45例真菌性肺炎患者的臨床分析

陳 劍，周 利，張 毅

(云南省玉溪市人民醫院：1.檢驗科；2.呼吸科 653100)

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·臨床研究·

45例真菌性肺炎患者的臨床分析

陳 劍1，周 利1，張 毅2△

(云南省玉溪市人民醫院：1.檢驗科；2.呼吸科 653100)

目的 探討較易誤診的真菌性肺炎臨床表現，為其診治提供依據。方法 分析2014年2月至2016年2月確診為真菌性肺炎的45例患者的臨床、影像學及實驗室檢查特點。結果 45例確診患者臨床癥狀顯示為咳嗽、發熱、胸悶、咯血、呼吸困難，均可聞及干濕啰音；肺部影像學表現為支氣管肺炎征象、單結節影、多發結節影、胸腔積液、空洞影、暈癥、空氣新月癥等。45例患者中經支氣管鏡肺活檢確診1例，痰培養(包括支氣管鏡抽吸物)有真菌生長37例，痰液涂片檢出真菌25例，無病原學依據擬診3例。臨床調整治療方案，正規抗真菌治療，選用氟康唑治療30例、伏立康唑治療11例、伏立康唑和卡泊芬凈聯合治療4例。其中治愈27例，占60.0%；好轉出院10例，占22.0%；7例因治療后癥狀無好轉自動出院，占15.5%；惡化死亡1例，占2.5%。治療有效率82.0%。結論 真菌性肺炎感染發病率逐年升高，無特異性臨床及影像學改變，極易誤診。臨床診療應高度重視，加強監測,控制和干預相關的危險因素,做到早預防、早診斷、早治療。

真菌性肺炎； 影象學

近年來真菌感染呈現持續增長趨勢，其中呼吸系統真菌感染占所有內臟真菌感染的首位[1]。真菌性肺炎絕大多數發生在其他疾病的基礎上，尤其是慢性消耗性疾病如糖尿病、免疫缺陷性疾病及長期使用廣譜抗菌藥物、糖皮質激素、免疫抑制劑等[2]。因患者發病時缺乏特異性的臨床表現，臨床治療極易誤診且給予無效的抗感染治療，延誤診治[3]?，F收集本院近兩年收治的45例肺部真菌感染患者的臨床資料進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般情況 選擇2014年2月至2016年2月本院臨床診斷為侵襲性真菌性肺炎患者45例，其中確診15例，擬診27例。45例患者中男30例，女15例，年齡45～78歲。合并有基礎病變43例，其中糖尿病11例，惡性腫瘤2例，慢性阻塞性肺疾病22例，肺心病7例，心力衰竭1例。有42例患者同時合并2種或2種以上基礎病。2例無基礎疾病，其中1例為原發性肺曲霉菌病。

1.2 診斷標準 侵襲性真菌性肺炎分級診斷標準根據歐洲癌癥研究和治療組織/侵襲性真菌感染協作組和美國國立變態反應和感染研究院真菌病研究組(RORTC/MSG)和2008年美國感染病協會曲霉菌診治臨床實踐指南分為確診、擬診和疑診[4-7]。見表1。(1)宿主因素包括：外周血中性粒細胞減少，中性粒細胞計數<0.5×109/L,且持續>10 d；體溫>38 ℃或<36 ℃，并伴有以下情況之一：①之前60 d內出現過持續的中性粒細胞減少(>10 d)；②之前30 d內曾接受或正在接受免疫抑制劑治療；③有侵襲性真菌性肺炎史；④患有艾滋?。虎荽嬖谝浦参锟顾拗鞑〉陌Y狀和體征；⑥持續應用類固醇激素3周以上；⑦有慢性基礎疾病，或外傷、手術后長期住重癥監護室，長期使用機械通氣，體內留置導管，全胃腸外營養和長期使用廣譜抗菌藥物治療等。(2)呼吸道感染癥狀；如咳嗽、咳痰，部分病人有發熱、氣喘及呼吸困難；(3)胸部查體有干濕啰音；(4)CT片有支氣管肺炎或葉、段肺炎的影像學征象，以及單發或多發結節影；(5)痰涂片及培養發現有真菌，或支氣管鏡檢查抽吸物培養發現真菌；(6)抗真菌藥物治療有效；(7)在細菌學檢查或治療反應中排除其他致病菌的單獨感染[8-9]。

表1 侵襲性真菌性肺炎的診斷標準與治療

注：原發性者可無宿主因素，肺組織、胸液、血液真菌培養陽性(除外肺孢子菌)。

1.3 方法 分析45例真菌性肺炎患者的臨床表現、影像學資料、實驗室檢查、病原學檢查及分級診斷和治療方法。

2 結 果

2.1 臨床表現 發熱40例,咳嗽44例,咯血4例，呼吸困難8例，咳痰38例，其中黏液絲痰22例、黃色膿痰16 例，呼吸困難28例；胸悶17例；均可聞及肺部干、濕啰音，部分病例有局部實變等體征。

2.2 實驗室檢查 (1)G試驗。正常10例，G試驗值升高35例。(2)血常規檢查。白細胞總數升高12例，正常26例，降低7例；中性粒細胞升高36例，正常6例，降低3例。(3)痰培養(包括支氣管鏡抽吸物)有真菌生長27例(1～6次)，痰液涂片多次檢出真菌15例(1～7次)，培養檢出真菌后使用鑒定卡對真菌進行分類鑒定。支氣管鏡肺活檢確診1例，無病原學依據3例。

