠32周前，不但致使胎兒發育空間不足而導致胎兒組織器官的畸形，而且還增加了胎盤和臍帶受壓的機會，導致胎兒缺氧，甚至胎死宮內。當羊水量少于50 ml時，圍生兒病死率高達88%[1]。本研究中，對照組有1例出現死胎，有可能與該因素有關。此外，由于無正常羊水作為透聲窗，胎兒各臟器顯示不夠清晰，影響了超聲對胎兒產前診斷的準確性[4]。另外，羊水過少還會影響孕婦對分娩時機及方式的選擇。Dad等[5]認為，羊膜腔灌注治療羊水過少可改善超聲診斷成像、減少胎兒肺發育不良和畸形、延長孕周，降低新生兒并發癥、提高新生兒存活率等。

本研究中，觀察組經羊膜腔灌注術治療結束時及治療后1周羊水指數增加量均較對照組增加，說明羊水灌注術能迅速增加宮內羊水量。雖然羊膜腔灌注僅為對癥治療，孕婦治療后仍有可能再次羊水減少，而需要再次灌注或提前行剖宮產終止妊娠，但其較經母體補液再通過胎盤屏障達胎兒體內而產生尿液增加羊水更直接，效果更明顯。其機制有可能是：羊膜腔灌注術有助于胎兒度過某些非胎兒因素引起的羊水過少階段，減少了胎兒因羊水過少引致的臍帶受壓、肢體受壓及肺部發育不良等發生。Takahashi等[6]曾用羊膜腔灌注術治療妊娠未滿26周并發羊水過少及胎兒生長受限胎兒，也認為羊膜腔灌注術是有效的。不僅如此，羊膜腔灌注治療較補液法在縮短住院時間，避免大量補液也有一定意義。此外本研究還發現，觀察組孕齡延長時間、孕至35周以上分娩和陰道順產比例及新生兒體質量均有所增加，而新生兒轉入ICU比例低于對照組，說明羊膜腔灌注術治療未足月妊娠羊水過少在延長孕齡，降低剖宮產率，改善圍生兒結局效果較靜脈補液更明顯。這可能是因為羊膜腔灌注術經腹壁行羊膜腔穿刺，除輸入生理鹽水以緩解臍帶受壓等高危因素達到延長孕周外，還可使肺泡與羊膜腔壓力梯度下降以利胎肺發育。另外，術中還根據病情需要，同時抽取羊水了解羊水性狀及胎肺成熟度，對胎肺尚未成熟的胎兒，在羊膜腔直接注入地塞米松，由羊水介質通過胎兒呼吸運動或胎兒胃腸道吸收，直接作用于肺泡Ⅱ型細胞，更有效地促使胎肺成熟。故羊膜腔灌注在改善胎兒預后方面的效果較母體補液更佳[7]。

有文獻報道，羊膜腔灌注術后超聲檢查診斷率可有所提高[8]。吳琦嫦等[9]的研究結果也顯示，57例患者第1次羊膜腔灌注術后，超聲檢查診斷率改善為85.96%。考慮是通過羊膜腔灌注恢復正常羊水量，胎兒可活動自如，解除一些被動的異常姿勢，超聲檢查的聲窗亦可得到明顯改善，可較清楚地分辨胎兒的各主要臟器結構。另外，在羊膜腔灌注術同時抽臍血行產前診斷，理論上會進一步增加染色體核型異常胎兒的檢出率。但在本研究中，2組治療后檢出畸形比例間差異并無統計學意義，可能是因為正常人群中胎兒畸形發病率不高，本臨床研究樣本量不大，且研究的胎兒為孕28周后，部分畸形在該孕周前已行篩查處理，故羊膜腔灌注術對超聲檢查的影響有待今后擴大樣本量進一步研究。

對于羊膜腔灌注的安全性方面的研究，本研究顯示觀察組的48例孕婦中，接受1次羊膜腔灌注32例、2 次灌注12 例、3 次灌注2例，均未出現術后15 d內胎膜早破的病例，也未出現腹痛、發熱等其他術后并發癥，產后檢查均未發現血性羊水，胎兒出生后體表檢查也未發現有新生兒刺傷的痕跡；而對照組出現2例胎膜早破。2組發生羊水混濁、新生兒窒息比例比較差異無統計學意義。本研究結果與Kozinszky等[10]一致，故認為羊膜腔灌注治療未足月妊娠羊水過少是安全的。

