中性粒細胞淋巴細胞比率對膿毒癥患兒預(yù)后的評估價值

程玉才，裴瑜馨，黃慧敏，劉姍姍，黃雪瓊，唐雯

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣州510000)

中性粒細胞淋巴細胞比率對膿毒癥患兒預(yù)后的評估價值

程玉才，裴瑜馨，黃慧敏，劉姍姍，黃雪瓊，唐雯

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣州510000)

目的 探討中性粒細胞淋巴細胞比率(NLR)對膿毒癥患兒預(yù)后的評估價值。方法 選取膿毒癥患兒202例，以發(fā)生膿毒癥當天為起點，以入兒童重癥監(jiān)護病房(PICU)28天內(nèi)死亡或出院為終點，至觀察終點時存活168例(存活組)、死亡34例(死亡組)。回顧性分析存活與死亡組一般情況；入住PICU 24 h內(nèi)外周血白細胞、淋巴細胞、CRP等實驗室指標，計算NLR；入住PICU 24 h內(nèi)小兒危重病例(PCIS)評分、第三代小兒死亡危險因素(PRISM Ⅲ)評分，統(tǒng)計觀察時間內(nèi)臟器功能衰竭數(shù)量、機械通氣時間。采用受試者工作特征曲線(ROC)及多元Logistic回歸分析法分析膿毒癥患兒預(yù)后影響因素。結(jié)果 死亡組NLR、血糖、乳酸、肌酐、尿素氮、ALT、APTT、D-二聚體、PRISM Ⅲ評分、內(nèi)臟器官功能衰竭數(shù)量、機械通氣時間均高于存活組(P<0.05或<0.01)；上述11個變量對膿毒癥患兒預(yù)后預(yù)測的 ROC曲線下面積(AUC)均>0.5，其中D-二聚體、臟器功能衰竭數(shù)量、NLR的AUC均>0.750；NRL≥4.36、血乳酸≥3.85 mmol/L、機械通氣時間≥1.5 d、血糖≥7.5 mmol/L、D-二聚體≥4.7 mg/L是膿毒癥患兒預(yù)后的獨立危險因素(P<0.05或<0.01)。結(jié)論 NLR可用于評估膿毒癥患兒預(yù)后，NLR≥4.36是膿毒癥患兒預(yù)后的獨立危險因素。

膿毒癥；中性粒細胞淋巴細胞比率；兒童

膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，易并發(fā)感染性休克，甚至引起多器官功能障礙綜合征(MODS)。兒童膿毒癥預(yù)后較成人差，病死率為2%～10%[1,2]，有基礎(chǔ)疾病患兒病死率可升至12.8%[3]，是導(dǎo)致兒童死亡的主要病因之一。中性粒細胞及淋巴細胞是引起膿毒癥的主要炎癥細胞[4,5]，中性粒細胞淋巴細胞比率(NLR)已經(jīng)被作為感染標志物逐漸應(yīng)用于對成人膿毒癥患者的病情判斷及預(yù)后評估[6～9]，但其對兒童膿毒癥預(yù)后判斷的作用鮮有報道。為此我們進行了如下研究。

1 臨床資料

1.1 基本資料 選取2012年8月～2016 年2月中

山大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護病房(PICU)收治的膿毒癥患兒202例，男108例、女94例，年齡 10 d～14歲，原發(fā)病為呼吸系統(tǒng)疾病77例、外科疾病37例、神經(jīng)系統(tǒng)疾病35例、消化系統(tǒng)疾病27例、泌尿系統(tǒng)疾病14例、結(jié)締組織系統(tǒng)疾病8例、其他疾病4例；膿毒癥95例、嚴重膿毒癥65例、膿毒癥休克42例，均符合2012年膿毒癥救治指南診斷標準[10]。排除合并血液系統(tǒng)惡性腫瘤性疾病、中斷治療或自動出院、入院不足24 h死亡及臨床資料不全患兒。

1.2 觀察方法 觀察時間以發(fā)生膿毒癥當天為起點，以入PICU 28天內(nèi)死亡或出院為終點。至觀察終點時存活168例(存活組)、死亡34例(死亡組)，收集兩組相關(guān)資料，分析影響其預(yù)后的因素。①一般情況：年齡、性別、基礎(chǔ)疾病。②實驗室指標：入住PICU 24 h內(nèi)抽取患兒外周血，采用激光流式細胞技術(shù)(SYSMEX-XE-5000)及細胞化學(xué)熒光染色方法檢測白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞、血小板，計算NLR；采用HEALES-QR-1000乳膠增強免疫比濁法檢測血清CRP；采用電化學(xué)法(GEM Premier3000型血氣分析儀)測定血乳酸；采用分光光度計及電勢測定法檢測血糖、血肌酐、尿素氮、白蛋白、ALT；采用凝固法檢測活化部分凝血活酶時間(APTT)、D-二聚體。③病情嚴重程度：入住PICU 24 h內(nèi)行小兒危重病例(PCIS)評分[11]、第三代小兒死亡危險因素(PRISM Ⅲ)評分[12]，統(tǒng)計觀察時間內(nèi)臟器功能衰竭數(shù)量、機械通氣時間。

