胃粒細(xì)胞肉瘤誤診為非霍奇金淋巴瘤1例

李 芳，柴 華，白 潔，樸文花

(寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)檢驗診斷中心，銀川 750002)

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·個案與短篇·

胃粒細(xì)胞肉瘤誤診為非霍奇金淋巴瘤1例

李 芳，柴 華，白 潔，樸文花△

(寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)檢驗診斷中心，銀川 750002)

粒細(xì)胞肉瘤； 急性髓細(xì)胞白血?。?淋巴瘤

髓系肉瘤(GS)是指髓系原始細(xì)胞在髓外增殖，可同時發(fā)生于骨髓的髓系腫瘤，但也可單獨發(fā)生[1]。其特點是在骨或髓外局部大量浸潤形成實質(zhì)性腫瘤。GS不是白血病的一種類型，而是急性髓細(xì)胞白血病的一種表現(xiàn)，就像骨髓急性髓細(xì)胞白血病(AML)一樣，應(yīng)盡一切努力對髓系肉瘤細(xì)胞遺傳學(xué)和免疫表型進(jìn)行分析。發(fā)病部位不確定，臨床表現(xiàn)多樣，誤診率較高[2]。為提高對該類疾病的認(rèn)識，現(xiàn)將我院收治1例胃粒細(xì)胞肉瘤患者資料報道如下。

1 病例資料

患者，男，44歲，回族，主因“間斷上腹疼痛2月”于2015年11月25日就診本院急診科，急診查血常規(guī)：白細(xì)胞7.78×109/L，中性粒細(xì)胞44.2%，紅細(xì)胞4.2×1012/L血紅蛋白127 g/L，血小板230×109/L。肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)181 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)122 U/L，總膽紅素25.3 μmol/L。腹部彩超：胰腺炎并假性囊腫形成，肝內(nèi)外膽管擴張，膽囊腫大，膽汁淤積。經(jīng)本院肝膽外科會診后以“急性胰腺炎、胰腺假性囊腫”急診入院。2015年11月26日上午患者感到腹部疼痛難忍，較前加重。急診腹部CT考慮患者上腹部包塊破裂出血，急診行“剖腹探查，胃大部切除術(shù)”。術(shù)中診斷“胃后壁間質(zhì)瘤破裂出血，小腸及后腹膜廣泛轉(zhuǎn)移”。術(shù)后抗炎對癥治療，送重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)。2015年12月2日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞18.33×109/L，中性粒細(xì)胞未分類，血紅蛋白127 g/L，血小板41×1012/L。肝功能：ALT 25 U/L，AST 20 U/L。外周血涂片：中性桿狀核粒細(xì)胞1.0%，中性分葉核粒細(xì)胞22%，嗜酸粒細(xì)胞1%，嗜堿粒細(xì)胞2%，幼稚細(xì)胞20%，血小板散在分布少見。病理活檢回報：胃竇潰瘍伴出血穿孔，周圍炎性肉芽腫形成伴淋巴組織高度反應(yīng)性增生，其中可見彌漫中等偏大的轉(zhuǎn)化淋巴細(xì)胞呈片狀增生，較多漿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞及組織細(xì)胞浸潤，局部可見核碎屑。免疫組織化學(xué)染色顯示：淋巴細(xì)胞呈現(xiàn)非特異性表達(dá)，不完全排除黏膜免疫系統(tǒng)淋巴瘤可能。請血液內(nèi)科會診后建議行骨髓穿刺和骨髓活檢。免疫組織化學(xué)染色結(jié)果顯示瘤細(xì)胞：CD20(-)，CD79a(-),CD3(-)，ki-67(index 80%)，CD10(-)，Bcl-2(++),Bcl-6(-),MUM-1(-),CK-pan(-)，MPO(++)，CD34(+)，CD117(+)，ALK(-)，CD30(-)，EMA(-)，CD38(-)，CD138(-)。2015年12月15日患者突然出現(xiàn)惡心、嘔吐并嘔出較多新鮮血液，于胃鏡予以止血治療。2015年12月22日血常規(guī)：白細(xì)胞61.84×109/L，中性粒細(xì)胞未分類。寧夏醫(yī)科大學(xué)總院病理科會診意見考慮：T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤可能性大。2015年12月24日轉(zhuǎn)入血液內(nèi)科?？浦委煇盒粤馨土?。2015年12月25日血常規(guī)：白細(xì)胞93.08×109/L，白細(xì)胞未分類，血小板26×1012/L。血液內(nèi)科當(dāng)日積極完善骨髓穿刺和活檢，送檢流式、染色體、融合基因等檢查，向患者及家屬交代病情后，暫予以VP方案誘導(dǎo)緩解治療。復(fù)查外周血涂片：可見62%幼稚細(xì)胞。2015年12月29日淋巴瘤分期CT：雙側(cè)頸部、腋窩、腹股溝、腹腔內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)腫大，考慮轉(zhuǎn)移。流式結(jié)果考慮急性髓細(xì)胞白血病可能性大。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院會診意見：(胃切除)粒細(xì)胞肉瘤。結(jié)合上述實驗室相關(guān)檢查和臨床，修正患者診斷為急性髓細(xì)胞白血病，分析患者入院時大出血為“急性髓細(xì)胞白血病所致為細(xì)胞肉瘤侵犯胃后壁肌層血管致破裂出血”。予以HA方案誘導(dǎo)化療，并及時補充電解質(zhì)、保肝、抑酸、水化等治療。2015年12月31日血常規(guī)：白細(xì)胞29.23×109/L，白細(xì)胞未分類，紅細(xì)胞2.83×1012/L，血紅蛋白85 g/L，血小板10×1012/L。2016年1月12日復(fù)查外周血涂片：已無原始細(xì)胞，患者處于粒缺狀態(tài)。2016年1月20日患者病情穩(wěn)定，情況良好，外周血中未見原始細(xì)胞，粒細(xì)胞逐漸回升，準(zhǔn)予出院、定期化療。

