下頜神經管分支發生、分布情況及意義

吳陳炫，嚴志敏，鄧嘉胤，蘇瑞，蔣少云

(天津醫科大學口腔醫院，天津 300070)

下頜神經管分支發生、分布情況及意義

吳陳炫，嚴志敏，鄧嘉胤，蘇瑞，蔣少云

(天津醫科大學口腔醫院，天津 300070)

目的 觀察下頜神經管分支的發生及分布情況，為種植外科和牙槽外科手術提供參考依據。方法 選擇進行錐形束計算機X線體層攝影(CBCT)檢查者200例，分析其CBCT影像，統計在全下頜樣本、單側下頜樣本、右側下頜樣本及左側下頜樣本中分支管發生率，在單側下頜樣本、右側下頜樣本及左側下頜樣本中磨牙后區、第二磨牙區、第一磨牙區及前磨牙區分支管發生率，單側下頜樣本、右側下頜樣本及左側下頜樣本中Naitoh′s分類法各類型分支管數量占樣本分支管總數的構成比。結果 共發現730支下頜神經管分支，全下頜樣本分支管發生率為98.50%，單側下頜樣本為89.75%；右側下頜樣本為93.50%、左側下頜樣為86.00%(172/200)，兩側分支管發生率比較P<0.05。單側、右側及左側下頜樣本中磨牙后區、第二磨牙區、第一磨牙區及前磨牙區神經管分支管發生率均逐漸降低(P均<0.05)。Naitoh′s分類法中Forward類、Dental類、Buccolingual類、Retromolar類分支管構成比分別為70.96%、7.67%、6.16%、5.07%，74支(10.14%)分支管不能納入Naitoh′s分類法。結論 下頜神經管分支普遍存在，右側和左側下頜神經管分支發生率可能存在差異，下頜神經管行進過程中分支管發生率逐漸降低，下頜神經管分支最常在主管上方分出。

下頜神經管；錐形束計算機X線體層攝影；Naitoh′s分類

下頜神經管是人下頜骨的重要解剖標志，其中有下牙槽神經和血管走行。下牙槽神經血管束損傷是種植外科和牙槽外科手術中最常見的并發癥之一。研究發現，下頜神經管在行進過程中有分支自主管分出[1,2]，分支管內同樣存在神經血管束，損傷后亦會出現上述并發癥[3]。近年來，錐形束計算機X線體層攝影(CBCT)技術在口腔領域的應用日益廣泛，其圖像分辨率高、照射劑量小[4]，能產生三維圖像，已應用于下頜神經管走行及下頜神經管分支情況的研究[5～8]。但是，不同研究使用CBCT觀察到的下頜神經管分支發生率不盡相同，范圍為10.2%～66.5%[6～9]；2009年Naitoh基于CBCT的觀察結果提出了下頜神經管分支類型的分類方法[9]。本研究基于Naitoh′s分類法觀察下頜神經管分支的發生及分布情況，旨在為種植外科和牙槽外科手術提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年5月～2015年3月在天津醫科大學口腔醫院牙周科就診、行CBCT檢測者200例，共獲得200例全下頜樣本，其中男112例、女88例，年齡15～76歲、平均42.7歲，均無下頜骨手術史。每個樣本均含左、右側下頜，即共400例單側下頜樣本，均無下頜骨病變及畸形，下頜神經管管口至頦孔間下頜神經管顯影清晰。

1.2 下頜神經管分支發生情況及其類型觀察 采用錐形束CT機(KaVo 3D exam CBCT，德國KaVo公司)行CBCT檢查。掃描范圍：160 mm×130 mm，體素0.25 mm3；掃描條件：120 kV，5 mA；曝光時間：7 s。受檢者頭顱矢狀面與地面垂直，端坐放松，上、下頜牙列咬合關系為正中，聽眥線與地面平行，固定頭位。下頜神經管主管與分支管的外層皮質相交匯后會在其間形成一個三角形骨島，而兩支神經管的分離點即為三角形的頂點[2]，采用此方法判斷下頜神經管分支是否形成。使用KaVo Invivo5圖像分析軟件(德國KaVo公司)對Arch Section界面進行分析，在矢狀面上沿下頜神經管主干尋找是否有分支管形成，輔助使用冠狀面和水平面確認，同時使用Volume Render界面觀察在骨面有開口的分支管情況。同一CBCT進行兩次測量，兩次間隔1周，均由同一測量者在同一電腦上完成。觀察樣本中分支出現部位及數量，采用Naitoh′s分類法[9]對發現的分支管進行分類，即 Forward類、 Dental類、Buccolingual類、Retromolar類。 統計在全下頜樣本、單側下頜樣本、右側下頜樣本及左側下頜樣本中分支管發生率；在單側下頜樣本、右側下頜樣本及左側下頜樣本中磨牙后區、第二磨牙區、第一磨牙區及前磨牙區分支管發生率；單側下頜樣本、右側下頜樣本及左側下頜樣本中Naitoh′s分類法各類型分支管數量占樣本分支管總數的構成比。分支管發生率指存在分支管的樣本數占總樣本數的百分率；各類型分支管構成比指樣本中各類型分支管數量占樣本分支管總數的百分比。1.3 統計學方法 采用SAS8.0統計軟件。不同區段間以及左右側分支管發生率、構成比的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 神經管分支發生率 在200例全下頜CBCT影像樣本中，共發現730支下頜神經管分支，全下頜樣本分支管發生率為98.50%(197/200)，單側下頜樣本為89.75%(359/400)，全下頜樣本分支管發生率高于單側下頜樣本(P<0.05)；右側下頜樣本為93.50%(187/200)、左側下頜樣本為86.00%(172/200)，右側分支管發生率高于左側(P<0.05)。單側、右側及左側下頜樣本中磨牙后區、第二磨牙區、第一磨牙區及前磨牙區神經管分支管發生率均逐漸降低(P均<0.05)，在磨牙后區、第二磨牙區、第一磨牙區及前磨牙區右側和左側分支管發生率差異均無統計學意義(P均>0.05)。

