膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷關(guān)節(jié)鏡下重建術(shù)的康復(fù)護(hù)理

羅穎麗 何曉紅 成江容 徐筱清 陳卯珍

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，廣西 南寧 530021)

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膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷關(guān)節(jié)鏡下重建術(shù)的康復(fù)護(hù)理

羅穎麗 何曉紅 成江容 徐筱清 陳卯珍

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，廣西 南寧 530021)

目的 探討關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷一期重建術(shù)后的康復(fù)護(hù)理和療效。方法收集我院2009年12月—2013年10月收治的18例膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷患者，行膝關(guān)節(jié)鏡下多韌帶損傷重建術(shù)，根據(jù)手術(shù)方法、患者個(gè)體差異性進(jìn)行系統(tǒng)化、個(gè)性化的康復(fù)護(hù)理，通過對(duì)比手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)IKDC評(píng)分、Lysholm評(píng)分及活動(dòng)范圍來評(píng)估療效。結(jié)果本組18例患者均獲得隨訪,隨訪時(shí)間6～52個(gè)月,平均隨訪時(shí)間30.2個(gè)月，患膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍良好：伸0°<==>屈120°～140°。膝關(guān)節(jié)IKDC評(píng)分：術(shù)前(21.7±4.3)分，末次隨訪時(shí)(73.2±6.0)分；Lysholm評(píng)分術(shù)前(26.6±5.2)分,末次隨訪時(shí)(77.1±10.5)分;患膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度術(shù)前(65.5±5.5) °，末次隨訪時(shí)(125.0±8.9) °,手術(shù)前、末次隨訪時(shí)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論根據(jù)患者多發(fā)韌帶損傷特點(diǎn)，制訂系統(tǒng)化、個(gè)性化的康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，對(duì)促進(jìn)多發(fā)韌帶損傷重建術(shù)后關(guān)節(jié)功能的全面康復(fù)至關(guān)重要。

膝關(guān)節(jié)鏡； 多韌帶損傷； 聯(lián)合重建； 康復(fù)護(hù)理

Knee arthroscopy; Multiple ligament injury; Combined reconstruction; Rehabilitation nursing

隨著現(xiàn)代社會(huì)的高速發(fā)展，高能暴力導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷越來越常見，膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷屬于一種嚴(yán)重的關(guān)節(jié)損傷, 包括膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(ACL)、后交叉韌帶(PCL)及后內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)(PMC)、后外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)(PLC)中兩組及兩組以上損傷，如不恰當(dāng)處理，常導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、骨關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重后果[1]。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)具有視野清晰、無盲區(qū)、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，我科2009年12月—2013年10月收治了18例膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷患者,均采取關(guān)節(jié)鏡下重建前后交叉韌帶一期聯(lián)合重建后內(nèi)、后外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)方法進(jìn)行治療，術(shù)后進(jìn)行系統(tǒng)、個(gè)性化的康復(fù)護(hù)理，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共18例，女7 例，男 11例，年齡 30～47歲,平均年齡40 歲。均為閉合性單側(cè)膝關(guān)節(jié)損傷，左側(cè)12例, 右側(cè) 6 例。其中ACL、PCL損傷3例，ACL、PCL、MLC損傷6例，ACL、PCL、PLC損傷5例,ACL、PCL、PMC、PLC損傷4例。主要臨床癥狀為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和活動(dòng)受限。術(shù)前關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍(65.5±5.5) °，前抽屜試驗(yàn)和后抽屜試驗(yàn)均為陽(yáng)性，Lachman試驗(yàn)均陽(yáng)性,伸膝0°位外翻應(yīng)力試驗(yàn)陽(yáng)性10例,外旋撥號(hào)試驗(yàn)陽(yáng)性12例，伸膝0°位內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)陽(yáng)性12例。按國(guó)際膝關(guān)節(jié)委員會(huì)韌帶標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)表(IKDC) 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分為(21.7±4.3)分, Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分為 (26.6±5.2)分。

