雙重血漿分子吸附治療重型肝病的觀察及護理

蔣冬芳 李寧 黎代強 黃敬應 陳琳 覃春玲

(廣西賀州市人民醫院，廣西 賀州 542899)

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雙重血漿分子吸附治療重型肝病的觀察及護理

蔣冬芳 李寧 黎代強 黃敬應 陳琳 覃春玲

(廣西賀州市人民醫院，廣西 賀州 542899)

目的 總結雙重血漿分子吸附治療重型肝病的臨床療效及護理經驗。方法對31例重型肝病患者進行雙重血漿分子吸附治療，觀察治療前后血清總膽紅素、谷丙轉氨酶、凝血功能等改善情況。結果治療后患者的血清總膽紅素、谷丙轉氨酶、總膽汁酸較治療前下降(P<0.05)，癥狀改善。結論雙重血漿分子吸附治療重型肝病療效確切，不良反應少，安全性較高。

重型肝病； 雙重血漿分子吸附； 護理

Severe liver disease; Dual plasma molecular adsorption; Nursing

重型肝病可迅速發展為肝衰竭，導致多器官功能衰竭，自然死亡率高達60%～90%。雙重血漿分子吸附(Dual plasma molecular adsorption，DPMAS)將患者的血液引出體外，通過血漿分離器將血漿從全血中分離出來，利用血液灌流器(中性大孔樹脂)和血漿吸附器(離子交換樹脂)兩種吸附劑聯合進行血漿吸附治療，有效吸附膽紅素及細胞因子等毒素，為肝臟再生、功能恢復或肝移植創造良好的條件，提高救治成功率，改善患者預后，為重型肝病患者開辟了一種新的治療途徑。我院ICU2014年5月—2015年12月為31例重型肝病患者進行DPMAS治療，取得較好效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組重型肝病患者31例，共治療80例次；其中男17例，女14例，年齡18～85歲。采用德國貝朗CRRT機1臺，珠海健帆生產血液灌流器HA330-II、一次性血漿膽紅素吸附器(BS330)和血漿分離器(意大利)；箭牌中心靜脈血透導管(雙腔)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 由醫生予患者在適宜的位置(一般選用股靜脈)行中心靜脈穿刺置管術，置入雙腔血透導管。應用德國貝朗全自動血液凈化裝置、血液灌流器HA330-II、一次性血漿膽紅素吸附器(BS330)、血漿分離器行血漿膽紅素吸附/灌流治療；予0.9%氯化鈉2 500 mL加肝素鈉1支預沖管路，0.9%氯化鈉3 000 mL加肝素鈉1.2 mL預沖吸附器及灌流器，預沖完成后按先吸附后灌流的順序把吸附器和灌流器與血路管連接好。遵醫囑予0.9%氯化鈉50 mL加低分子肝素鈣4 100 Iu微泵注入速度5 mL/h，治療前15 min靜注該組液體10～20 mL(示凝血情況而定)。參數設置：治療模式：血漿吸附/灌流；血流量：100～120 mL/min；血漿流量：30 mL/min；血漿量：5 000～5 500 mL;治療時間3 h 。

1.2.2 療效判斷標準 根據中華傳染病與寄生蟲病學會人工肝學組制訂的“人工肝支持系統的適應癥、禁忌癥和療效判斷”的標準：顯效：患者就診前癥狀完全消失伴隨黃疸消退，各項指標恢復至正常水平；有效：患者就診前的癥狀緩解，各項指標的下降超過40%；無效：病情無任何明顯變化或出現惡化情況。治療后總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

1.3 結果

1.3.1 臨床療效 病人經治療后癥狀均有不同程度的改善，乏力、腹脹緩解，精神好轉。31例患者治療后顯效6例(19.35%)，有效21例(67.74%)，無效4例(12.90%)，總有效27例(87.10%)。

1.3.2 血雙重血漿分子吸附治療前后患者肝功能指標比較 見表1。

2 護理

2.1 治療前評估 31例患者中12例血流動力學不穩定需要使用多巴胺維持血壓，操作前應對患者的生命體征、肝腎功能、凝血功能、血常規進行評估。

2.2 心理護理 為患者提供個性化的心理疏導。耐心、細致地向患者及家屬介紹雙重血漿分子吸附治療的目的、操作方法、效果及安全性；告知患者醫護人員會24h陪伴，解除患者恐懼心理；同時充分利用探視時間，讓家屬鼓勵、支持患者，樹立戰勝疾病信心。

