我國分級診療制度推進效果調查研究

仇治　肖永榮　趙澤宇　鄧文彬　紀核鑫

【摘 要】 根據國家有關推動分級診療制度建設的基本安排和工作要求，充分結合上海市“一家社區衛生服務中心+一家區級醫院+一家市級醫院”的分級診療模式，論述上海市構建分級診療制度的總體考慮和工作進展。其中，以上海市兩家三甲醫院、一家二甲醫院、三家社區醫院為主要調研地點，調查就診患者對分級診療的認知程度，主要分析社區方面的分級診療制度所面臨的難題以及需要處理的實際性問題。

【關鍵詞】 分級診療制度 社區衛生服務中心 轉診

一、我國分級診療制度背景和概況

（一）背景

近幾年來，關于醫療體制改革的呼聲越來越高，中央政府關于醫療體制改革的意見、政策層出不窮，今年黨的十八屆三中全會在《決定》中提出，“要完善合理分級診療模式，建立社區醫生和居民契約服務關系，加快形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式是新醫改的重點工作之一。”

從一些發達國家衛生服務的發展現狀來看，目前的觀點認為，分級診療制度在歐美等發達國家已越來越普遍，其對提高患者的治療效率和就診準確度，都取得了較為顯著的效果。而在國內，雖然很多地區已將分級診療制度列入其發展規劃中，但由于現階段人力財力物力等醫療資源的失配以及不夠完善的宏觀設計，使得我國的分級診療體系尚未取得實質性的進展，眾多地區仍存在一種“觀望心態”。上海作為一個特大型城市，推進分級診療工作時，瞄準國際醫療服務的普適規則和模式的同時，充分結合本市人口老齡化日益嚴重的大背景以及居民就醫結構、就醫習慣的客觀情況，作出科學合理的制度安排，在推進分級診療制度的地區中位于前列。

（二）上海市概況

2015年度，上海市社區衛生服務中心共進行了約8450萬次就診的門診任務，超過1 / 3的全市急診科總數，接近市內全部三級醫院的就診數量。目前，上海市已有19家社區衛生服務中心實質啟動了“1+1+1”簽約，簽約的社區住戶已達到約4.78萬人次。已簽約居民門診在“1+1+1”簽約醫療機構組合內就診占77.57%，在社區衛生服務中心就診占64.45%，以減輕大型醫院的壓力，達到一定的效果。

二、我國目前分級診療模式

（一）基層首診

基層首診制度是目前大多數先進國家實行的“看門人”制度。國外的“看門人”制度規定，“看門人”必須先向享有政府提供的醫療保障的患者提供門診醫療服務，并由“看門人”決定是否將患者轉診到更高一級醫療機構。一般由全科醫生或家庭醫生來擔任這個關鍵的角色。

基層首診在分級診療體系的建立中起到基礎性的作用，可以規范醫療秩序，提高在不同醫療機構之間的分工，并指導合理配置和利用醫療資源。國外的實踐表明，所有設置“看門人”制度的國家，基本形成了明確的醫療服務網絡劃分、醫療機構間的分級診療秩序良好，充分提高了診所、社區服務中心等初級衛生保健場所的診療服務的使用率。

（二）雙向轉診

雙向轉診是指按照病人不同程度的病況及所需，各個醫療機構之間互相轉診。下級診療機構對無法做出正確診斷及治療上有一定難度的病人轉至上級醫療機構，上級醫院對病情已相對穩定和進行康復治療的患者轉至較低水平的醫療機構。

由于社區衛生服務機構在設備和技術條件方面的局限性，對部分不能確診的患者和危重病患者轉移到上級醫療機構進行治療。經醫院明確診斷治療，病情已穩定的患者進入恢復期，他們將重新回到所在社區衛生機構繼續治療和進行康復訓練。其目標是為建立“小病在社區、大病進醫院、康復回社區”的就醫格局。

（三）急慢分治，上下聯動

急慢分治，上下聯動是指制定和實施各級醫療機構急性慢性疾病的診斷和治療服務功能，提高治療-康復-長期照護服務鏈的處理，提供科學、合理的治療，提高醫療服務的連續性。急性危重病患者可直接到二級以上醫院接受治療。上海市決定將以往以“病”為核心的診療管理向以“人”為核心的健康管理轉變，建立綜合、連續、全程的健康管理體系。

