不同類型老年小腦梗死患者椎-基底動脈狹窄及其程度觀察

周志可，趙傳勝

(中國醫科大學附屬第一醫院，沈陽110001)

不同類型老年小腦梗死患者椎-基底動脈狹窄及其程度觀察

周志可，趙傳勝

(中國醫科大學附屬第一醫院，沈陽110001)

目的 觀察不同類型老年小腦梗死患者的椎-基底動脈狹窄情況及其狹窄程度。方法 老年小腦梗死患者38例。在患者的MRI圖像上確定小腦動脈供血責任區并將小腦梗死分為小腦后下動脈(PICA)梗死、小腦前下動脈(AICA)梗死、小腦上動脈(SCA)梗死三種類型。對38例患者實施頭頸部CT血管造影(CTA)，觀察其椎動脈、基底動脈是否有狹窄；根據北美癥狀性動脈內膜切除術研究協助組制定的椎-基底動脈狹窄標準判斷椎-基底動脈狹窄程度。結果 38例老年小腦梗死患者中，PICA梗死23例、AICA梗死5例、SCA梗死10例；發現椎動脈狹窄22例、基底動脈狹窄5例、椎-基底動脈共同狹窄11例。椎動脈狹窄、基底動脈狹窄、椎-基底動脈共同狹窄的患者中，輕中度狹窄者分別為4、2、2例，重度閉塞者分別為18、3、9例；PICA梗死、AICA梗死、SCA梗死的患者中，有椎動脈狹窄者分別為18、1、3例，PICA梗死與AICA梗死、SCA梗死者相比，P均<0.05；PICA梗死、AICA梗死、SCA梗死的患者中，發生基底動脈狹窄者分別為2、1、2例，發生椎-基底動脈共同狹窄者分別為3、3、5例。PICA梗死、AICA梗死、SCA梗死的患者中，椎-基底動脈輕中度狹窄的病變血管分別為5、3、5條，重度閉塞的病變血管分別為39、5、10條，PICA梗死與AICA梗死、SCA梗死相比，P均<0.05。結論 老年小腦梗死的常見類型是PICA梗死；老年小腦梗死患者常見椎動脈狹窄，狹窄程度以重度閉塞為主；PICA梗死患者常見椎動脈狹窄，狹窄程度以重度閉塞為主；AICA梗死、SCA梗死患者常見椎-基底動脈共同狹窄。

腦梗死；小腦梗死；椎動脈狹窄；基底動脈狹窄

小腦梗死在臨床上相對少見，占缺血性腦卒中的5%～15%[1,2]，其在發病早期缺乏特異的癥狀和體征，患者往往僅表現為眩暈或步態不穩[3]，易被漏診或誤診，梗死面積較大時患者病情可能進展迅速。隨著MRI、頭頸部CT血管造影(CTA)等技術的廣泛應用，小腦梗死的診斷準確性有了明顯提高，同時也使小腦梗死的診斷更加及時。這些臨床輔助檢查手段的應用，使研究者們對小腦梗死的發病因素有了更深的認識。目前認為小腦梗死的發病可能與原位血栓形成、栓子脫落及遠端低灌注等有關[2,4]。但關于小腦梗死與椎-基底動脈狹窄關系的研究報道較少。為此，我們對38例不同類型老年小腦梗死患者的椎-基底動脈狹窄情況及其狹窄程度進行了觀察。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年7月～2015年6月中國醫科大學附屬第一醫院收治的老年小腦梗死患者38例，男29例，女9例；年齡64～82歲。其中有高血壓病史者24例，有糖尿病史者15例，血脂異常者13例，有吸煙史者19例，既往曾發生腦梗死者6例。小腦梗死的診斷符合第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標準，經頭MRI檢查證實為急性小腦梗死，排除心源性栓塞、瘤卒中、血液成分異常、感染、自身免疫性疾病等引起的腦梗死。

1.2 小腦梗死分型方法 小腦供血動脈分別為小腦后下動脈(PICA)、小腦前下動脈(AICA)和小腦上動脈(SCA)。采用Vuillier等[5]方法，在患者的MRI圖像上確定其小腦動脈供血責任區。根據上述三條動脈的供血分布將小腦梗死分為PICA梗死、AICA梗死和SCA梗死。其中MRI常規圖像顯示小腦梗死灶的形狀、大小及位置，彌散加權成像(DWI)圖像顯示彌散受限高信號、表觀擴散系數(ADC)顯示低信號(提示為近期梗死灶)。

1.3 椎-基底動脈狹窄情況觀察 對38例患者實施頭頸部CTA檢查，對主動脈弓、兩側椎動脈、基底動脈、Willis環及其分支等血管進行掃描，對掃描圖像進行三維重建處理，觀察患者的椎-基底動脈狹窄情況。

1.4 椎-基底動脈狹窄程度判斷 參照北美癥狀性動脈內膜切除術研究協助組制定的椎-基底動脈狹窄標準[6]判斷椎-基底動脈的狹窄程度。根據狹窄程度分為輕度狹窄(血管管腔狹窄率<50%)、中度狹窄(血管管腔狹窄率50%～70%)、重度閉塞(血管管腔狹窄率>70%)。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20統計軟件。計數資料比較用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