死亡組NLR、血糖、乳酸、肌酐、尿素氮、ALT、APTT、D-二聚體、PRISM Ⅲ評分、內(nèi)臟器功能衰竭數(shù)量、機械通氣時間均高于存活組(P<0.05或<0.01)，兩組性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞、血小板、CRP、PLT、白蛋白及PCIS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1、2。

注：與存活組比較，*P<0.05，△P<0.01。

表2 存活組及死亡組患兒病情嚴重程度比較[M(P25,P75)]

注：與存活組比較，*P<0.01。

1.3 各指標對膿毒癥患兒預(yù)后的預(yù)測價值 將表1、2中兩組有統(tǒng)計學(xué)差異的變量分別進行受試者工作特征曲線(ROC曲線)分析，結(jié)果顯示上述11個變量對膿毒癥患兒預(yù)后預(yù)測的 ROC曲線下面積(AUC)均>0.5，其中D-二聚體、臟器功能衰竭數(shù)量、NLR的AUC均>0.750，見表3。

表3 各指標對膿毒癥患兒預(yù)后的預(yù)測價值

1.4 膿毒癥患兒預(yù)后的影響因素 將上述11個變量利用截點值轉(zhuǎn)化為2分類變量，納入Logistic多元回歸模型，結(jié)果顯示NRL≥4.36、血乳酸≥3.85 mmol/L、機械通氣時間≥1.5 d、血糖≥7.5 mmol/L、D-二聚體≥4.7 mg/L是膿毒癥患兒預(yù)后的獨立危險因素(P<0.05或<0.01)。見表4。

2 討論

兒童膿毒癥多急性起病、病情進展迅速、病死率高，早期識別其預(yù)后的危險因素對降低患兒病死率尤為關(guān)鍵， 但目前用于評估兒童膿毒癥嚴重程度及預(yù)后的生物標記物有限，評估效果亦不理想。

表4 膿毒癥患兒預(yù)后影響因素的多因素Logistic回歸分析

膿毒癥是各種病原體引起的全身炎癥反應(yīng)，而中性粒細胞和淋巴細胞則是在急性炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用的效應(yīng)細胞。機體發(fā)生細菌感染后通常會出現(xiàn)白細胞總數(shù)及中性粒細胞計數(shù)升高，內(nèi)毒素血癥患者常表現(xiàn)為中性粒細胞計數(shù)上升、淋巴細胞計數(shù)下降。但目前臨床通常將白細胞總數(shù)升高、中性粒細胞增多作為感染的標志，往往忽視淋巴細胞減少對感染的評估價值。近年來NLR作為一種簡單、快速有效的感染標記物用于腫瘤患者預(yù)后評估及炎癥反應(yīng)程度預(yù)測等。研究發(fā)現(xiàn)，肝癌、腎癌、胰腺癌、胃癌、卵巢癌、惡性間皮瘤等惡性腫瘤患者NLR越大其 5 年生存率越低，預(yù)后越差[13～18]。Zahorec等[6]研究顯示，NLR可作為評估全身炎癥反應(yīng)和嚴重應(yīng)激反應(yīng)的生物學(xué)指標；Loonen等[7]研究發(fā)現(xiàn)，NLR可作為一種簡單有效的生物標志物區(qū)分細菌性膿毒癥與非細菌性膿毒癥；Lowsby等[8]認為，NLR可以用于早期診斷急診發(fā)熱患者有無菌血癥，且診斷敏感性高于CRP、白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞；de Jager等[9]發(fā)現(xiàn)，NLR在預(yù)測菌血癥嚴重程度方面較傳統(tǒng)白細胞、中性粒細胞、CRP準確性更高。最近研究發(fā)現(xiàn)，NLR與危重癥患者的預(yù)后相關(guān)，是危重癥患者病死率的獨立預(yù)測因子，NLR越高發(fā)生MODS的風(fēng)險及感染的可能性越大，預(yù)后越差[19,20]。本研究結(jié)果顯示，觀察期間死亡膿毒癥患兒的NLR高于存活患兒，進一步分析發(fā)現(xiàn)，高NLR(≥4.36)是膿毒癥患兒死亡的獨立危險因素。既往大量研究表明，乳酸、機械通氣時間、血糖、D-二聚體與膿毒癥患者預(yù)后相關(guān)[21]，本研究結(jié)果亦顯示上述指標是影響膿毒癥患兒預(yù)后的因素，且各指標對膿毒癥患兒預(yù)后預(yù)測的AUC均與NLR的AUC相近。上述結(jié)果提示，NLR對評估膿毒癥患兒預(yù)后方面具有重要價值，且評估效果與傳統(tǒng)指標乳酸、機械通氣時間、血糖、D-二聚體等相當。

綜上所述，NLR可用于評估膿毒癥患兒預(yù)后，NLR≥4.36是膿毒癥患兒預(yù)后的獨立危險因素，但本研究結(jié)果仍需多中心、大樣本研究以驗證。

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國家臨床重點專科建設(shè)項目(2011-872)；廣東省科技計劃項目(2013B021800276)；廣州市科技計劃(201510010148)。

唐雯(E-mail: tangwen@mail.sysu.edu.cn)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.44.016

R725.9

B

1002-266X(2016)44-0048-03

2016-04-13)