雙重血漿分子吸附治療重型肝病的觀察及護(hù)理

蔣冬芳 李寧 黎代強(qiáng) 黃敬應(yīng) 陳琳 覃春玲

(廣西賀州市人民醫(yī)院，廣西 賀州 542899)

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雙重血漿分子吸附治療重型肝病的觀察及護(hù)理

蔣冬芳 李寧 黎代強(qiáng) 黃敬應(yīng) 陳琳 覃春玲

(廣西賀州市人民醫(yī)院，廣西 賀州 542899)

目的 總結(jié)雙重血漿分子吸附治療重型肝病的臨床療效及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法對31例重型肝病患者進(jìn)行雙重血漿分子吸附治療，觀察治療前后血清總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、凝血功能等改善情況。結(jié)果治療后患者的血清總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽汁酸較治療前下降(P<0.05)，癥狀改善。結(jié)論雙重血漿分子吸附治療重型肝病療效確切，不良反應(yīng)少，安全性較高。

重型肝病； 雙重血漿分子吸附； 護(hù)理

Severe liver disease; Dual plasma molecular adsorption; Nursing

重型肝病可迅速發(fā)展為肝衰竭，導(dǎo)致多器官功能衰竭，自然死亡率高達(dá)60%～90%。雙重血漿分子吸附(Dual plasma molecular adsorption，DPMAS)將患者的血液引出體外，通過血漿分離器將血漿從全血中分離出來，利用血液灌流器(中性大孔樹脂)和血漿吸附器(離子交換樹脂)兩種吸附劑聯(lián)合進(jìn)行血漿吸附治療，有效吸附膽紅素及細(xì)胞因子等毒素，為肝臟再生、功能恢復(fù)或肝移植創(chuàng)造良好的條件，提高救治成功率，改善患者預(yù)后，為重型肝病患者開辟了一種新的治療途徑。我院ICU2014年5月—2015年12月為31例重型肝病患者進(jìn)行DPMAS治療，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組重型肝病患者31例，共治療80例次；其中男17例，女14例，年齡18～85歲。采用德國貝朗CRRT機(jī)1臺，珠海健帆生產(chǎn)血液灌流器HA330-II、一次性血漿膽紅素吸附器(BS330)和血漿分離器(意大利)；箭牌中心靜脈血透導(dǎo)管(雙腔)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 由醫(yī)生予患者在適宜的位置(一般選用股靜脈)行中心靜脈穿刺置管術(shù)，置入雙腔血透導(dǎo)管。應(yīng)用德國貝朗全自動血液凈化裝置、血液灌流器HA330-II、一次性血漿膽紅素吸附器(BS330)、血漿分離器行血漿膽紅素吸附/灌流治療；予0.9%氯化鈉2 500 mL加肝素鈉1支預(yù)沖管路，0.9%氯化鈉3 000 mL加肝素鈉1.2 mL預(yù)沖吸附器及灌流器，預(yù)沖完成后按先吸附后灌流的順序把吸附器和灌流器與血路管連接好。遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉50 mL加低分子肝素鈣4 100 Iu微泵注入速度5 mL/h，治療前15 min靜注該組液體10～20 mL(示凝血情況而定)。參數(shù)設(shè)置：治療模式：血漿吸附/灌流；血流量：100～120 mL/min；血漿流量：30 mL/min；血漿量：5 000～5 500 mL;治療時間3 h 。

1.2.2 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華傳染病與寄生蟲病學(xué)會人工肝學(xué)組制訂的“人工肝支持系統(tǒng)的適應(yīng)癥、禁忌癥和療效判斷”的標(biāo)準(zhǔn)：顯效：患者就診前癥狀完全消失伴隨黃疸消退，各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)至正常水平；有效：患者就診前的癥狀緩解，各項(xiàng)指標(biāo)的下降超過40%；無效：病情無任何明顯變化或出現(xiàn)惡化情況。治療后總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3 結(jié)果

1.3.1 臨床療效 病人經(jīng)治療后癥狀均有不同程度的改善，乏力、腹脹緩解，精神好轉(zhuǎn)。31例患者治療后顯效6例(19.35%)，有效21例(67.74%)，無效4例(12.90%)，總有效27例(87.10%)。

1.3.2 血雙重血漿分子吸附治療前后患者肝功能指標(biāo)比較 見表1。

2 護(hù)理

2.1 治療前評估 31例患者中12例血流動力學(xué)不穩(wěn)定需要使用多巴胺維持血壓，操作前應(yīng)對患者的生命體征、肝腎功能、凝血功能、血常規(guī)進(jìn)行評估。

2.2 心理護(hù)理 為患者提供個性化的心理疏導(dǎo)。耐心、細(xì)致地向患者及家屬介紹雙重血漿分子吸附治療的目的、操作方法、效果及安全性；告知患者醫(yī)護(hù)人員會24h陪伴，解除患者恐懼心理；同時充分利用探視時間，讓家屬鼓勵、支持患者，樹立戰(zhàn)勝疾病信心。

