肝癌圍術期病人護理結局及指標類目的構建

楊麗紅，徐春艷，張翠萍

肝癌圍術期病人護理結局及指標類目的構建

楊麗紅，徐春艷，張翠萍

[目的]篩選出適合肝癌圍術期病人的護理結局及指標的類目。[方法]成立科研小組，以《護理結局分類》第3版為框架，確定備選護理結局及指標，經討論形成專家咨詢表，采用德爾菲法對15位專家進行兩輪的重要性評分，并對其結果進行統計分析。[結果]通過Delphi專家咨詢得出適合肝癌病人圍術期護理效果評價的10項結局、58項指標。[結論]篩選出了適合肝癌病人圍術期護理效果評價的結局及指標，為臨床護士在肝癌病人圍術期護理中評價護理效果提供參考標準。

肝癌；圍術期；護理結局；德爾菲法；護理質量；評價指標

護理結局分類系統(nursing outcome classification，NOC)是全球第一個綜合性地用來測量與護理有關的病人的標準化語言，是一個能夠反映護理服務效果的結局系統[1]。目前應用最多的是護理結局分類第3版，包括7個領域、31個類別、330項結局[2]。其最新版本已經發展到32個類別、490項結局[3]。原發性肝癌是最常見的惡性腫瘤之一，病死率居第3位[4]。目前，外科手術切除仍是治療本病的首選方法和最有效的措施[5]。然而有文獻顯示：肝癌術后并發癥發生率為40.2%～55.5%，手術的風險性較高[6]。因此，要想提高病人術后的生存率，減少術后并發癥的發生，除了醫生的手術能力之外，病人圍術期的護理也至關重要，但是臨床中沒有記錄護士工作的數據。本研究的目的在于通過相關知識的查閱及專家咨詢，以《護理結局分類》第3版為框架，通過對15位資深專家進行兩輪咨詢，初步篩選出適合肝癌圍術期病人的護理結局及指標，為臨床提供一種能夠量化評價護士護理效果的工具。

1 對象與方法

1.1 成立課題小組 課題研究小組由 3名護理管理者、1名統計學專家及1名在讀研究生構成。主要任務：根據研究主題確立Delphi專家入選標準，擬定專家名單；設計咨詢問卷；通過對專家提出的意見和評分結果的分析，最終篩選出適合肝癌圍術期病人護理結局及指標的類目。

1.2 制定專家函詢調查表

1.2.1 咨詢結局及條目的選取 通過文獻查閱、專家咨詢以及課題小組前期對肝癌病人圍術期護理相關理論知識的研究，結合我國國情，以吳袁劍云博士主譯的第3 版《護理結局分類》為框架，形成肝癌圍術期病人護理結局及指標評價表，包括10項結局和66條備選指標。

1.2.2 形成專家咨詢問卷 問卷包括3部分：①致專家信，主要介紹研究的目的、內容、填表說明。②結局及指標評分表，由10項結局及66條指標構成。專家首先確定每條指標是否同意保留，在同意保留的基礎上按照Likert 5級評分法對各指標進行重要性評分，分為很重要、重要、一般重要、不重要、很不重要5個等級，并設有修改意見欄，可對指標進行補充和修改。③專家一般情況調查表，包括一般資料、專家對研究問題的判斷依據及熟悉程度。

1.3 確定專家組成員 Brown[7]指出：挑選專家是 Delphi 法預測成敗的一個重要問題。本課題根據研究目的、權威性及代表性原則，選出符合以下要求的護理專家：①從事臨床護理工作年限10年以上；②最高學歷為護理本科及以上；③對護理結局相關知識有一定的了解；④愿意回答專家咨詢問卷，并為本研究提出建議；⑤能保證在課題研究的時間內持續參加本研究的幾輪函詢。最終課題小組確立了由15名護理專家組成的調查專家組，涉及臨床護理、護理管理、護理教育等領域。專家的主要任務為填寫兩輪德爾菲專家調查咨詢表，并為該量表的設計提供建議。