2015年.上海市將家庭醫生制度作為構建基層診所分級制度的基本路徑，居民可以自行選擇1個社區、1個區級和1個市級醫療機構簽約，形成 “1+1+1” 簽約組合，建立穩定的家庭醫生和居民的合同服務關系。根據健康人群、高危人群、患病人群和疾病恢復期人群的不同需求，有機整合基礎的公共醫療衛生服務，讓家庭醫生成為社區住民健康的“看門人”、衛生資源的 “看門人” 和醫療費用的“看門人”，并在此基礎上，與二、三級醫療機構建立資源共享協同機制和雙向轉診機制。

三、成果分析

（一）調研對象

本文數據及材料主要來自于本組成員預調研成果及暑期對上海市“1+1+1”分級診療系統中的社區醫院、二甲醫院、三甲醫院醫務工作者和上海市閔行區區政府衛計委的針對性訪談調查，以及對各級醫院就診患者的分層抽樣調查。本文為了解上海市“1+1+1”醫療模式的構成框架及具體推進落實狀況，對各級醫院的門診部、住院部、宣傳科等不同科室的醫務工作者進行采訪調查，其中三甲醫院二家（復旦大學附屬兒科醫院、上海市第九人民醫院），二甲醫院一家（上海市第八人民醫院），社區醫院醫院一家（古美社區衛生服務中心）。其中古美社區衛生服務中心與復旦大學附屬兒科醫院相距不超過3KM是閔行區分級診療制度試點簽約醫院。

（二）研究工具

本調研主要采用定性與定量研究相結合的方法，包括閱讀文獻、咨詢相關專家、發放整理調查問卷、有關人群進行訪談等方法。醫院醫生選擇按照科室不同保持一定的均衡型，選擇調查當日門診坐診醫師隨機發放。社區衛生服務中心醫生問卷樣本選擇為整群抽樣，要求調查當日部分當班醫生填寫問卷。患者抽樣方法為便利抽樣。共發放問卷900份，有效問卷832份，有效率達92.4%。在醫院和社區的關鍵信息提供者之間進行半結構式訪談，作為定量數據的補充。

（三）分析工具

本文將文獻研究法與實地典型調查法相結合，利用統計工具EXCEL對搜集的數據進行數據統計分析，并使用EVIEWS進行顯著性分析，進而總結、得出結論。

（四）調研結果

1.調查對象基本情況

832名有效調查對象中，男性占43.0%，女性占57.0% ；各年齡段分布均衡，以25～54歲為主，占70.7% ；以本市戶籍為主，占94.0% ；學歷層次較高，大專以上文化水平占59.6% ；醫療保障類型以基本醫療保險為主，占96.6%（表1）。

表1 調查社區居民基本情況

項目 分類 人數 構成比例%

性別 男 358 43.0

女 474 57.0

年齡 <24 131 15.7

25～ 108 13.0

35～ 181 21.8

45～ 239 28.7

55～ 60 7.2

65～ 113 13.6

戶籍 本市 782 94.0

外地 50 6.0

學歷 初中及以下 196 23.6

中專或高中 140 16.8

大專 268 32.2

本科 203 24.4

研究生 25 3.0

醫保情況 自費 28 3.4

醫保 804 96.6

2.社區居民轉診相關影響因素分析

從社區首診或者轉診意愿度調查結果看，受調查居民中有38.8%在生病之后會選擇首先去社區衛生服務中心進行診療，65.4%調查居民認為如果病情需要愿意通過社區轉診到上級醫院，47.1%調查居民認為如果病情需要愿意從上級醫院下轉到社區（表2）。

表2 居民社區首診或轉診意愿調查結果

項目 愿意 不愿意

人數 比例% 人數 比例%

社區首診 323 38.8 509 61.1

由社區轉診至上級醫院 544 65.4 288 34.6

病情穩定轉診回社區 392 47.1 440 52.9

進一步分析不同性別、年齡、教育程度和健康保健類型的社區居民在首次社區就診中的意愿程度，進行卡方檢驗，差異具有統計學意義的因素為年齡、學歷和醫保類型（P<0.05）。年齡因素方面，35～44歲年齡組的社區首診率最高，45～54歲、55歲及以上年齡組的社區首診意愿明顯偏低；從學歷因素分析，中專或高中組的首次社區就診意愿率最高，達到55.7% ；從醫保因素分析，具有基本醫療保險的居民相對于自費病人更加愿意進行社區首診（表3）

