微創TLIF在老年腰椎退行性病變患者中的應用及其對凝血指標的影響

李明，張英華，孫景云,賈堂宏，鞠亮，黃壽國

(1臨沂市沂水中心醫院,山東臨沂276400;2山東大學附屬濟南市中心醫院)

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微創TLIF在老年腰椎退行性病變患者中的應用及其對凝血指標的影響

李明1，張英華1，孫景云1,賈堂宏2，鞠亮1，黃壽國1

(1臨沂市沂水中心醫院,山東臨沂276400;2山東大學附屬濟南市中心醫院)

目的 評價微創經椎間孔后路減壓椎間植骨融合內固定術(TLIF)在老年腰椎退行性病變中的應用效果及其對DVT的影響。方法 老年腰椎退行性病變患者163例，分別采用了微創TLIF(微創TLIF組)和開放TLIF(開放TLIF組)術式，檢測其術前24 h內、術后24 h、術后7 d的凝血酶原時間、血漿纖維蛋白原水平、血漿D二聚體水平，平均隨訪了12個月，于術后第2周、第12個月分析隨訪結果，并采用ODI評分、VAS評估手術效果。結果 微創TLIF組術后第2周、第12個月時腰背痛VAS明顯低于開放TLIF組(P均<0.05)；術后第2周、第12個月兩組之間ODI評分比較，P均<0.05。兩組術后不同時間凝血酶原時間、血漿纖維蛋白原水平、血漿D二聚體水平比較，P均<0.05，上述指標術前兩組間比較，P均﹥0.05。結論 微創TLIF治療老年腰椎病患者效果優于傳統開放TLIF，可明顯改善患者臨床癥狀,并降低凝血酶原時間、血漿纖維蛋白原水平、血漿D二聚體水平。

腰椎退行性病變;微創經椎間孔后路減壓椎間植骨融合內固定術;凝血酶原時間;血漿纖維蛋白原水平;血漿D二聚體

目前，中國已經步入老齡化階段。隨著年齡增長，老年人的腰椎病越來越多，且常伴有多種系統性疾病[1,2]。隨著脊柱外科的發展，經椎間孔后路減壓椎間植骨融合內固定術(TLIF)在腰椎病的治療中得到廣泛應用。研究發現脊柱手術后深靜脈血栓形成(DVT)的總體發生率為2.1%。如患者合并有其他靜脈血栓栓塞危險因素，術后發生血栓的概率更高[3]。微創TLIF手術是否能夠降低術后DVT的風險國內仍未見報道。2011年10月～2015年7月,本文對微創TLIF在老年腰椎退行性病變患者中的應用及其對凝血指標的影響進行了相關探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 老年腰椎退行性病變患者163例，門診腰椎平片及CT確診，均伴有反復發作的下腰部疼痛伴或不伴隨臀部及下肢放射痛;并且經3個月系統保守治療無效且腰疼影響日常生活。隨機分為兩組，微創TLIF組94例，男38例、女56例，年齡60～83歲、平均68歲；腰椎不穩12例，腰椎間盤突出下肢放射痛33例，退變性腰椎滑脫癥18例，腰椎管狹窄間歇性跛行31例；其中合并高血壓25例，冠心病39例，糖尿病34例。開放TLIF組69例，男27例、女42例，年齡60～91歲、平均69歲；腰椎不穩8例，腰椎間盤突出下肢放射痛23例，退變性腰椎滑脫癥11例，腰椎管狹窄間歇性跛行27例；其中合并高血壓20例，冠心病37例，糖尿病26例。兩組年齡、性別、病情及合并癥有可比性。