1.4 進行專家咨詢 課題組對該問卷采用電子郵件的方式發放和回收，能夠有效提高問卷回饋的速度及調查的效率。發放的咨詢問卷在兩周后收回，進行數據的統計處理。在進行第1輪問卷咨詢時，向專家簡要介紹本課題的研究背景，說明研究目的和任務，使專家全面了解課題情況，為結局及指標類目的選取提出建設性意見；同時簡要介紹Delphi法及其工作原理，以保證問卷的質量，再次強調專家的回答在問卷有效評估中的重要性。

1.5 指標篩選的標準 包括：對比選擇專家對重要程度打分高的指標；選擇在臨床中操作可行性較高的指標；盡量使評價表準確、簡單，有助于在臨床推廣。經過第1輪咨詢后，總結專家的具體修改意見，經過課題組分析與討論，對結局及個別條目進行了修改或刪除，形成了第 2 輪專家咨詢表。第2輪咨詢后，選入同時滿足重要性賦值均數>3.50，變異系數<0.25的指標[8]，并且參考專家意見及課題小組集體討論的結果。

1.6 數據處理 所有調查資料均使用Excel 2007錄入，經過整理后用SPSS17.0統計軟件進行數據分析。計算各項指標的均數、標準差、變異系數、專家權威系數(Cr)、判斷系數(Ca)、熟悉程度系數(Cs)及專家積極性系數等。

2 結果

2.1 咨詢專家基本情況 15位專家均為女性，年齡35歲～54歲(41.87歲±1.72歲)；碩士學歷4人，本科11人；主任護師2人，副主任護師9人，主管護師4人；工作年限均在10年以上；專業分布在護理管理、臨床護理、護理教育等多個工作領域。

2.2 專家積極系數和權威系數 專家積極系數用專家咨詢問卷的回收率表示。本研究兩輪專家咨詢問卷的有效回收率為100%。專家權威系數為判斷系數和熟悉程度的平均值，數值越高表示專家對所咨詢內容的權威程度越高[9]。熟悉程度包括很熟悉、熟悉、一般、不熟悉、很不熟悉5級，依次賦值0.9分、0.7分、0.5分、0.3分、0.1分[10]。判斷依據包括實踐經驗、主觀判斷、國內外參考文獻、理論分析4個方面，按大、中、小3個等級進行賦值，見表1。本研究中兩輪專家函詢的權威系數分別為0.825，0.840，認為有較高的權威性，見表2。

表1 專家判斷依據的評分標準 分

表2 兩輪函詢的專家權威系數

2.3 護理結局得分和護理指標結果 最終確定肝癌病人圍術期常用護理結局10個，剔除結局“營養狀態：生化檢查結果”，增加結局“顧客滿意度：護理技術”，確定指標58條，剔除指標12條，增加指標4條。護理結局得分及指標條目數情況見表3。由于指標條目較多，僅列舉護理結局 “疼痛控制”和“睡眠”下具體指標的得分情況，見表4。

表3 護理結局得分及護理指標情況 個

表4 疼痛控制和睡眠的具體指標得分

3 討論

3.1 咨詢專家的可靠性和積極性 專家的選擇是德爾菲法的關鍵，函詢結果是否有科學性、可靠性等與函詢專家的代表性、積極性和權威性等密切相關[10]。本研究選擇的專家都具有護理本科以上學歷、從事10年以上臨床護理工作、中級以上職稱且從事臨床護理、護理管理和護理教育的專家，具有學科代表性。本研究兩輪咨詢問卷的回收率均為100%，表明專家的積極性較高。通常專家的權威系數≥0.7為可接受的程度，>0.8則表明專家對內容的選擇有較大的把握[11]。本研究兩輪函詢結果顯示權威系數分別為0.825，0.840，說明專家具有較好的權威性，有效地保證了函詢內容的可靠性。

3.2 肝癌圍術期病人護理結局條目分析 根據專家意見及建議，納入專家贊成率>80%且變異系數<0.25的結局，對于不能全面評價病人狀況的結局給予刪除。其中結局“營養狀態：生化檢查結果”的變異系數>0.25。肝切除術后病人生化指標數值與手術范圍、術中出血、手術時長、是否合并肝硬化及肝硬化程度等因素有關，且護理措施難以對以上因素進行干預，經課題組討論決定刪除該結局指標。專家建議：在評價病人的滿意度方面，應對護理人員在病人疾病康復過程中的護理能力進行評價，為臨床護理管理者提供管理依據，同時促進護理人員對自身業務技能的提高，所以增加護理結局“顧客滿意度：護理技術”。最終選擇涉及心理社會健康、健康知識和行為、功能健康、生理健康及感知的健康5個領域的10項結局，分別為“恐懼水平、疼痛控制、睡眠、營養狀態(食物和液體攝入)、知識(藥物治療)、知識(飲食)、更換體位(主動)、術后康復狀態、顧客滿意度(護理)、顧客滿意度(護理技術)”。