表3 不同特征社區居民社區首診意愿比較

項目 分類 愿意 占比% 不愿意 占比% χ2 Ρ

性別 男 152 42.5 206 57.5 0.449 0.537

女 182 38.3 292 61.6

年齡 <35 106 44.4 133 55.6

49.824

0.000

35～ 123 68.0 58 32.0

45～ 88 36.8 151 63.2

55～ 13 11.5 100 88.5

學歷 初中及以下 40 20.4 156 79.6

17.685

0.000

中專或高中 78 55.7 62 44.3

大專 100 37.3 168 62.7

本科及以上 117 51.3 111 48.7

醫保 自費 0 0 28 100 7.011 0.007

醫保 336 41.8 468 58.2

3.社區首診影響因素分析

針對選擇愿意進行社區首診的這部分人群進一步分析，影響他們選擇社區首診的因素有哪些，提及的比例為多少。通過調查，影響社區首診前三位的原因是社區離家近（88.3%）、患小病不需要去大醫院（62.4%）、社區收費便宜（43.8%）。

4.由社區轉診到醫院的影響因素分析

選擇“愿意通過社區轉診到上級醫院”這一部分的人群進一步分析其原因，結果表明一般影響因素如下：

（1）有綠色通道（提及比例78.9%）；

（2）可享受部分費用減免（提及比例54.5%）；

（3）可以掛到專家號（提及比例56.2%）；

（4）可避免重復檢查（提及比例39.7%）。

因此，居民選擇社區轉診到醫院的主要影響因素可能是“有綠色通道”。

選擇“不想通過社區轉診到上級醫院”這一部分的人群分析其原因，結果表明，一般影響因素如下：

（1）轉診手續過于繁瑣（提及比例70.6%）；

（2）沒有特別優惠政策（提及比例51.2%）；

（3）不能隨意選擇轉診醫院（提及比例45.6%）；

（4）減免費用比例較低（提及比例11.4%）；

（5）要收取額外的轉診手續費用（提及比例10.7%）。

因此，影響社區居民不愿意選擇由社區轉診到醫院的主要影響因素為“增加流程，轉診手續繁瑣”。

5.由醫院轉診至社區的影響因素分析

選取“愿意由醫院轉診至社”這一部分得人群分析其原因，結果表明一般影響因素如下 ：

（1）病情穩定，后續康復不需要在大醫院（區提及比例80.0%）；

（2）離家近（提及比例84.3%）；

（3）收費便宜（提及比例16.6%）；

（4）家庭醫生對自己的病情熟悉（提及比例18.3%）；

（5）能提供預防保健和健康咨詢服務（提及比例7.6%）。

因此，影響社區居民愿意由醫院轉診到社區的主要原因為“病情穩定，后續康復不需要在大醫院”。

選取“不愿意由醫院轉診至社區”這部分人群分析其不愿因愿意由醫院轉診至社區的原因，結果顯示大致影響因素如下 ：

（1）對社區硬件環境設備不滿意（提及比例62.1%）；

（2）對社區水平不放心（提及比例28.5%）；

（3）對社區服務態度不滿意（提及比例10.9%）；

（4）收費與大醫院差別不大（提及比例15.4%）。

因此，影響社區居民“不愿意由醫院轉診至社區”的主要因素可能為“對社區硬件環境設備不滿意”。

6.社區居民雙向轉診現狀分析

社區居民轉診基本情況

調查社區居民，真正曾經接受過社區轉診服務的居民僅僅占15.1%，表明本轄區內社區家庭醫生的轉診率較低。轉診過程中，75.3%的社區居民反映家庭醫生會征詢本人的意見。轉診過程中常見的問題為 ：

（1）不能自由選擇轉診醫院（提及比例35.8%）；

（2）手續繁瑣（提及比例59.8%）；

（3）不清楚轉診流程和標準（提及比例79.7%）。

7. 社區居民轉診過程滿意度評價

根據“轉診治療費用”、“轉診治療結果”兩項滿意度調查，45.9%的受訪者在轉診過程中的醫療費用滿意度在“比較滿意”的水平之上，58.1%的調查對象對于轉診治療效果的滿意度評分在“比較滿意”水平以上，因此，總體來看本轄區內居民對于轉診過程的醫療費用和轉診治療效果整體較滿意（表4）。