2.3 影像學檢查 肺部表現為支氣管肺炎征象28例，單結節影3例，多發結節影7 例，胸腔積液3例，空洞影5例，暈癥3例，空氣新月癥2例。

2.4 抗菌藥物使用情況 其中42例患者發生真菌性肺炎前使用過廣譜抗菌藥物，用藥時間7～22 d。藥物包括頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星、左氧氟沙星、頭孢西丁、阿奇霉素、亞胺培南西司他丁鈉、美洛培南。其中應用過兩種或兩種以上抗菌藥物36例，6例抗菌藥物治療無效懷疑肺結核，10例不同程度應用激素和免疫制劑。

2.5 病原學檢查情況 45例患者病原學檢查結果顯示，白色假絲酵母菌24例，熱帶假絲酵母菌3例，光滑假絲酵母菌4例，克柔假絲酵母菌2例，曲霉菌9例。見表2。

表2 45例真菌性肺炎病原學檢查情況

2.6 抗真菌治療效果 患者在治療基礎病的同時，根據培養和藥敏結果正規抗真菌治療。其中白色假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌選用氟康唑治療(癥狀體征改善，影像學吸收后停止抗真菌治療)；光滑假絲酵母菌、克柔假絲選用伏立康唑(口服)治療(癥狀體征改善，影像學吸收后停止抗真菌治療)；5例曲霉菌感染選用伏立康唑靜脈治療，癥狀好轉后改為口服伏立康唑，療程6～12周；3例曲霉菌感染(病情危重)選用伏立康唑聯合卡泊芬凈靜脈強化治療，其中1例自動出院，1例死亡，另外1例好轉后改為伏立康唑口服，療程12周；1例曲霉菌感染合并腎功能異?；颊哌x用卡泊芬凈治療，好轉后改為伏立康唑口服8周。以上曲霉菌感染患者在影像學吸收，免疫功能恢復后停止抗真菌治療。45例全部進行正規抗真菌治療，同時積極治療基礎病。最后治愈27例，占60.0%；好轉出院10例，占22.0%；7例因治療后癥狀無好轉自動出院，占15.5%；惡化死亡1例，占2.5%。治療有效率82%。見表3。

表3 抗真菌治療效果(n)

3 討 論

近年來，真菌性肺炎有日趨增多趨勢，占全部真菌感染的60%以上[10]。真菌性肺炎大多繼發于免疫功能低下和患有基礎性疾病患者，病死率高、病程發展快。而無基礎疾病、既往健康的真菌性肺炎患者中臨床少見，但是一旦出現，起病更加隱匿及臨床缺乏特異性表現，易與周圍型肺癌、細菌性肺炎、肺結核等混淆[11-12]。因此，臨床診治過程中應高度重視。本研究45例真菌性肺炎患者中有基礎性疾病43例，占95.6%，無明顯基礎性疾病2例，占4.4%。經培養和多次鏡檢真菌陽性，排除污染和定植因素確診15例，其余27例結合臨床表現和影像學檢查、實驗室檢查等臨床診斷，3例不符合微生物檢查標準為擬診。臨床表現均不典型，起病隱匿并伴有不同程度發熱、咳嗽、胸悶、咳痰、胸悶及呼吸困難。影像學表現無特異性，CT檢查有結節、斑片和彌漫病變表征。實驗室檢查無特異性。有研究顯示，行肺泡灌洗檢查可以明確檢查[11],但條件有限均未做此檢查。其中經支氣管鏡肺活檢確診1例，痰培養真菌生長確診37例，有宿主因素，臨床表現符合同時抗真菌治療有效確診3例。

我國真菌性肺炎的病原體以白色念珠菌和曲霉菌最為常見。目前，針對真菌性肺炎藥物仍然以咪唑類為主，抗菌譜廣，半衰期長，口服生物利用率高，如氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑等。而棘白菌素類抗真菌藥物主要通過非競爭抑制真菌細胞壁中的β-(1，3)-D-葡聚糖合成酶，抑制真菌細胞壁葡聚糖的合成，從而產生抗真菌活性[13]。是廣譜抗真菌藥，同時對肝腎損傷小，故出現肝腎功能損傷的患者聯合或單純應用棘白菌素類抗真菌藥卡泊芬凈、米卡芬凈等也有不錯的療效。

綜上所述，真菌感染形式復雜、多變并且癥狀缺乏典型性,使得真菌感染的檢測和診斷變得異常困難。而抗菌藥物的廣泛應用,使得真菌感染不斷增多。臨床醫生應提高對真菌感染的認識,重視對真菌性肺炎的分級診斷和治療。對于使用廣譜抗菌藥物治療無效、免疫功能低下、合并有基礎性疾病的患者要特別注意預防和檢測，同時嚴格依據用藥指征使用抗菌藥物,給予必要的營養與免疫支持,最大限度地降低醫院真菌感染率。對真菌感染要加強監測,控制和干預相關的危險因素,做到早預防、早診斷、早治療,有效預防濫用抗菌藥物。真正達到防止醫院真菌感染發生的目的。

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10.3969/j.issn.1673-4130.2016.24.045

A

1673-4130(2016)24-3490-03

2016-05-22

2016-07-26)

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