2.3 治療中護(hù)理

2.3.1 嚴(yán)格無菌操作，防止交叉感染 選擇恰當(dāng)?shù)拇┐滩课唬⒁庥^察穿刺部位是否有滲血、腫脹，31例患者中出現(xiàn)穿刺局部滲血的有4例，其中有3例患者行雙重血漿分子吸附治療前，凝血功能異常，有1例患者因?yàn)槭褂蒙睇}水加低分子肝素鈣4 100 U泵人抗凝導(dǎo)致局部滲血；發(fā)生穿刺局部腫脹2例；均使用冰袋(0.5 kg)局部加壓，冰敷可使局部毛細(xì)血管收縮，減慢血流，從而達(dá)到減少滲出及消腫作用。經(jīng)積極處理，6例患者順利完成DPMAS治療，只有1例患者因凝血功能異常，最終停止治療。

3.2.2 熟悉掌握儀器操作流程，熟悉各項(xiàng)指標(biāo)變化的意義和壓力監(jiān)測原理，對儀器報(bào)警加以鑒別并做出正確處理，保障治療順利進(jìn)行 治療中機(jī)器參數(shù)的觀察與調(diào)整非常重要，嫻熟的技術(shù)操作，可以贏得患者的信賴。保持正常的血流速度及跨膜壓，血流速度為100～120 mL/min,血漿分離速度為20～30 mL/min，跨膜壓4.00～8.00 kPa(30～60 mmHg)。

3.2. 3 防止出血、凝血、溶血等不良反應(yīng)的發(fā)生 重型肝病患者的肝細(xì)胞廣泛壞死，出血傾向明顯，為了保證DPMAS順利進(jìn)行，抗凝是基本條件，一般使用肝素，但由于其全身肝素化作用，致使高危出血危重患者出血并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)10～30%。根據(jù)患者的凝血功能，準(zhǔn)確掌握肝素使用劑量。

3.3 治療后的護(hù)理 治療結(jié)束，抽血復(fù)查肝功能及凝血功能，注意觀察患者身上是否出現(xiàn)瘀斑、牙齦出血等癥狀，穿刺點(diǎn)有無滲血等。本組病例中出現(xiàn)血尿2例，按照醫(yī)囑使用維生素K1靜脈滴注，同時給予患者適當(dāng)增加水分，2 d后血尿癥狀消失，留取尿標(biāo)本復(fù)查結(jié)果正常，無潛血。DPMAS治療后2～3 d因代謝繼續(xù)釋放的有毒物質(zhì)入血，臨床生化指標(biāo)會出現(xiàn)“反彈”現(xiàn)象，患者多不了解，誤認(rèn)為療效差，會出現(xiàn)沮喪、消極心理。責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者治療的不同時段采取針對性的健康教育，將不同時段相關(guān)知識和護(hù)理信息有效的告知患者并跟進(jìn)落實(shí)，確保效果。

3 討論

DPMAS是治療重型肝病的理想途徑之一。肝臟是人體重要的器官，具有生物合成、解毒等功能。由于各種原因引起的肝功能嚴(yán)重受損，造成機(jī)體嚴(yán)重的代謝障礙，導(dǎo)致體內(nèi)膽紅素等大量代謝毒物的蓄積。若不及時清除，將進(jìn)一步加重肝臟損害，形成惡性循環(huán)，并導(dǎo)致出血、感染、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥，最終危及患者生命。內(nèi)科治療、人工肝支持治療和肝臟移植是肝衰竭的基本治療方法。肝移植由于費(fèi)用昂貴、免疫排斥、肝源短缺，限制了其臨床應(yīng)用。而血漿置換需要大量血漿與患者血漿進(jìn)行交換才達(dá)到治療目的，由于血漿資源較為缺乏，不能保障此項(xiàng)治療的順利開展。DPMAS將患者的血液引出體外，通過血漿分離器將血漿從全血中分離出來，利用血液灌流器(中性大孔樹脂)和血漿吸附器(離子交換樹脂)兩種吸附劑聯(lián)合進(jìn)行血漿吸附治療，無需補(bǔ)充血漿，無經(jīng)血傳播疾病風(fēng)險(xiǎn)，過敏反應(yīng)少，操作簡單方便；血漿吸附器內(nèi)的樹脂依靠靜電作用力及親脂結(jié)合性特異性吸附膽紅素、膽汁酸，對炎癥因子的清除非常高效，臨床治療可有效降低血清膽紅素水平，改善患者預(yù)后。

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廣西壯族自治區(qū)賀州市科技局立項(xiàng)課題(編號：賀科轉(zhuǎn)1410004)

蔣冬芳(1977-)，女，廣西賀州，在職研究生，副主任護(hù)師，護(hù)理部副主任，研究方向：護(hù)理管理，重癥護(hù)理

R473，R459.5

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.11.017

2016-01-16)