支氣管鏡下導管吸引采樣法診斷重癥肺炎病原菌的研究

曾 敏,李再清

(南華大學附屬邵陽市中心醫院呼吸內科，湖南邵陽 422000)

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·臨床研究·

支氣管鏡下導管吸引采樣法診斷重癥肺炎病原菌的研究

曾 敏,李再清△

(南華大學附屬邵陽市中心醫院呼吸內科，湖南邵陽 422000)

目的 比較支氣管鏡下不同采樣法診斷重癥肺炎病原菌，評價支氣管鏡下導管吸引采樣法在重癥肺炎病原菌的診斷價值。方法 選擇邵陽市中心醫院呼吸內科重癥監護室2014年12月至2015年12月已行有創機械通氣重癥肺炎患者60例及非肺部感染的門診患者30例經支氣管鏡下吸引導管吸引、經支氣管鏡直接吸引和肺泡灌洗分別獲取標本，分析比較3種不同方法獲取痰標本培養病原菌的陽性率及其敏感度、特異度、正確率、陽性預測值、陰性預測值。結果 3種方法采樣標本陽性率分別為75.0%、38.3%、56.7%。其敏感度、特異度、正確率、陽性預測值、陰性預測值分別為75.00%、38.33%、56.67%，100.00%、96.67%、96.67%，83.33%、57.78%、70.00%，100.00%、95.83%、97.14%，66.67%、43.94%、52.73%。結論 支氣管鏡下吸引導管采樣與其他方法比較其診斷效率更高，具有良好的推廣應用價值。

支氣管鏡； 吸引導管； 重癥肺炎； 診斷； 病原菌

重癥肺炎是病死率非常高的疾病[1-2]。及時有效地明確病原菌診斷對改善重癥肺炎患者的預后有重大意義。本文通過研究支氣管鏡下吸引導管(多功能標本采集器)吸引采樣法與其他兩種采樣法對重癥肺炎病原菌的診斷效率，對3種方法采樣的診斷效率進行比較分析，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院呼吸內科重癥監護室2014年12月至2015年12月已行有創機械通氣重癥肺炎患者60例及30例非肺部感染的門診患者。重癥肺炎患者入選標準參照美國感染疾病學會/美國胸科學會(IDSA/ATS) 于2007年制定的重癥肺炎診斷標準。門診患者入選標準為非肺部感染而需要行支氣管鏡檢查的患者，胸片或胸部CT無肺炎表現者。重癥肺炎患者60例中男42例，女18例，年齡37～85歲，平均(66.9±11.4)歲；非肺部感染患者30例中男26例，女4例，年齡44～78歲，平均(62.6±8.8)歲。

1.2 研究方法

1.2.1 儀器 Olypus BF TYPE P60纖維支氣管鏡；吸引導管選用多功能標本采集器(專利號ZL201120168251.2 )。

1.2.2 采樣方法 所有患者在行支氣管鏡檢查前，完善血常規、凝血功能、心電圖、胸部CT等檢查，有創機械通氣重癥肺炎患者常規予咪達唑侖10 mg靜脈注射。(1)經氣管插管常規插入支氣管鏡，觀察氣管、各級支氣管內分泌物多少，通過纖維支氣管鏡活檢孔道，在病變部位插入多功能標本采集器吸引導管，連接負壓吸引，操作者通過上下抽拉吸引導管，使吸引導管盡量抽吸到盡可能多的分泌物，當看到分泌物灌滿整個吸引管后停止吸引，拔出吸引導管,用注射器將吸引導管內標本推入標本采集器中，留取標本[3]。(2)在支氣管鏡下對病變葉段直接吸引分泌物進行病原學檢查，留取標本。(3)經活檢孔道注入無菌生理鹽水100～150 mL灌洗病變葉段，每次20 mL注入此肺段，并用回收負壓為50～80 mm Hg連接負壓吸引立即將液體回抽[4]，留取標本，分別標號送檢。30例非肺部感染的門診患者常規予2%利多卡因5 mL霧化吸入麻醉，麻醉充分后經鼻腔插入支氣管鏡，在右中葉開口處經支氣管鏡下吸引導管吸引、經支氣管鏡直接吸引和肺泡灌洗以上3種方法獲取標本，作為陰性對照。所有留取痰標本均要求立即送細菌室，送檢時間不超過2 h[5]。