表1 下頜樣本不同區段神經管分支管數量及發生率

2.2 神經管分支類型及構成比 Naitoh′s分類法中Forward類分支管構成比為70.96%(518/730)，Dental類為7.67%(56/730)，Buccolingual類為6.16%(45/730)，Retromolar類為5.07%(37/730)；74支分支管(左側37支、右側37支)不能納入Naitoh′s分類法，其占所有分支管數量的10.14%(74/730)。上述各類型分支管右側和左側分支管數量占樣本分支管總數的構成比差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2 神經管分支類型及構成比[支(%)]

3 討論

了解下頜神經管分支的發生及類型對于避免在種植外科及牙槽外科手術中造成神經、血管損傷等不利后果有重要作用。本研究全下頜樣本下頜神經管分支發生率為98.5%， 單側下頜樣本分支管發生率為89.75%。全下頜樣本分支管發生率高于單側下頜樣本，原因可能為當右側及左側同時未發現分支管時才能算作全下頜樣本中未發現分支管，但存在一些僅右側或左側未發現下頜神經管分支的現象。Orhan等[10]報道，右側下頜神經分支管發生率為50.00%，左側則為42.98%；本研究右側分支管發生率為93.50%，左側為86.00%。下頜神經管分支發生率的差異性可能是拍攝條件、觀察軟件和方法、人群的地域差異等不同所致；右側下頜神經管分支發生率高于左側，提示右側與左側下頜神經管分支的發生可能存在差異，其具體機理尚待進一步探討。

有學者統計了下頜神經管分支在磨牙后區的發生率為18.99%[11]。本研究結果顯示，無論在單側下頜樣本或以右側下頜樣本及左側下頜樣本統計，不同區域間分支管發生率比較均有統計學差異，下頜神經管從磨牙后區到第二磨牙區、第一磨牙區及前磨牙區行進過程中分支管發生率逐漸降低，這可能與下頜神經管內神經血管在到達頦孔前需管理的區域隨行進逐漸減少有關，提示臨床進行下頜手術操作時，越靠遠中越要注意分支管的存在。

目前，使用以CBCT為基礎提出的Naitoh′s分類法分析下頜神經管分支的文獻存在結果差異性。在Orhan等[10]的研究中Forward類最多，發生率為26.9%；其次為Retromolar類(23.1%)；Buccolingual類和Dental類較少，分別為9.9%和6.6%。Naitoh等[9]的研究中Forward類最多，發生率達到了44.3%；最少的是Buccolingual類，僅為1.6%。Rashsuren等[12]研究顯示，各類型分支發生率均較低，發生率最高的為Retromolar類(11.5%)，Dental類為3%，Forward類僅為0.7%， Buccolingual類未出現分支。本研究分支管所占比例最高的為Forward類(70.96%)，隨后依次為Dental類(7.67%)、Buccolingual類(6.16%)和Retromolar類(5.07%)，上述四類分支管比例總和不為100%，因為有74支分支管無法納入Naitoh′s分類法的各種分類中，其分支管占總分支管數的10.14%。本研究結果提示，在下頜神經管主管上方最有可能存在分支管，而種植外科和牙槽外科的操作部位也主要是在下頜神經管的上方，臨床操作中應格外注意，勿造成下頜神經管分支損傷。

在CBCT影像上觀察是否有分支管形成時經常能在主管周圍觀察到管狀影像，但這些影像并不全部都是分支管，有些只是骨內的低密度腔隙[13]。因此對CBCT影像觀察過程中應以該管狀影像是否由主管分出為標準來判斷，即嚴格按照Auluck等[2]的方法尋找分支管。Naitoh′s分類法尚存在一定的局限性，仍有無法納入分類的分支管存在，在后續研究中可對這些分支管進行新的分類，亦需要加大樣本量進一步觀察是否還有其他類型的分支管未被發現。

綜上所述，下頜神經管分支普遍存在，右側和左側下頜神經管分支發生率可能存在差異，下頜神經管行進過程中分支管發生率逐漸降低，下頜神經管分支最常在主管上方分出。

[1] Mizbah K, Gerlach N, Maal TJ, et al. The clinical relevance of bifid and trifid mandibular canals[J]. Oral Maxillofac Surg, 2012,16(1):147-151.

