中老年2型糖尿病、慢性腎功能不全患者骨質疏松性骨折風險分析

何琪，張晶晶，李琍琴，李駿，盛霞，王倩，朱艷，秦淑蘭

(南昌大學第三附屬醫院，南昌330008)

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中老年2型糖尿病、慢性腎功能不全患者骨質疏松性骨折風險分析

何琪，張晶晶，李琍琴，李駿，盛霞，王倩，朱艷，秦淑蘭

(南昌大學第三附屬醫院，南昌330008)

目的 應用FRAX軟件預測40～90歲糖尿病、慢性腎功能不全患者10年內骨質疏松性骨折及髖部骨折風險。方法 選擇2型糖尿病患者184例為糖尿病組，慢性腎功能不全尿毒癥期患者140例為腎功能不全組, 按性別、年齡配對，招募相同地域的社區居民276例為對照組。收集一般臨床資料及骨折危險因素(體質量指數、糖尿病史、高血壓病史、肌酐、尿素氮、吸煙史、飲酒史、既往脆性骨折史、父母髖骨骨折史、是否服用影響骨代謝藥物、是否患有影響骨代謝的疾病等)，采用FRAX中國模式分別預測3組受試者10年內骨質疏松性骨折及髖部骨折概率。結果 3組骨質疏松性骨折及髖部骨折概率差異均無統計學意義。多元回歸分析提示：在對照組，年齡與骨質疏松性骨折概率呈正相關(P<0.01)，與髖部骨折概率呈正相關(R分別為 2.009、1.355，P均<0.01)；體質量指數與骨質疏松性骨折概率、髖部骨折概率呈負相關(R分別為-1.133、-1.522，P<0.05或<0.01)，女性相較于男性的骨質疏松性骨折風險(R=24.173P<0.01)、髖部骨折風險(R=10.348P<0.01)均更高。在腎功能不全組，年齡與患者骨質疏松性骨折概率、髖部骨折概率呈正相關(R分別為 1.367、1.048，P均<0.01)；體質量指數與患者骨質疏松性骨折概率、髖部骨折概率呈負相關(R分別為-1.659、-1.692，P均<0.01)，女性相較于男性的骨質疏松性骨折(R=27.451,P<0.01)、髖部骨折概率(R=13.813,P<0.01)風險均更高。在糖尿病組，年齡與骨質疏松性骨折概率、髖部骨折概率呈正相關(R分別為1.330、0.955，P均<0.01)；女性相較于男性的骨質疏松性骨折風險(R=22.711,P<0.01)、髖部骨折風險(R=13.813,P<0.05)均更高。體質量指數與骨質疏松性骨折及髖骨骨折無明顯相關性(P均﹥0.05)。結論 與正常健康人相比，糖尿病、慢性腎功能不全患者10年內骨質疏松性骨折及髖部骨折概率并未增加，患者年齡與骨折風險呈正相關，且女性發生骨折風險較男性偏高。腎功能不全患者體質量指數與骨折風險呈負相關。

糖尿病；腎功能衰竭；骨質疏松性骨折；髖骨骨折；骨折風險評價工具

骨質疏松癥是骨強度下降導致骨折危險性升高的一種退化性骨骼疾病，隨著年齡增長，骨密度降低，骨折風險增加，導致相關致殘、致死率增加[1]。骨折風險評價工具(FRAX)是WHO合作中心開發的一種用于評價人群發生骨質疏松性骨折風險的計算機評價軟件，發布于2008年。它利用中老年男性或女性的一些常見危險因素來計算骨折的風險，如果骨質疏松性骨折概率>20%或髖部骨折概率>3%，則可確定其為骨質疏松高危人群[2]。目前，國內已有不少醫療機構使用該評價工具篩選骨質疏松高危人群[2]。許多研究指出，合并有2型糖尿病或慢性腎衰竭等慢性疾病的中老年患者，可使骨質疏松風險加倍化[3]。研究表明，骨質疏松是進行性且不可逆轉的過程，機體一旦出現骨質疏松或骨折，由于骨微結構破壞，完全恢復骨強度的可能性極低[4]。因此，為預防早期骨質疏松性骨折的發生，明確合并有慢性病的中老年人進行性骨質疏松癥發生的高風險因素非常必要。本研究通過使用FRAX評價軟件對南昌市年齡為40～90歲的276例健康對照、140例腎功能不全患者及184例2型糖尿病患者10年內發生骨質疏松性骨折和髖部骨折的概率進行了分析。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015年6月～2016年5月在南昌大學第三附屬醫院確診為2型糖尿病患者184例作為糖尿病組，均符合2013年制定的中國2型糖尿病防治指南。男102例、女82例，年齡(62.88±10.24歲)；慢性腎功能不全(尿毒癥期)140例為腎功能不全組，均符合2012年制定的K/DOQI指南，男83例、女57例，年齡(63.7±12.9)歲。同時采用隨機抽樣方法從同一地區抽取年齡、性別相當的正常健康人群276例作為對照組(病史、體格檢查、各項化驗檢查無異常)，男112例、女154例，年齡(62.01±10.01)歲。