表4 社區居民轉診過程滿意度評價

項目 非常滿意% 比較滿意% 一般% 較不滿意% 很不滿意%

轉診造

成費用 5.6 40.3 36.9 14.8 2.4

轉診治

療結果 18.7 39.4 30.4 6.8 4.7

四、問題及建議

（一）上海市分級診療制度的問題

1.社區首診意愿度不高

在本次調查中只有38.8%的被調查者在生病之后會首先考慮去基層社區醫院治療，而45～54歲、以及55歲及以上年齡組的數據顯示他們在社區首診意愿明顯偏低，這反映出了大部分民眾特別是中老年市民對分級診療制度的知曉率偏低。偏低的知曉率將影響居民對分級診療政策的認同，間接導致了社區首診的意愿度不高。社區居民獲得分級診療相關政策信息的途徑首先來自社區宣傳，以社區為重點大力開展分級診療政策的宣傳與推廣，仍將是推進分級診療制度的重要工作任務之一。而醫生作為患者就醫的直接接觸者，也是分級診療政策的重要傳播者以及相關制度的重要解釋者。因此，有必要讓醫生尤其是社區醫生掌握分級診療的政策和制度，以使居民能夠獲得更充分的信息，加深對基層社區醫院以及分級診療制度的了解。

2.社區居民對社區衛生服務中心信任度低

據調查，社區居民對社區衛生服務中心的意愿率僅為38.8%，只有15.1%的居民表示接受過社區轉診服務，距離上海市分級診療試點工作考核評價標準尚有較大差距，表明居民對社區衛生服務的水平的不信任，在社區居民的普遍意識中，目前的社區醫院醫師水平不高，缺乏專科醫生，檢查設備不全，藥物種類不多，以及缺乏應急條件，這充分反映了社區醫院面臨的難題，即很難滿足社區居民的醫療需求。因此，當在社區醫院無法獲得有效的診斷及治療，或者無法進行必要的檢查，甚至無法得到需要的藥品時，社區居民必然會自主選擇轉診到上級醫院。因此，政府需要采取組合策略培養社區全科醫師隊伍、推進醫師多點執業和構建醫療聯合體等形式提高社區基本醫療服務的供給能力，以此才能提高民眾對基層醫療機構的信任。

3.社區醫院醫療資源匱乏

雖然社區醫院是以綜合滿足社區居民醫療保健的多種要求而設立的，但在實際運行過程中卻難以實現居民“首診在社區”的就醫設定。在調查中，有62.1%的被調查者對社區醫院的硬件環境設備感到不滿意，社區醫院的醫療資源以及醫生水平存在著理想與現實的巨大差距。而造成這一差距的重要原因是醫院功能定位存在偏差即對居民健康需求定位不準確。比如，居民需要何種水平的社區醫生，哪些藥物是社區常見病多發病的基本需求，哪些檢查已成為診療的常規檢查等。只有正確獲得了這些居民健康需求的基本信息，才能結合區域衛生資源進一步找準社區醫院的功能定位，從而為分級診療制度提供最為關鍵的社區醫療保障。如果居民的常見病、多發病能在社區醫院得到治療，那么基于居民對分級診療的認識，將有更多的人會通過對就醫流程的復雜性、費用合理性以及交通便捷性等多種因素進行綜合考量后，自愿前往社區醫院進行治療。

4.社區與醫院之間的信息共享程度較低

居民由社區轉診到綜合醫院的重復檢查率為76.9%，從側面反映可能社區與醫院之間的信息共享程度較低。建議由政府主導構建第三方的信息共享平臺，各級醫療機構將患者健康大數據上傳云平臺，當患者在任意醫療機構就診時，該機構可以憑借一定的權限調閱需要的信息，提高信息的利用效率，減少浪費。

5.各部門、各級醫療機構聯合制定轉診規范

通過數據分析表明，社區居民的有關雙向轉診的主要影響因素可能為“綠色通道”、“增加流程、轉診程序繁瑣”等，其中，認為轉診會增加流程且手續繁瑣的占到70.6%，不清楚轉診流程和標準的占79.7%。因此，應該聯合衛生行政部門、醫療保險部門、各級醫療機構共同制定統一的疾病分類分期診療與轉診制度，確定轉診的疾病類型、時間、內容等準則，且在社區醫院加大宣傳力度，將向社區居民介紹轉診流程的工作做到實處，保證上下級醫療機構之間轉診的流暢合理。