[2] Auluck A, Pai KM, Shetty C. Pseudo bifid mandibular canal[J]. Dentomaxillofac Radiol, 2005,34(6):387-388.

[3] Kim MS, Yoon SJ, Park HW, et al. A false presence of bifid mandibular canals in panoramic[J]. Dentomaxillofac Radiol, 2011,40(7):434-438.

[4] Liang X, Jacobs R, Hassan B, et al. A comparative evaluation of cone beam computed tomography (CBCT) and multi-slice CT (MSCT) part Ⅰ. On subjective image quality[J]. Eur J Radiol, 2010,75(2):265-269.

[5] Chai X, van Herk M, Betgen A, et al. Automatic bladder segmentation on CBCT for multiple plan ART of bladder cancer using a patient-specific bladder model[J]. Phys Med Biol, 2012,57(12):3945-3962. [6] 王朝,徐淑蘭,周磊,等.錐形束CT對83例中國人下頜神經管的位置測量研究[J].實用醫學雜志,2014,30(5):761-763

[7] Hsu JT, Huang HL, Fuh LJ, et al. Location of the mandibular canal and thickness of the occlusal cortical bone at dental implant sites in the lower second premolar and first molar[J]. Comput Math Methods Med, 2013,2013:608570.

[8] Fukami K, Shiozaki K, Mishima A, et al. Bifid mandibular canal: confirmation of limited cone beam CT findings by gross anatomical and histological investigations[J]. Dentomaxillofac Radiol, 2012,41(6):460-465.

[9] Naitoh M, Hiraiwa Y, Aimiya H, et al. Observation of bifid mandibular canal using cone-beam computerized tomography[J]. Int J Oral Maxillofac Implants, 2009,24(1):155-159.

[10] Orhan K, Aksoy S, Bilecenoglu B, et al. Evaluation of bifid mandibular canals with cone-beam computed tomography in a Turkish adult population: a retrospective study [J]. Surg Radiol Anat, 2011,33(6):501-507.

[11] 陳州莉,嚴洪海,邵現紅.基于CBCT 的下頜神經管磨牙后區分支的影像學研究[J].口腔醫學,2014,34(5):343-346.

[12] Rashsuren O, Choi JW, Han WJ, et al. Assessment of bifid and trifid mandibular canals using cone-beam computed tomography[J]. Imaging Sci Dent, 2014,44(3):229-236.

[13] de Oliveira-Santos C, Souza PH, de Azambuja Berti-Couto S, et al. Assessment of variations of the mandibular canal through cone beam computed tomography[J]. Clin Oral Investig, 2012,16(2):387-393.

Prevalence and distribution of mandibular canal branch

WUChenxuan,YANZhimin,DENGJiayin,SURui,JIANGShaoyun

(StomatologicalHospitalofTianjinMedicalUniversity,Tianjin300070,China)

Objective To observe the prevalence and distribution of mandibular canal branches and to provide the reference for implant surgery and alveolar surgery. Methods Totally 200 patients who received cone-beam computed tomography (CBCT) examination were selected in the study. The mandibular canal branches were observed by CBCT and we recorded the region and number of mandibular canal branches. The insidences were calculated and the branches were classified according to Naitoh′s classification, the proportion of each type were calculated. Results The total number of mandibular canal branches was 730. The incidence of total mandibular canal branches was 98.50%, and that of unilateral mandibular canal branches was 89.75%. The incidence of mandibular canal branches was 93.50% in right mandible samples and 86.00% in left mandible samples, respectively, which indicated statistically significant difference (P<0.05). The prevalence of mandibular canal branches in retromolar region, second molar region, first molar region and premolar region of unilateral, right and left mandibular specimens was gradually decreased, statistically significant differences were found in the prevalence of branches among different regions (allP<0.05). According to Naitoh′s classification, the proportion of Forward type, Dental type, Buccolingual type, Retromolar type (branches above mandibular canal) in this study was 70.96%, 7.67%, 6.16%, and 5.07% of the total number of mandibular canal branches in unilateral mandible samples, and 74 branches (10.14%) couldn′t be classified. Conclusions The mandibular canal branches are abundant. The difference in the prevalence may exist between the right and left mandibular canal branches. The prevalence of mandibular canal branches decreases gradually from posterior to anterior region. Forward type is the most frequent in Naitoh′s classification.

mandibular canal; cone-beam computed tomography; Naitoh′s classification

天津市應用基礎及前沿技術研究計劃(12JCZDJC22700)。

吳陳炫(1971-)，男，主治醫師，研究方向為牙周病學。E-mail： cwu04@tmu.edu.cn

簡介：蔣少云(1972-)，女，主任醫師，研究方向為牙周病學。E-mail： jiangshaoyun@tmu.edu.cn

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.44.007

R782.13

A

1002-266X(2016)44-0024-03

2016-03-07)