1.2 研究方法 采集信息：包括姓名、性別、年齡、家庭住址、電話、身高、體質量、體質量指數、糖尿病史、高血壓病史、血肌酐、血尿素氮、吸煙史、飲酒史、既往脆性骨折史、父母髖骨骨折史、是否服用影響骨代謝藥物、是否患有影響骨代謝的疾病等。3組受試者FRAX指數計算：登陸http：//www.shef.ac.uk/FRAX網站，使用FRAX系統中國模式，根據危險因子數目，計算出假設的不同特性人群10年內髖部骨折≥3%和骨質疏松性骨折≥20%的可能性。

2 結果

2.1 3組骨折影響因素及骨質疏松性骨折、髖部骨折概率比較 腎功能不全組的血肌酐、血尿素氮較對照組、糖尿病組升高(P均<0.01)。糖尿病組的體質量指數較對照組、腎功能不全組升高(P<0.01)。3組骨質疏松性骨折、髖部骨折概率比較，P均﹥0.05。 見表1。

表1 3組骨折影響因素比較

2.2 骨質疏松性骨折危險因素多元回歸分析 為了解各危險因素對骨質疏松性骨折發生影響的獨立作用，進行多因素回歸分析。將性別、年齡、體質量指數、血肌酐、血尿素氮、血谷丙轉氨酶、血總膽紅素等納入回歸方程，分別得出正常健康人、糖尿病、腎功能不全患者中各項危險因素與其骨質疏松性骨折概率相關性。①年齡、性別、體質量指數進入正常健康人骨質疏松性骨折影響因素的回歸方程，可解釋骨質疏松性骨折47.7%的變異。年齡與正常健康人骨質疏松性骨折概率呈正相關(R=2.009,P<0.01)，體質量指數與正常健康人骨質疏松性骨折概率呈負相關(R=-1.133,P=0.024)，女性相較于男性的骨質疏松性骨折風險更高(R=24.173,P<0.01)。②年齡、性別、體質量指數進入腎功能不全患者骨質疏松性骨折影響因素的回歸方程，可解釋骨質疏松性骨折57.2%的變異。年齡與腎功能不全患者骨質疏松性骨折概率呈正相關(R= 1.367,P<0.01)，體質量指數與腎功能不全患者骨質疏松性骨折概率呈負相關(R= -1.659P<0.01)，女性相較于男性的骨質疏松性骨折風險更高(R=27.451,P<0.01)。③ 年齡、性別進入2型糖尿病患者骨質疏松性骨折影響因素的回歸方程，可解釋骨質疏松性骨折51.7%的變異。年齡與糖尿病患者骨質疏松性骨折概率呈正相關(R=1.330,P<0.01)，女性相較于男性的骨質疏松性骨折風險更高(R=22.711,P<0.01)。

2.3 髖部骨折危險因素多元回歸分析 為了解各危險因素對髖部骨折發生影響的獨立作用，進行多因素回歸分析。將性別、年齡、體質量指數、血肌酐、血尿素氮、血谷丙轉氨酶、總膽紅素等納入回歸方程，分別得出正常健康人、糖尿病患者、腎功能不全患者中各項危險因素與其髖骨骨折概率相關性。①年齡、性別、體質量指數進入正常健康人髖部骨折影響因素的回歸方程，可解釋髖部骨折39.9%的變異。年齡與正常健康人髖部骨折概率呈正相關(R=1.355，P<0.01)，體質量指數與正常健康人髖部骨折呈負相關(R=-1.522,P<0.01),女性相較于男性的髖部骨折風險更高(R=10.348，P<0.01)。② 年齡、性別、體質量指數進入腎功能不全患者髖部骨折影響因素的回歸方程，可解釋髖部骨折54.5%的變異。年齡與腎功能不全患者髖部骨折呈正相關(R=1.048，P<0.01),體質量指數與正常健康人髖部骨折呈負相關(R=-1.692,P<0.01),女性相較于男性的髖部骨折風險更高(R=13.813，P<0.01)。③年齡、性別進入2型糖尿病患者髖部骨折影響因素的回歸方程，可解釋髖部骨折54.5%的變異。年齡與2型糖尿病患者髖部骨折概率呈正相關(R=0.955，P<0.01),女性相較于男性的髖部骨折風險更高(R=13.813，P<0.05)。