38例老年小腦梗死患者中，PICA梗死23例、AICA梗死5例、SCA梗死10例；發現椎動脈狹窄22例、基底動脈狹窄5例、椎-基底動脈共同狹窄11例。椎動脈狹窄、基底動脈狹窄、椎-基底動脈共同狹窄的患者中，輕中度狹窄者分別為4、2、2例，重度閉塞者分別為18、3、9例；PICA梗死、AICA梗死、SCA梗死的患者中，有椎動脈狹窄者分別為18、1、3例，PICA梗死與AICA梗死、SCA梗死者相比，P均<0.05；PICA梗死、AICA梗死、SCA梗死的患者中，發生基底動脈狹窄者分別為2、1、2例；PICA梗死、AICA梗死、SCA梗死的患者中，發生椎-基底動脈共同狹窄者分別為3、3、5例。PICA梗死、AICA梗死、SCA梗死的患者中，椎-基底動脈輕-中度狹窄的病變血管分別為5、3、5條，重度閉塞的病變血管分別為39、5、10條，PICA梗死與AICA梗死、SCA梗死相比，P均<0.05。

3 討論

小腦梗死好發于中老年患者，男性明顯多于女性[7]，常見危險因素包括年齡、性別、高血壓、血脂異常、糖尿病、心臟病、既往有腦卒中或短暫性腦缺血發作史等。MRI、CTA等臨床輔助檢查手段的廣泛應用，大大提高了小腦梗死診斷的準確性。小腦的供血動脈主要發自椎-基底動脈，其中椎動脈發出PICA，供血小腦半球下面、后內側部和下蚓部；基底動脈近段發出AICA，供血小腦單葉、上葉、下半月小葉的前面和絨球；基底動脈遠段發出SCA，供血小腦半球上部和上蚓部。當椎-基底動脈及其分支出現狹窄或閉塞時，可導致相應供血區的缺血梗死。本組MRI結果顯示小腦梗死主要以PICA梗死為主，提示PICA梗死是小腦梗死的常見類型，與國外報道一致[8]。CTA顯示PICA梗死的病變血管主要分布于椎動脈，狹窄程度以重度閉塞為主。Kim等[9]報道PICA原位血栓所致的狹窄或栓子脫落引起的遠端栓塞很少發生小腦梗死，這可能是由于PICA與AICA、SCA的分支有豐富的血管網，三者構成有效的次級側支循環。國內報道[10]，PICA梗死與椎動脈Ⅵ段狹窄程度以及對側血管的代償有關，椎動脈重度狹窄或閉塞時，PICA作為分支動脈最先受累，出現局部血流速度減慢甚至中斷，Willis環及次級側支循環代償有限，PICA供血區灌注不足，隨著代謝儲備的耗盡，缺血半暗帶不可逆轉,最終導致PICA梗死。椎動脈重度狹窄或閉塞所致的低灌注可能是導致PICA梗死的主要原因[11]。

本組SCA梗死10例、AICA梗死5例，病變血管主要以椎-基底動脈共同狹窄為主，但差異無統計學意義。這提示AICA梗死和SCA梗死可能與椎-基底動脈共同狹窄有一定的相關性。推測原因可能與神經解剖有關：AICA、SCA分別發自基底動脈起始部和末端，當一側椎動脈狹窄時，基底動脈可通過對側椎動脈代償保持AICA和SCA的血流供應，不易出現相應供血區的梗死[6]；基底動脈起始部狹窄時可引起AICA和SCA灌注不足，導致AICA梗死和SCA梗死[12]；基底動脈中部及以上(發出AICA之后)狹窄時，只引起SCA低灌注或栓子脫落導致SCA梗死[13]。也就是說，狹窄位置在基底動脈起始部或中部時均可累及SCA而出現SCA梗死，而只有在基底動脈起始部狹窄時才會累及AICA，因此AICA梗死的發病率明顯低于其他類型的小腦梗死[14]。本組AICA梗死占小腦梗死的13.2%，與國外報道[15]的6%～25%相符。由于本研究針對SCA梗死和SCA梗死的觀察例數有限，結果存在一定的局限性，有待更大樣本的相關研究證實。

總之，不同類型的小腦梗死與顱內外血管病變的分布及狹窄程度具有一定的相關性，其中PICA梗死是小腦梗死的常見類型，椎動脈重度狹窄或閉塞所致的低灌注可能是PICA梗死的主要因素；AICA梗死的發病率低于其他類型的小腦梗死，椎-基底動脈共同狹窄可能與AICA梗死和SCA梗死關系密切。頭頸部CTA可以清晰顯示顱內外動脈的結構、發育情況、狹窄程度及位置分布[16]，與DSA相比，CTA具有安全無創、操作簡便、價格低廉等優點，而且敏感性與特異性與DSA相當，并優于磁共振血管造影[17]，更容易被患者及醫師所接受，臨床普及率高。針對急性小腦梗死患者，首先經頭MRI、DWI檢查明確梗死灶的面積和部位，初步判斷病情嚴重程度及導致梗死的責任血管，病情允許則行CTA檢查評估血管病變情況及側支循環代償能力，這對小腦梗死的個體化治療、改善預后及預防復發具有一定的指導作用，必要時實施血管內治療或外科干預[18,19]。

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趙傳勝(E-mail: zhaochsh@hotmail.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.43.018

R743.3

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1002-266X(2016)43-0057-03

2016-03-03)