大孕周子宮肌瘤患者行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術前后GnRH-a的應用價值

殷美靜 ，張純溪，張萍

(1青島大學醫(yī)學院附屬青島市市立醫(yī)院，山東青島 266011；2山東大學口腔醫(yī)學院)

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大孕周子宮肌瘤患者行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術前后GnRH-a的應用價值

殷美靜1，張純溪2，張萍1

(1青島大學醫(yī)學院附屬青島市市立醫(yī)院，山東青島 266011；2山東大學口腔醫(yī)學院)

目的 評價大孕周子宮肌瘤(子宮體積≥14孕周)患者術前使用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)的療效及術后繼續(xù)使用GnRH-a對子宮肌瘤復發(fā)情況的影響。方法 將擇期手術、子宮體積≥14孕周的子宮肌瘤患者納為觀察組(n=25)，術前行GnRH-a皮下注射，3.6 mg/次,隔28 d注射1次,共治療2次，停藥后2周行腹腔鏡手術；將同期行腹腔鏡手術、子宮體積10～12孕周的子宮肌瘤患者納為對照組(n=36)。統計觀察組預治療前后患者子宮及肌瘤體積、血紅蛋白的變化，對比觀察組和對照組手術時間、術中出血量、輸血率。將接受腹腔鏡手術后的觀察組和對照組隨機各分為兩亞組分別為A1(n=14)、A2(n=11)、B1(n=20)、B2(n=16)組，給予A1、B1組GnRH-a治療，具體用法及劑量同上；A2、B2組不做處理，隨訪統計各組術后15 d、6個月、9個月、12個月子宮體積、肌瘤復發(fā)情況。結果 觀察組術前給予GnRH-a預處理后子宮及肌瘤體積顯著縮小，血紅蛋白明顯升高(P均<0.05)；患者均完成腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術，無一中轉開腹，觀察組手術時間、術中出血量及輸血例數均較對照組明顯減少(P均<0.05)；術后6、9、12個月A1組子宮體積與A2、B1、B2組比較差異有統計學意義(P均<0.05)；術后隨訪12個月，A1組子宮肌瘤復發(fā)率較其他治療組明顯降低(P均<0.05)。結論 術前應用2個療程的GnRH-a可明顯縮小大孕周子宮肌瘤患者的子宮及肌瘤體積，提高血紅蛋白水平，使腹腔鏡手術得以實現，同時術后繼續(xù)應用可降低腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后肌瘤復發(fā)率。

子宮肌瘤；促性腺激素釋放激素激動劑；腹腔鏡；術后復發(fā)

子宮肌瘤是最常見的女性生殖系統良性腫瘤，在育齡期婦女中的發(fā)病率為20%～80%[1，2]。促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)是下丘腦激素的衍生物，它能可逆性抑制黃體生成素(LH)和卵泡刺激素(FSH)的合成和釋放，使女性體內雌孕激素降至圍絕經期水平。目前臨床僅將GnRH-a作為子宮肌瘤手術前的預治療，術后聯合GnRH-a預防復發(fā)或術前術后聯合用藥方案鮮少報道，本研究將GnRH-a用于子宮肌瘤剔除術術前及術后，旨在評價子宮肌瘤剔除術前及術后聯合使用GnRH-a的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年9月～2015年9月就診于青島市市立醫(yī)院子宮體積≥14孕周子宮肌瘤患者25例及10～12孕周患者36 例，分別納為觀察組及對照組。納入標準:均要求保留子宮；經B 超或MRI診斷，子宮體積≥14 孕周及10～12 孕周;術后病理診斷確診為子宮平滑肌瘤；排除子宮內膜異位癥、盆腔器官脫垂、宮頸病變等情況；近6個月內無激素藥物治療史和子宮手術史；無嚴重內科疾病；均簽署知情同意書。除子宮體積及貧血情況外，兩組患者的肌瘤部位及個數、生育要求、臨床癥狀如經量過多、尿頻、腰部疼痛等一般情況差異均無統計學意義(P均>0.05) 。

1.2 治療方法 觀察組于月經來潮第1日行GnRH-a(醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑，商品名諾雷得，AstraZeneca UK Limited，3.6 mg /針)預處理， 3.6 mg/次，隔28 d注射1次，皮下注射，共注射2次。治療后2周由同一級別副主任醫(yī)師進行手術評估并行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術。對照組不行預處理，擇期根據病情于月經干凈后1～3 d入院，由副主任醫(yī)師進行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術。術后將觀察組及對照組隨機各分為兩亞組，分別為A1(n=14)、A2(n=11)、B1(n=20)、B2(n=16)組，給予A1、B1組GnRH-a治療，A2、B2組不做處理。對術前接受GnRH-a預治療術后繼續(xù)治療的患者于第2針后的第28天,術前未接受GnRH-a預治療術后接受GnRH-a治療的患者于術后首次月經恢復第1天，臍下腹部皮下注射GnRH-a 3.6 mg，28 d后再次皮下注射，共注射2次。用藥方案獲得醫(yī)院倫理委員會的批準，并由患者和家屬簽署知情同意書。