1.2 方法 所有患者入院后均予伸直位石膏托制動(dòng)，關(guān)節(jié)腫脹者行關(guān)節(jié)腔穿刺抽取積血，患肢足跟墊枕抬高，予藥物消腫、改善微循環(huán)，關(guān)節(jié)腫脹消退后行手術(shù)治療，手術(shù)方式均采取關(guān)節(jié)鏡下重建前后交叉韌帶并一期聯(lián)合重建后內(nèi)、后外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)，移植物首選自體半腱肌肌腱、股薄肌肌腱，自體肌腱不足時(shí)加用同種異體肌腱。

1.3 結(jié)果 本組18例患者均獲得隨訪,隨訪時(shí)間6～52個(gè)月,平均隨訪時(shí)間30.2個(gè)月，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍良好：伸0°<==>屈120°～140°，所有患膝前、后抽屜試驗(yàn)陰性,lachman試驗(yàn)陰性，外旋撥號(hào)試驗(yàn)陰性，伸膝0°位外翻應(yīng)力試驗(yàn)陰性,伸膝0°位內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)陰性。所有患者均無術(shù)后新發(fā)血管、神經(jīng)損傷，末次隨訪關(guān)節(jié)活動(dòng)度、IKDC膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均較術(shù)前明顯提高。見表1。

表1 術(shù)前與末次隨訪時(shí)觀察指標(biāo)比較 分

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 術(shù)前根據(jù)患者肢體周徑定制膝關(guān)節(jié)鉸鏈?zhǔn)街Ь卟⒅笇?dǎo)患者佩戴。鉸鏈?zhǔn)街Ь哂斜Ｗo(hù)及穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的作用，可調(diào)控膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。根據(jù)患者的病情、肌力、耐受程度，與主管醫(yī)生配合制訂個(gè)性化的鍛煉方式和強(qiáng)度，并指導(dǎo)其進(jìn)行功能鍛煉。術(shù)前功能鍛煉主要包括股四頭肌、腘繩肌等長(zhǎng)練習(xí)、足背伸-跖屈活動(dòng)、直抬腿訓(xùn)練和推髕骨活動(dòng)等。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 按硬膜外麻醉或全麻后常規(guī)護(hù)理，術(shù)后返回病房后立即予冰敷15～20 min ，觀察傷口滲液情況和引流管引流量。麻醉恢復(fù)后開始行肌肉等長(zhǎng)收縮、踝泵等練習(xí)，還可使用下肢靜脈壓力泵促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓發(fā)生。術(shù)后48 h內(nèi)患肢均為彈力繃帶加壓包扎，需嚴(yán)密觀察患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)、感覺、活動(dòng)情況。

2.2.2 患肢體位 患肢遠(yuǎn)端墊枕抬高，足尖向上，不能偏向一邊，軟枕應(yīng)墊到小腿上段，膝關(guān)節(jié)相當(dāng)于前抽屜體位，使重建的后交叉韌帶處于松弛狀態(tài)，避免其受小腿重量牽拉而出現(xiàn)松弛。

2.3 康復(fù)護(hù)理

2.3.1 術(shù)后2周內(nèi) 主要進(jìn)行肌肉鍛煉，根據(jù)患肢情況制訂每日鍛煉計(jì)劃，循序漸進(jìn)，300～500次/d，包括股四頭肌等長(zhǎng)練習(xí)：仰臥位，將大腿肌肉繃緊5～10 s，然后放松為一次；腘繩肌等長(zhǎng)練習(xí)：仰臥位，大腿和足跟用力向下壓所墊的軟枕，使大腿后側(cè)的肌肉繃緊5～10 s，然后放松為一次；足背伸-跖屈活動(dòng)：將足部背伸至最大角度，維持5 s后，將足部跖屈至最大角度，維持5 s然后放松為一次；上述鍛煉要求動(dòng)作緩慢、用力、最大范圍，在不增加疼痛的前提下盡量多做。直抬腿訓(xùn)練：伸直患肢，將足跟抬離床面10～15 cm，維持至力竭；術(shù)后2 d拆除加壓包扎后開始推髕骨練習(xí)：將髕骨水平向內(nèi)推至最大距離，維持兩秒后放松，每日3～4組，每組10～20次，在不增加疼痛的前提下盡量多做。下床活動(dòng)患肢不能負(fù)重，患者須需佩戴支具，扶雙拐行走。