1.2 手術方法 微創TLIF手術方法：氣管插管全身麻醉后，取俯臥位，胸部及髂部墊墊,腹部懸空。經皮透視標準正位片定位，腰椎癥狀較輕的一側經克氏針定位，以椎弓根投影外上緣(約10點/2點鐘位置)為入釘點，確定位置后經手錐鉆入骨質，正位透視見克氏針及手錐逐漸向椎弓根內側緣靠近，待手錐尖端到達椎弓根投影中點時側位透視見手錐正好位于椎弓根后二分之一，待手錐尖端到達椎弓根投影內側緣時側位透視見手錐穿過椎弓根進入到椎體后緣。透視滿意后，軟組織套筒逐級行5級擴張，經擴張通道行攻絲后擰入空心椎弓根螺釘，全程透視監控并防止克氏針被攻絲或螺釘尖端別彎。再取癥狀較重的側，長約3 cm皮膚切口，經定位后，切開皮膚、皮下、腰背筋膜，分離多裂肌與最長肌間隙，顯露椎板，手指觸摸確定上下關節突及椎板的位置。使用工作通道(MASTTM QUADRANTTM)顯露椎板，電刀清理掉背部軟組織，顯露人字脊和副突，確定進釘點。常規經開口錐開口、開路錐開路后透視，透視位置滿意后暫時于椎弓根釘通道口用骨臘止血。于下位椎體上關節突處尋找上位椎體的下關節突，于上下兩個關節突關節之間清理后方椎板(可行8 mm鋒利骨刀截骨，或者行椎板咬骨鉗操作)，去除范圍為盡量保留關節突關節完整性并確保工作通道清晰，便于操作。必要時可以去除關節突關節，待二期植骨融合。去除黃韌帶，顯露硬膜囊及神經根，注意椎管內靜脈叢，使用雙極電凝或壓迫止血。探查前方椎間盤突出并切開后縱韌帶，刮匙刮出髓核組織、刮刀鉸刀交替去除髓核組織，待刮刀手感示刮到骨質后停止，嚴禁過度刮除導致骨性終版損壞，術后鈦網下沉，或過度刮除傷及椎間盤外血管神經。將咬除骨質打壓填塞Cage后行椎間植骨融合。然后癥狀側置釘后，測量棒的長度，將彎好的棒安裝入位后，放置椎間融合器。根據椎間隙形狀及Cage松緊度決定加壓或撐開，再次查看螺釘固定牢固及椎間融合器位置滿意，擰緊頂絲，徹底沖洗止血。一般無活動性出血時不放引流，縫合切口。開放TLIF手術方法：取后側入路正中縱切口約10 cm，逐層切開，暴露相應椎體兩側椎板、橫突及上下關節突，行椎弓根釘固定。咬除病變椎間隙部位癥狀側的部分椎板，切除黃韌帶，探查側隱窩、神經根管等。根據情況咬除關節突，保持神經根松弛。切除病變椎間盤組織，根據具體情況完成椎間撐開，將減壓后碎骨塊用于椎間植骨融合，安裝連接棒，固定，沖洗切口，逐層縫合。術后均使用了止痛泵，抗生素預防感染。術后常規甲強龍80 mg，1次/d，靜滴，共滴2次。術后6 h開始使用半量低分子肝素鈣2 050 U皮下注射，間隔24 h后全量低分子肝素鈣4 100 U皮下注射，1次/d，共7次。術后第2天患者開始直腿抬高,腰背部疼痛減輕后，囑其加強腰背肌功能鍛煉, 臥床10 d拆線并復查X 線片。兩組根據骨質疏松情況酌情于術后第2天戴腰圍適度下床活動。

1.3 檢測方法 分別采靜脈血檢查患者手術開始前24 h、術后24 h、術后7 d的凝血酶原時間、血漿纖維蛋白原水平、血漿D二聚體水平。術前24 h、術后2周、術后12個月，采用腰背痛VAS評分、ODI評分評估手術效果，并記錄平均手術時間、術中失血量、并發癥發生率。

2 結果

2.1 兩組術中出血量、開始下床時間、手術時間比較 微創TLIF組術中出血量65.78mL，開放TLIF組為386.22mL，兩組比較，P<0.05。微創TLIF組平均開始下床時間為術后8.96d，開放TLIF組為52.45d，兩組比較，P<0.05。微創TLIF組平均手術時間126.56min，開放TLIF組平均手術時間152.70min，兩組比較，P<0.05。

2.2 兩組不同時間VAS、ODI評分比較 微創TLIF組術前、術后2周、術后12個月VAS分別為(7.3±1.1)、(2.3±1.5)、(1.8±1.4)分，ODI評分分別為(67.3±7.6)、(25.3±11.2)、(11.8±8.3)分；開放TLIF組VAS評分分別為(7.4±1.3)、(3.2±1.1)、(2.8±1.6)分，ODI評分分別為(72.6±8.3)、(30.2±7.9)、(17.6±6.3)分。兩組術前VAS及ODI評分比較，P均>0.05；術后2周微創TLIF組VAS、ODI評分低于開放TLIF組(P均<0.05)；術后12個月，微創TLIF組ODI評分低于開放TLIF組(P<0.05)。