2.3 治療中護理

2.3.1 嚴格無菌操作，防止交叉感染 選擇恰當的穿刺部位，注意觀察穿刺部位是否有滲血、腫脹，31例患者中出現穿刺局部滲血的有4例，其中有3例患者行雙重血漿分子吸附治療前，凝血功能異常，有1例患者因為使用生理鹽水加低分子肝素鈣4 100 U泵人抗凝導致局部滲血；發生穿刺局部腫脹2例；均使用冰袋(0.5 kg)局部加壓，冰敷可使局部毛細血管收縮，減慢血流，從而達到減少滲出及消腫作用。經積極處理，6例患者順利完成DPMAS治療，只有1例患者因凝血功能異常，最終停止治療。

3.2.2 熟悉掌握儀器操作流程，熟悉各項指標變化的意義和壓力監測原理，對儀器報警加以鑒別并做出正確處理，保障治療順利進行 治療中機器參數的觀察與調整非常重要，嫻熟的技術操作，可以贏得患者的信賴。保持正常的血流速度及跨膜壓，血流速度為100～120 mL/min,血漿分離速度為20～30 mL/min，跨膜壓4.00～8.00 kPa(30～60 mmHg)。

3.2. 3 防止出血、凝血、溶血等不良反應的發生 重型肝病患者的肝細胞廣泛壞死，出血傾向明顯，為了保證DPMAS順利進行，抗凝是基本條件，一般使用肝素，但由于其全身肝素化作用，致使高危出血危重患者出血并發癥的發生率高達10～30%。根據患者的凝血功能，準確掌握肝素使用劑量。

3.3 治療后的護理 治療結束，抽血復查肝功能及凝血功能，注意觀察患者身上是否出現瘀斑、牙齦出血等癥狀，穿刺點有無滲血等。本組病例中出現血尿2例，按照醫囑使用維生素K1靜脈滴注，同時給予患者適當增加水分，2 d后血尿癥狀消失，留取尿標本復查結果正常，無潛血。DPMAS治療后2～3 d因代謝繼續釋放的有毒物質入血，臨床生化指標會出現“反彈”現象，患者多不了解，誤認為療效差，會出現沮喪、消極心理。責任護士根據患者治療的不同時段采取針對性的健康教育，將不同時段相關知識和護理信息有效的告知患者并跟進落實，確保效果。

3 討論

DPMAS是治療重型肝病的理想途徑之一。肝臟是人體重要的器官，具有生物合成、解毒等功能。由于各種原因引起的肝功能嚴重受損，造成機體嚴重的代謝障礙，導致體內膽紅素等大量代謝毒物的蓄積。若不及時清除，將進一步加重肝臟損害，形成惡性循環，并導致出血、感染、肝性腦病等嚴重并發癥，最終危及患者生命。內科治療、人工肝支持治療和肝臟移植是肝衰竭的基本治療方法。肝移植由于費用昂貴、免疫排斥、肝源短缺，限制了其臨床應用。而血漿置換需要大量血漿與患者血漿進行交換才達到治療目的，由于血漿資源較為缺乏，不能保障此項治療的順利開展。DPMAS將患者的血液引出體外，通過血漿分離器將血漿從全血中分離出來，利用血液灌流器(中性大孔樹脂)和血漿吸附器(離子交換樹脂)兩種吸附劑聯合進行血漿吸附治療，無需補充血漿，無經血傳播疾病風險，過敏反應少，操作簡單方便；血漿吸附器內的樹脂依靠靜電作用力及親脂結合性特異性吸附膽紅素、膽汁酸，對炎癥因子的清除非常高效，臨床治療可有效降低血清膽紅素水平，改善患者預后。

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廣西壯族自治區賀州市科技局立項課題(編號：賀科轉1410004)

蔣冬芳(1977-)，女，廣西賀州，在職研究生，副主任護師，護理部副主任，研究方向：護理管理，重癥護理

R473，R459.5

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.11.017

2016-01-16)