2.3.2 術(shù)后2～4周 在繼續(xù)進(jìn)行肌肉鍛煉的基礎(chǔ)上，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下開始練習(xí)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)，目標(biāo)為屈膝至90°，鍛煉方法有兩種：(1)床邊屈腿法：患者坐在床邊，腘窩稍離床邊，醫(yī)護(hù)人員一手托扶患肢足跟，在小腿重力作用下膝關(guān)節(jié)逐漸自然屈曲，至最大角度后，另一手在小腿下段施以一定推力，使膝關(guān)節(jié)屈曲角度進(jìn)一步增大后維持5～10 min；(2)坐位屈膝訓(xùn)練：患者坐在床上，雙手握住患肢小腿，使患肢屈膝并垂直立于床面，逐漸回拉小腿使膝關(guān)節(jié)屈曲并維持5～10 min。兩種方法早晚各行一次，使患肢屈膝角度逐漸增大至目標(biāo)值。術(shù)后6周屈膝目標(biāo)到100°，并佩戴支具扶雙拐下地部分負(fù)重活動(dòng)；術(shù)后8周屈膝目標(biāo)到120°，患肢由部分負(fù)重轉(zhuǎn)為完全負(fù)重，開始強(qiáng)化股四頭肌肌力及關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉。

2.3.3 術(shù)后8～12周 屈膝目標(biāo)大于120°，丟拐行走，完全負(fù)重；術(shù)后12～14周去支具，開始加強(qiáng)肌肉力量練習(xí)；術(shù)后16周開始慢跑，開始進(jìn)一步肌力練習(xí)；術(shù)后第7～8個(gè)月，可進(jìn)行一般的劇烈運(yùn)動(dòng)；術(shù)后1年可進(jìn)行大部分劇烈運(yùn)動(dòng)。

3.4 術(shù)后隨訪與出院康復(fù)指導(dǎo) 我們要求患者出院后每2周返院復(fù)診隨訪，根據(jù)患者隨訪時(shí)的術(shù)后時(shí)間，對(duì)照當(dāng)時(shí)的肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和松緊度進(jìn)行評(píng)估，做出個(gè)性化的康復(fù)指導(dǎo)。

3 討論

目前關(guān)節(jié)鏡下一期重建前后交叉韌帶聯(lián)合修復(fù)/重建后內(nèi)、后外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)在臨床上取得了滿意的效果[2-3]，但其治療周期長(zhǎng)，首先因創(chuàng)傷嚴(yán)重，膝關(guān)節(jié)腫脹明顯，導(dǎo)致常需傷后2周才能進(jìn)行手術(shù)治療。其次術(shù)后康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后至完全恢復(fù)正常活動(dòng)需為期1年的康復(fù)鍛煉，且各患者存在個(gè)體差異，不可能完全照著計(jì)劃表實(shí)行一刀切式康復(fù)護(hù)理，因此，科學(xué)、個(gè)性化的康復(fù)護(hù)理應(yīng)貫徹在整個(gè)治療周期內(nèi)。

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)具有的創(chuàng)傷小、視野廣、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)使其在臨床迅速推廣，其中關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷修復(fù)重建更是近年來的研究熱點(diǎn)。膝關(guān)節(jié)多韌帶損傷治療周期長(zhǎng)，康復(fù)鍛煉內(nèi)容多，經(jīng)常需針對(duì)性調(diào)整，因此，科學(xué)、個(gè)性化的康復(fù)護(hù)理無疑是治療成功的重要組成部分[8]。對(duì)提高患者生存質(zhì)量有重要意義。

[1] 卡內(nèi)爾.貝蒂著.王巖譯.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M]. 11 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011: 2010.

[2] Tay AK, Macdonald PB. Complications associated with treatment of multiple ligament injured (dislocated) knee[J]. Sports Med Arthrosc, 2011,19(2):153-161.

[3] 黃甫小橋,趙金忠,何耀華,等.膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷的修復(fù)與重建[J].中華骨科雜志,2011,31(2):164.

[4] 陳瑛.膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)與重建術(shù)后的康復(fù)護(hù)理.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2014,18(14):61-70.

羅穎麗(1988-)，女，廣西鳳山，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

何曉紅，E-mail：1164186198@qq.com

R473.6，R681.8

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.11.035

2015-12-10)