提高羊膜腔灌注的安全性，必須嚴格排除穿刺禁忌證，術前需認真詢問病史、體格檢查，對近期有發熱、流產或早產先兆者需控制病情后再進行羊膜腔灌注。術中超聲引導下穿刺點盡量避開胎盤及胎兒，尤其避開臍帶插入處。對羊水極少的病例，可在胎兒頸部凹陷處尋找入針點，必要時可采取二步法進針，超聲引導下先刺入子宮壁近子宮腔處，再小幅度沖擊樣刺入羊膜腔內。穿刺時超聲探頭適當下壓，使腹壁緊密貼敷在宮壁上，排擠避開母體腸管，避免穿刺針刺傷母體腸管。只要術中嚴格按照無菌操作的要求進行，術后無需常規使用抗生素，僅需術前、術后適當抑制子宮收縮。手術團隊具有豐富的操作經驗也很重要，加強穿刺過程中的監護，可有效減少手術中及手術后胎膜早破、胎盤早剝、感染、羊水栓塞等并發癥的發生。

羊膜腔灌注后羊水指數是判斷圍生兒結局及是否應再次行羊膜腔灌注術以延長孕周的參考依據。Tan等[11]報道，當灌注的羊水量得到維持，有75%的孕婦的孕周得以延長。Hsu等[12]報道，若第1次羊膜腔灌注術后短期內再次出現嚴重羊水過少，甚至無羊水，其妊娠結局通常不良。這類情況可能在中期妊娠期間出現可能性更大。本研究選擇的均為晚期妊娠未足月的孕婦，故治療后較少出現不良妊娠結局。

綜上所述，羊膜腔灌注能有效補充羊水，對延長未足月羊水過少胎兒的孕周，改善圍生兒結局, 降低剖宮產率有一定的意義，在胎兒畸形等產前診斷上可能也有一定的價值。游澤山等[13]曾報道羊膜腔灌注術用于宮內治療胎兒窘迫、胎兒宮內生長受限等，雖療效有待證實，但仍可見該技術有廣闊的應用前景。

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(本文編輯：林燕薇)

Amnioinfusion in treatment of oligohydramnios in women with preterm pregnancy

XuJing,XuHongyan,FanShushu.

DepartmentofObstetrics,YuebeiPeople’sHospital,Shaoguan512026,China

，XuHongyan，E-mail：gdsgxhy@21cn.com

Objective To evaluate the clinical efficacy and safety of amnioinfusion in the treatment of oligohydramnios for women with preterm pregnancy. Methods Ninety eight preterm pregnancy patients diagnosed with oligohydramnios were collected in this investigation. In the observation group, 48 patients received amnioinfusion, and the remaining 50 patients received intravenous fluid infusion in the control group. The pregnant outcomes, variation of amniotic fluid index, prolonged gestational age and neonatal outcomes were statistically compared between two groups. Results Compared with the control group, the percentage of transvaginal natural birth, variation of amniotic fluid index upon the completion of treatment and one week after treatment, prolonged gestational age, the percentage of childbirth in women with over 35-week pregnancy and neonatal weight were significantly improved (allP<0.05), whereas the percentage of newborns transferred to NICU was considerably decreased in the observation group (allP<0.05). The detection rate of fetal abnormality, the percentage of live birth, premature rupture of membrane, amniotic fluid turbidity and the percentage of neonatal asphyxia did not significantly differ between two groups (allP>0.05). Conclusions Amnioinfusion is a safe treatment of oligohydramnios in preterm pregnancy women, which can significantly increase the amniotic fluid index and prolong the gestational age.

Amnioinfusion; Oligohydramnios; Preterm pregnancy

10.3969/j.issn.0253-9802.2016.12.009

512026 韶關，粵北人民醫院產科

，許紅雁，E-mail：gdsgxhy@21cn.com

2016-07-08)