2.3 兩組不同時間凝血酶原時間、血漿纖維蛋白原水平、血漿D二聚體水平比較 兩組術后24h、7d凝血酶原時間、血漿纖維蛋白原水平、血漿D二聚體水平比較，P均<0.05。見表1。

表1 兩組不同時間凝血酶原時間、血漿纖維蛋白原水平、血漿D二聚體水平比較

2.4 不良反應 開放TLIF組出現術后內固定物松動2例，微創TLIF組出現5例，及時發現松動并將臥床時間延遲至術后3個月，直至出現椎間融合，未出現Cage下沉移位的并發癥。微創TLIF組出現刀口不愈合1例,為刀口紅腫，無菌換藥后好轉愈合；開放TLIF組出現3例，其中血腫積液裂開感染2例，沖洗引流后二期縫合，其中顱內感染死亡1例，另外1例經積極抗菌后好轉出院；刀口腦脊液漏1例，換藥二期縫合后愈合。微創TLIF組術中出現硬膜破裂2例，術后無腦脊液漏；開放TLIF組出現硬膜破裂5例，硬膜縫合后術后出現腦脊液漏1例。

3 討論

老年腰椎退行性病變患者圍手術期活動能力下降，手術創傷導致凝血功能異常等多種危險因素并存，使得DVT明顯增多，所以老年腰椎大手術后DVT的預防也是脊柱外科很重要的問題[4]。

老年腰椎退行性病變患者的治療主要著力于以最低的創傷達到理想的治療效果，微創TLIF較傳統后正中入路腰椎減壓術(PLIF)和TLIF相比有明顯優勢，已經成為處理此類疾病的重要方式之一[5]。TLIF相對于傳統PLIF手術的優勢包括出血量少、對硬膜囊的牽拉刺激小、對神經根的牽拉損失概率減少、降低了假關節形成的概率[6，7]。對于老年患者，尤其是合并其他血栓形成高危因素者，傳統開放TLIF手術有較大創傷。本研究發現，傳統TLIF術后臥床時間在2個月左右，手術時間長達2.5 h，手術失血量在(386±152)mL，術后VAS及ODI評分顯示TLIF手術后部分患者存在腰痛等功能障礙。

近年，人們在傳統TLIF手術的基礎上，結合經皮椎弓根及通道技術，創新出微創TLIF，在力爭達到與傳統后路手術相同減壓及融合效果的前提下，有效減少了神經根和硬膜囊牽拉，于肌間隙逐級擴張對周圍組織損傷小，有利于術中神經功能的保護和術后患者早期恢復，減少了手術對后路軟組織的干擾，降低了手術時間及手術相關并發癥的發生率[7]。本研究結果顯示，微創TLIF較開放TLIF手術時間短；患者在術后臥床時間短、下地時間早；術后VAS及ODI評分顯示微創TLIF手術后患者能夠更好地恢復正常活動。提示微創TLIF治療老年腰椎退行性病變具備創傷小、恢復快的優勢。

相關研究證實，誘發DVT的3大危險因素是血液高凝狀態、血管壁受損和血液流速減緩[8]。本研究中，開放TLIF手術需要患者長時間俯臥位,大量失血、術后患者長期臥床，血液黏滯度增高，激活體內纖溶機制并使患者血液處于高凝狀態，影響其正常的血流動力學環境，最終增加DVT形成風險。本研究中，與開放TLIF組比較，微創TLIF組術后24 h及術后7 d時的纖維蛋白原水平低，凝血酶原時間短，提示微創TLIF術后患者罹患DVT的風險較開放TLIF組低。D二聚體是纖維蛋白單體經活化交聯后，再經纖溶酶水解所產生的一種特異性降解產物，是一個特異性的纖溶過程標記物，增高或陽性見于繼發性纖維蛋白溶解功能亢進。在DVT 診斷中D二聚體的敏感性較高。本研究中，與微創TLIF組相比，開放TLIF組D二聚體在圍手術期輕度升高，術前和術后24 h、術后7 d相比差異有統計學意義，同樣說明微創TLIF治療的患者術后罹患DVT的風險較傳統開放TLIF低。

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