所有患者的支氣管鏡下灌洗及吸引等操作均由特定醫師完成，減少由不同操作者操作方法及熟練程度的不同對結果造成影響。

1.2.3 送檢標本病原菌培養 根據《全國臨床檢驗操作規程》按常規方法進行[6]。

2 結 果

2.1 不良反應發生情況 90例患者經支氣管鏡下吸引導管吸引均順利完成,所有患者無不良反應。

2.2 3種方法采樣標本分離菌株構成及痰培養陽性率 60例重癥肺炎患者180份痰標本培養陽性102例，支氣管鏡下導管吸引等3種方法分離菌株的構成比具體結果見表1，陰性78例。支氣管鏡下吸引導管吸引標本陽性率75.0%，支氣管鏡下直接吸引標本陽性率38.3%，肺泡灌洗標本陽性率56.7%。統計學結果表明，支氣管鏡下吸引導管吸引采樣法獲取痰標本痰培養陽性率與鏡下吸引、肺泡灌洗兩種采樣法比較差異有統計學意義(χ2=16.43，P<0.05；χ2=4.48，P<0.05)，見表2。

表1 重癥肺炎患者3種方法采樣標本分離菌株的構成

表2 重癥肺炎患者3種方法采樣痰培養的陽性率

2.3 非肺部感染門診患者痰標本培養情況 30例非肺部感染的門診患者90份痰標本因為上呼吸道污染培養出致病菌2例，其中肺炎鏈球菌1例，肺炎克雷伯氏菌肺炎亞種1例。

2.4 支氣管鏡下導管吸引等采樣法的診斷效率分析 重癥肺炎患者支氣管鏡下導管采樣培養陽性為真陽性，非肺部感染的門診患者支氣鏡下導管采樣培養陽性為假陽性，重癥肺炎患者支氣管鏡下導管采樣培養陰性為假陰性，非肺部感染的門診患者支氣管鏡下導管采樣培養陰性為真陰性，由此可分別計算出3種不同方法的敏感度分別為75.00%、38.33%、56.67%，統計學結果表明，支氣管鏡下導管吸引采樣法的敏感度與鏡下吸引、肺泡灌洗兩種采樣法比較差異有統計學意義(χ2=16.43，P<0.05； χ2=4.48，P<0.05)；特異度分別為100.00%、96.67%、96.67%，統計學結果表明，支氣管鏡下導管吸引采樣法的特異度與鏡下吸引、肺泡灌洗采樣法比較差異無統計學意義(χ2=1.02，P>0.05；χ2=1.02，P>0.05)；正確率分別為83.33%、57.78%、70.00%，統計學結果表明，支氣管鏡下導管吸引采樣法的正確率與鏡下吸引、肺泡灌洗采樣法比較有統計學意義(χ2=15.24，P<0.05，χ2=4.47，P<0.05)；陽性預測值分別為100.00%、95.83%、97.14%，統計學結果表明，支氣管鏡下導管吸引采樣法的陽性預測值與鏡下吸引、肺泡灌洗采樣法比較差異無統計學意義(P=0.35，P=0.44)；陰性預測值分別為66.67%、43.94%、52.73%，統計學結果表明，支氣管鏡下導管吸引采樣法與鏡下吸痰采樣法比較有統計學意義(χ2=5.55，P<0.05)，與肺泡灌洗采樣法比較差異無統計學意義(χ2=1.99，P>0.05)。支氣管鏡下導管吸引等采樣法的診斷效率分析見表3。