3 討論

目前骨密度已經公認被用來診斷和評估骨折危險，但是，其只能反映某一部位骨強度，且對骨折危險敏感性不高、準確性不足[5]，且存在經濟壓力及放射輻照的威脅。眾多研究指出，大多數骨質疏松性骨折發生在低骨密度水平，低骨密度人群如果早期干預治療可以減少骨折的發生[6]。FRAX作為WHO合作開發的骨質疏松性骨折風險評價軟件，因其簡單易行及實用性，作為骨質疏松高危人群的常規篩查辦法，已經在國內外有較為廣泛的應用[3]。隨著我國人口老齡化，骨質疏松癥、骨質疏松性骨折的發生風險不斷升高，對患者的日常生活帶來不便。中老年人是2型糖尿病、慢性腎臟病等慢性疾病的高發人群。研究表明，慢性疾病因其病理生理改變，可能會進一步加重中老年人骨質疏松風險[7]。因此，本研究采用FRAX方法對2型糖尿病及慢性腎功能不全人群骨折危險因素進行綜合分析，得出10年內其發生骨質疏松性骨折及髖部骨折的概率。以便為此類人群骨質疏松性骨折的早期診斷與治療提供一定的理論依據。

本研究發現，2型糖尿病患者、腎功能不全患者和正常健康人10年內發生骨質疏松性骨折概率(P=0.18)和髖部骨折概率(P=0.384)差別無統計學意義。其與國內外部分研究相符。并考慮與以下因素有關：①人體骨代謝受多種因素影響，低蛋白、高鹽、低鈣飲食習慣，吸煙、喝酒等不良生活習慣及戶外運動缺乏使得中老年人本身就存在一定骨折風險[3]。②慢性病病程、相關并發癥及治療手段對全身骨代謝也有一定影響[8]。③本研究慢性病患者樣本量較小，可能也會對結果有一定影響。

為探討骨折風險的相關高危因素，我們對影響骨折的危險因素進行多元回歸分析，結果發現，在正常健康人、腎功能不全及2型糖尿病患者中，年齡均與骨質疏松性骨折概率及髖骨骨折概率呈正相關，其與國內外研究[9,10]一致。考慮與以下因素有關：①男性55歲以后、女性絕經后性激素水平降低，蛋白質合成代謝減弱以及成骨細胞功能減退，骨質生成減少[9]；②老年人活動量相對減少、體力減退、光照不足；③胃腸道功能減退、吸收減少，機體鈣、磷及維生素D吸收、合成減少，骨生長代謝受限，導致骨骼生長發生改變[10]。

體質量指數也是影響骨質疏松的重要因素。本研究發現，它與正常健康人和腎功能不全患者骨質疏松性骨折及髖部骨折概率呈負相關。其原因可能與以下因素有關：男性及絕經后女性體內雌激素是由雄激素在脂肪組織中轉化得來，因此，正常的體質量可以使機體擁有一定的脂肪組織，以產生更多的雌激素，減少骨質流失[11]。高體質量指數使骨骼組織所承受的機械負荷相應增加，從而減少了骨吸收和刺激骨形成有利于提高骨強度及骨礦化量，有利于延緩骨質疏松的發生[12]。一定的脂肪細胞釋放的生物活性因子如:脂質運載蛋白-2、抵抗素、降脂素和瘦素可以直接或間接誘導成骨細胞成活、分化、增殖[12]。然而對于2型糖尿病患者，我們發現，體質量指數與骨質疏松性骨折概率及髖部骨折概率均無獨立相關性。可能與以下原因有關：糖尿病患者多數合并有超體質量甚至肥胖；近年有研究發現，過度脂肪組織增加并不能預防骨折的發生[13]；體質量固定的基礎上, 體脂含量與骨量負相關, 體脂含量高的個體發生骨量減少、骨質疏松和骨折的概率增加[13]。

本研究還發現，在正常健康人、慢性腎功能不全患者及2型糖尿病患者中，女性相較于男性有更高的骨質疏松性骨折風險及髖部骨折風險。可能與以下原因有關：本研究納入的女性研究者多數為圍絕經期或以已絕經女性。大量流行病學研究證實，絕經是女性骨質疏松的獨立危險因素，絕經年齡與骨密度呈正相關，絕經年限與骨密度呈負相關[14]。絕經后女性，由于卵巢功能衰退，雌激素水平下降，導致骨吸收作用減弱，同時破骨細胞作用增強，成骨細胞作用減弱，引發破骨與成骨之間平衡的破壞，造成骨量的丟失，骨量快速丟失使得骨質疏松發病率明顯高于男性[15]。

總之，本研究結果提示，2型糖尿病、腎功能不全人群與健康人群相比，10年內骨質疏松性骨折及髖部骨折概率無明顯差別，患者年齡與骨折風險呈正相關，且女性發生骨質疏松性骨折及髖部骨折風險較男性偏高。腎功能不全患者體質量指數與骨折風險呈負相關，糖尿病患者因其存在超體質量，體質量指數與骨折風險無明顯相關性。

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秦淑蘭(E-mail:1094821826@qq.com)

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B

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2016-07-09)