圖1 骨髓涂片(瑞姬染色×100)

圖2 骨髓活檢(HGF染色×40)

圖3 胃活檢切片(HE染色×40)

圖4 胃活檢切片(MPO染色×40)

2 討 論

GS誤診率高達(dá)47%，原發(fā)者甚至高達(dá)75%～86%。孤立部位的GS很難診斷，如有白血病外周血、或骨髓異常改變時有提示作用[3]。有些病例GS可能預(yù)示著疾病治療后復(fù)發(fā)，而其他病例可能是發(fā)生急性白血病的最初跡象。該患者入院時三系計數(shù)正常，僅表現(xiàn)為“間斷性上腹痛”。血常規(guī)顯示三系細(xì)胞計數(shù)均正常，隨后復(fù)查血常規(guī)顯示白細(xì)胞計數(shù)逐漸升高以至最后無法分類。成人大約1/3 GS與骨髓疾病同時發(fā)生，1/3患者先前有GS病史。通過熒光原位雜交或細(xì)胞遺傳學(xué)觀察，約55%病例可檢出染色體異常，該患者外送染色體回報：del(7)(q31)，inv(16)(p13q22)idem,-2,add(17)(p13),+mar(6)。存在復(fù)雜染色體異常，多提示預(yù)后不良[4-5]。

GS定義為：髓系原始細(xì)胞浸潤并破壞原有的組織結(jié)構(gòu)。無論骨髓或外周血的狀態(tài)如何，出現(xiàn)GS必須診斷AML[2]。原發(fā)疾病局限于GS的患者，精確分類可能有困難，因此本病例在初診階段一直誤診為淋巴瘤。GS的原始細(xì)胞常表現(xiàn)為成片的單個核細(xì)胞，在淋巴結(jié)則出現(xiàn)在濾泡間區(qū)。原始細(xì)胞核呈圓形或折疊，染色質(zhì)纖細(xì)，點彩狀染色質(zhì)的特征通常比大B細(xì)胞淋巴瘤更明顯。流式細(xì)胞免疫表型分析表明：GS不表達(dá)T系或B系淋巴細(xì)胞的特異性標(biāo)記，表達(dá)粒系或粒-單核細(xì)胞的標(biāo)記，如CD13、CD33、MPO、CD14或CD64。與其他部位的AML一樣，異常表達(dá)淋巴系的抗原也很常見[2、6]。本病例骨髓流式結(jié)果回報：檢測標(biāo)本在CD45/SSC點圖上射門分析，異常幼稚細(xì)胞群約占骨髓有核細(xì)胞總數(shù)49.5%，其免疫表型CD34++、CD33++、HLA-DR++、CD123++、CD9++、CD38+部分、CD117++、MPO++、CD13++、CD64+部分、CD19+少部分、CD11c+部分、CD15+少部分。單核細(xì)胞群約占25.4%，其比例明顯升高，主要表達(dá)MPO、CD13、CD33、CD64、CD14、HLA-DR、CD11b、CD11c、CD123、CD38、CD9、CD15為分化成熟單核細(xì)胞；粒細(xì)胞約占13.1%，主要表達(dá)MPO、CD13、CD33、CD64、HLA-DR、CD11b、CD11c、CD9、CD15為部分分化粒細(xì)胞，其免疫表型未見明顯異常。

GS的鑒別診斷主要針對淋巴瘤，尤其是分化較差的DLBL、LBL、母細(xì)胞樣MCL。僅靠形態(tài)學(xué)鑒別有困難。纖細(xì)的核染色質(zhì)和大量核分裂象有助于區(qū)分大B細(xì)胞淋巴瘤[2]。目前尚無一個針對GS診斷特異抗體，但是免疫表型對于診斷GS時仍是必不可少的。GS可表達(dá)的抗體譜系較廣，這與細(xì)胞原始和分化階段不同有關(guān)，關(guān)鍵在于抗體的搭配使用和結(jié)果的分析判斷[7]。髓過氧化物酶是目前公認(rèn)診斷GS最敏感和特異的標(biāo)記物，可在粒細(xì)胞分化的各個階段表達(dá)，但低分化母細(xì)胞型腫瘤細(xì)胞常不表達(dá)，髓系細(xì)胞腫瘤的陽性表達(dá)率高達(dá)93%[8]。

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10.3969/j.issn.1673-4130.2016.24.064

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1673-4130(2016)24-3524-03

2016-04-11

2016-06-29)

△通訊作者,E-mail:wenhuapiao@163.com。