表3 支氣管鏡下導管吸引等采樣法的診斷效率分析

注：TP為真陽性，FP為假陽性，FN為假陰性，TN為真陰性，SEN為敏感度，SPE為特異度，AC為正確率，PPV為陽性預測值，NPV為陰性預測值。

3 討 論

重癥肺炎的病死率非常高，如何提高其病原菌的檢測陽性率是診斷和治療重癥肺炎關鍵所在，及時準確地獲取標本是明確病原菌診斷的前提，也是及時采取針對性抗菌治療的依據[7]。通過不同的采集方法獲得的標本質量不同，其培養的結果往往也不同，標本質量的高低將直接影響病原學診斷結果的可靠性及準確性。經吸痰管直接吸痰是臨床上獲得痰標本常用的方法之一，但其難以避免上呼吸道定植菌的污染，這些定植菌對呼吸道標本病原學檢測的可靠性及準確性影響較大，往往會延誤真正的病原學診斷。采用氣管鏡通過氣管插管直接進入下呼吸道取樣可以最大限度地避免上呼吸道定植菌的污染，目前逐漸成為重癥監護病房病原學檢查的重要手段[8]。支氣管鏡下支氣管肺泡灌洗術和深度吸痰術的應用為難治性下呼吸道感染的診斷和治療開辟了新的途徑[9]。

支氣管鏡下采樣法多樣，目前對于不同采樣法的診斷效率分析并不多，本研究通過比較支氣管鏡下導管吸引、支氣管鏡直接吸引和肺泡灌洗3種不同方法采樣獲取痰標本的培養陽性率及其診斷效益，研究發現支氣管鏡下導管采樣能明顯提高重癥肺炎患者病原菌診斷的陽性率且敏感度、正確率均高于其他兩種采樣法，陰性預測值高于支氣管鏡下直接吸引，差異有統計學意義(P<0.05)，體現了其獨特優勢。其可能原因主要在于：(1)通過多功能標本采集器吸引導管吸引能有效避開口咽部正常咽喉雜菌的污染。吸引導管通過纖維支氣管鏡活檢孔道插入，能夠避免上呼吸道定植菌的污染，故其正確率高。(2)通過多功能標本采集器吸引管吸引可以進入更細的支氣管，直接插入病變部位吸引，能夠獲取更有價值的標本，故其敏感度、正確率高。(3)吸引在一定程度上避免了沖洗所導致的標本稀釋的缺點，故其陽性率、敏感度高。本研究與是若春等[8]的研究比較，鏡下吸引與本研究鏡下吸引比較痰培養陽性率差異無統計學意義(χ2=2.75，P>0.05)，肺泡灌洗與本研究肺泡灌洗比較痰培養陽性率差異無統計學意義(χ2=0.13，P>0.05)，刷檢與本研究導管吸引采樣比較痰培養陽性率差異有統計學意義(χ2=21.32，P<0.05)，鏡下吸引與本研究導管吸引采樣比較痰培養陽性率差異有統計學意義(χ2=6.92，P<0.05)，肺泡灌洗與本研究導管吸引采樣比較痰培養陽性率差異無統計學意義(χ2=3.44，P>0.05)，可能與本研究目前只是針對痰細菌培養的研究，尚未對痰真菌培養研究相關。本研究目前尚不能說明吸引導管采樣的特異度、陽性預測值與支氣管鏡下直接吸引、肺泡灌洗采樣有差別，這需要進一步研究。

標本的質量也是至關重要的，規范分析前痰標本集與處理程序能夠提高痰標本檢驗質量[10]。標本質量的高低對標本培養結果也有不可忽略的影響，這也是臨床工作中不能完全根據痰培養的結果使用抗菌藥物的原因。

總之，通過支氣管鏡下導管(多功能標本采集器)吸引采樣能明顯提高重癥肺炎患者病原菌診斷的陽性率且敏感度、正確率高，值得推廣。

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10.3969/j.issn.1673-4130.2016.24.042

A

1673-4130(2016)24-3485-03

2016-06-11

2016-08-28)

△通訊作者，E-mail:limi28@126.com。