（二）全國范圍內實施的建議

1.完善醫療衛生服務體系，因地制宜

應充分考慮地區社會經濟發展條件等宏觀因素，緊密圍繞不同地區、不同發展階段面臨的主要問題和居民健康需求，因地制宜、循序漸進地確定分級診療政策的階段性目標，從而避免忽略客觀條件盲目追求完成政策要求的問題。具體來說，對于衛生資源較為豐富、三級醫療衛生服務體系較為健全的地區，可考慮以老年人、慢性病人群為突破口，科學合理制定并且落實醫療衛生服務體系規劃，明確分級診療各級機構的構成、配置標準、功能定位及其與體系內其他機構之間的協作關系等，逐步構建有序的、分工協作的“網絡型”醫療衛生務體系。對于醫療資源相對薄弱的地區，以地區常見病、多發病為突破口，針對具體疾病建立完整的轉診模式，完善各級醫療機構的建設，隨著條件不斷成熟，進一步制定網絡型醫療衛生服務系統。

2.建立與分級診療政策相配合的政策機制

綜合調整包括醫療服務定價機制、財政投入機制、醫保支付方式、薪酬分配制度、績效考核機制等在內的政策機制，形成相輔相成的局面。一是依據不同級別、不同類型醫療衛生服務機構職責分工，確定收費項目，科學測算，充分考慮勞動復雜程度、資源消耗等影響因素，建立醫療服務定價機制時充分考慮患者收入水平，降低藥品、醫用消耗品在價格中所占的比重。二是落實政府財政補助機制，在服務價格暫時沒有調整到位情況下，對分級診療政策為公立醫院所帶來的虧損可給予相應補償；將財政補助與公立醫院、基層醫療衛生機構的職責分工及分級診療政策效果相掛鉤，如基層首診人數、上轉率、下轉率等。三是在科學界定各種服務提供機構診療范圍的前提下，建立和完善醫療保險制度，擴大醫療保險覆蓋范圍，對于家庭困難以及患大病者提供特別的醫療保障服務。四是根據不同地區經濟發展水平、不同類型服務提供機構的功能定位和特點，以及不同的工作崗位如醫生、護士、醫技、藥劑、管理等，確定各級各類機構和人員的薪酬水平及分配方案。例如，針對公立醫院，探索與分級診療政策效果相掛鉤的工資分配機制；針對基層醫務人員，建立基于醫療服務數量和質量的薪酬分配制度。同時，應構建立科學、合理的轉診問責機制，依據患者轉診治療最終結果，給予相應激勵和引導。

3.加強分級診療政策措施的綜合性、聯動性

將分級診療視為一項系統工程，統籌協調推進各項措施，避免單兵突進。圍繞居民健康服務需求，確定合理的服務內容和方式；調動各級機構的積極性，實現分工協作；強化人才培養、藥品供應和信息共享等保障機制；同時，通過改進簽約服務、醫保支付方式等措施，引導患者參與到分級診療的體系中，形成政策制定者與患者之間的良性互動。

4.健全基層衛生人才保障和醫療基礎設施供應機制

短期內以二三級醫療機構定期培訓為主要手段，保證基層衛生人力資源的數量和質量，長期應逐步建立長效的基層衛生人才培養體系，著重強化全科醫學人才的培訓和使用，擴大培訓規模，提高培訓質量。建立適合基層衛生人員的資格考察、職稱認定機制；建立以崗位職責和績效為基礎的考核和激勵機制；完善基層衛生人才流動機制，引導和推動衛生人才到農村、西部和邊遠地區就業，探索建立區域性醫療衛生人才流動機制。適當調整和擴充慢性病、常見病相關藥品種類，并做好與醫保報銷目錄的對接，為患者在基層就診用藥提供保障。城市社區衛生服務機構藥品目錄應包含常見病、多發病防治的必須藥品，特別是慢性非傳染性疾病治療藥物要能夠滿足醫院慢性病長期用藥方案的要求；鄉鎮衛生院藥品目錄除包含常見病、多發病防治的必須藥品外，還應包含急、危、重病人搶救必須用藥。同時，建立相關藥品的配送機制，切實保障轉診患者用藥的連續性。

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[6] 沈曉初. 上海市構建分級診療制度的改革與探索[J].醫改縱論，2015，（4）

作者簡介：仇治（1995-） 女 漢 安徽 東北師范大學 金融學。

肖永榮（1996-） 男 漢 江蘇 東北師范大學 經濟學。

趙澤宇（1996-） 男 漢 上海 東北師范大學 國際經濟與貿易。

鄧文彬（1996-） 男 漢 福建 東北師范大學 金融學。

紀核鑫（1996-） 女 漢 吉林 東北師范大學 經濟學。