1.3 觀察指標 ①觀察組記錄用藥前、手術前子宮及肌瘤體積、血紅蛋白水平，同一級別副主任醫(yī)師檢查評價子宮大小的變化，對照組僅統計手術前子宮及肌瘤體積、血紅蛋白水平。其中子宮及肌瘤體積由B 超影像計算，公式為V(cm3) =0.523×a×b×c[3]，a 、b、c 分別指子宮或肌瘤的三維徑線。②統計手術時間、術中出血量、輸血例數等手術指標及手術相關并發(fā)癥。③患者出院后均采取門診檢查隨訪,無一例失訪，隨訪患者均由同一位B超醫(yī)生行婦科B 超檢查,統計觀察組及對照組術后15 d、6個月、9個月、12個月子宮體積、子宮肌瘤復發(fā)情況(診斷標準：術后6個月后經B超檢查發(fā)現直徑≥2 cm的子宮肌瘤即為復發(fā))及GnRH-a相關不良反應。

2 結果

2.1 觀察組子宮及肌瘤體積、血紅蛋白值變化 觀察組用藥前血紅蛋白、子宮體積、子宮肌瘤體積分別為(89.7±23.4)g/L、(511.2±37.9)cm3、(151.2±23.7)cm3，手術前分別為(123.8±16.9)g/L、(302.5±46.8)cm3、(86.5±69.1)cm3；對照組手術前分別為(126.7±15.2)g/L、(325.7±58.9)cm3、(83.4±65.3)cm3。觀察組手術前子宮及肌瘤體積較用藥前明顯縮小，體積均縮小至10～12周；肌瘤體積較用藥前明顯縮小；血紅蛋白值升高(P均<0.01)。手術前觀察組與對照組子宮及肌瘤體積、血紅蛋白值比較，P均﹥0.05。

2.2 兩組手術時間、術中出血量及輸血率比較 患者均完成腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術，無一例中轉開腹，無一例子宮切除。觀察組手術時間、術中出血量分別為(79.3±19.1)min、(253.8±87.5)mL,對照組分別為(92.8±24.7)min、(298.4±76.1)mL；與對照組比較，觀察組平均手術時間縮短、平均術中出血量明顯減少(P均<0.05)；術中觀察組、對照組輸血例數分別為2、11例，兩組比較，P<0.05。患者均未出現手術并發(fā)癥，術后病理結果顯示均為子宮平滑肌瘤，無一例惡性變，術后患者均康復出院。

2.3 術后4組子宮體積及復發(fā)情況對比 術后4組子宮體積比較見表1。A1組于術后12個月復發(fā)0例，A2、B1、B2組分別復發(fā)3(27.3%)、5(25%)、6(37.5%)例，A1組明顯低于其余各組(P均<0.05)。

表1 4組術后不同時間子宮體積比較

注：與A1組同時間比較，*P<0.05。

3 討論

腹腔鏡具有手術切口美觀、術中出血少、盆腔黏連輕、術后恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點。此外也有研究[4]表明，腹腔鏡手術可有效改善患者的生育能力,目前已成為治療子宮肌瘤的主流手術方式。但對子宮體積≥14孕周的子宮肌瘤來說，腹腔鏡手術操作空間狹窄、視野局限，手術難度及風險增加，被認為是腹腔鏡手術的相對禁忌證[5]。

GnRH-a治療已成為子宮肌瘤輔助治療中的熱點，可有效縮小子宮及肌瘤體積，改善貧血等臨床癥狀[6～8]。本研究中針對大孕周(≥14孕周)子宮肌瘤，要求行腹腔鏡手術及保留子宮的患者，術前給予2個月的GnRH-a預處理。子宮及肌瘤體積均明顯縮小至10～12周，血紅蛋白水平明顯提高，其可能是通過GnRH-a競爭性抑制腦垂體受體，抑制卵泡刺激素及黃體生成素的分泌，進而降低體內雌激素與孕激素水平，達到藥物性閉經效果，使肌瘤失去生長所依賴的性激素，進而萎縮達到治療目的；GnRH-a還可阻斷子宮動脈及肌瘤內的血管，減少血流量，抑制肌瘤生長；也可通過降低肌瘤中多種生長因子的表達，從而抑制肌瘤生長。本研究中經過GnRH-a預處理的患者均實現了腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術，提示2個月的GnRH-a預處理時間可達到腹腔鏡手術指征。

但有研究表明，GnRH-a對卵巢功能的抑制是可逆性的,僅能暫時減小子宮肌瘤的體積及臨床癥狀，停用藥物治療后3～6個月，肌瘤即可恢復用藥前大小，故本研究選擇停藥后2周即進行手術治療。本研究中與對照組比較，觀察組術中出血量少，輸血例數少，手術時間也縮短。這可能與藥物治療后，腫瘤體積有效縮小，顯著增加了動脈阻力,減少了肌瘤內及周邊組織中的血流，降低了手術難度有關。

近來隨著對GnRH-a治療子宮肌瘤機制的深入研究，GnRH-a也越來越多用于肌瘤剔除術后復發(fā)的防治。本研究嘗試性將GnRH-a用于子宮肌瘤術前術后各兩個療程的聯合治療方案，結果顯示術前術后聯合應用GnRH-a較術前或術后單獨應用GnRH-a治療，可有效降低子宮體積及術后復發(fā)率。同時術前術后聯合應用的A1組患者中僅出現2例潮熱、多汗不良反應，A2組、B1組各出現1例不良反應患者，均于治療結束后癥狀消失，無需反向添加治療，無其他不適。

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山東省青島市2015年度醫(yī)藥科研指導計劃項目(2015WJZD015)。

張萍(E-mail:zpskx001@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.45.020

R737.33

B

1002-266X(2016)45-0062-03

2016-07-03)