3.3 肝癌圍術期病人指標條目分析 本研究按照兩輪咨詢后每條均分>3.50分、變異系數<0.25的原則剔除12條指標，最終確定58條指標。根據函詢結果做如下修改：①刪除。專家認為“不恰當的小睡”這一指標的內容評價時主觀性太強，給予刪除；“考慮護理的費用”“不浪費物品和設備”這兩個條目不符合我國國情，評價時具有一定的困難，建議刪除。②修改。專家認為“使用鎮痛劑恰當”這一表述不易評價，建議改為“使用鎮痛劑效果好(疼痛評分≤3分)”；“意識到要將所有服用的藥物告知醫務人員的需要”詞意生澀，不易理解，易產生歧義，建議改為“遵醫囑用藥”； “用力咳嗽”不能反映病人術后咳嗽效果，改為指標“有效咳嗽”。③增加。增加護理結局“顧客滿意度：護理技術”，指標有“周到的護理”“護理人員的能力”“護理人員提供護理的一致性”“治療者技術熟練”。這些滿意度指標具體明確，通過量化的方式評價護理技能，改變了以往滿意度評價的方式，護理人員只有通過提高自身護理知識和專業技術能力，才能獲得病人更高的滿意度，從而實現個人職業價值。

4 小結

護理結局分類是一種國際化護理語言，已被翻譯成多種語言并運用。然而,《護理結局分類》第3版一書中包括330項結局，每項結局都有多個指標，如何選擇具有代表性的結局及指標，尚無參考標準。所以，要從中選出適合肝癌病人圍術期的護理結局及指標實屬不易，并且由于語言文化、衛生保健體系的差異等原因，有許多指標在我國臨床中不適用。因此，本研究初步篩選出適合肝癌圍術期病人的10項護理結局，為臨床護理措施效果的評價提供工具。

[1] Macnaa CL,Macnee E,Dwards J,etal.Evaluation of NOC standardized outcome of “health seeking behavior” in nurse managed clinics[J].Nurs Care Qual,2006,21(3):242-247．

[2] 吳袁劍云.護理結局分類(NOC)[M].3版.北京:北京大學醫學出版社,2006:322．

[3] Moorhead S,Johnson M,Maas M,etal.Nursing outcomes classification(NOC)[M].Atlanta:Mosby,2013:22.

[4] Livraghi T,Makisalo H,Line PD,etal.Treatment options in hepatocellular carcinoma today[J].Scand J Surg,2011,100(1):22-29.

[5] 中華外科學會肝臟外科學組.原發性肝癌外科治療方法的選擇[J].中國普通外科雜志,2001(2)：100-101.

[6] Wei AC,Tung-Ping Pooh R,Fan ST,etal.Risk factors for perioperative morbidity and mortality after extended hepatectomy for hepatocellular carcinoma[J].Br Surg,2003,90:33-41．

[7] Brown B.Delphi process:a methodology used for the elicitation of opinions of experts[R].California:The Rand Corporation,1987:45-77.

[8] 劉東玲,陳輝,楊培常,等.應用德爾菲法構建護理碩士專業學位研究生核心能力評價指標[J].中國實用護理雜志,2013,29(1)：46.

[9] 惠艷,李秋潔,鄭守華.應用德爾菲法構建護士長管理能力指標體系的研究[J].護理學雜志,2011,26(1)：7-9.

[10] 曾光,李輝.現代流行病學方法與利用[M].北京：北京醫科大學、北京協和醫科大學聯合出版社,1996:250-270.

[11] 郭秀花.醫學現場調查技術與統計分析[M].北京:人民衛生出版社,2009：59-63.

(本文編輯李亞琴)

Construction of nursing outcome and indicators for patients with liver cancer during perioperative period

Yang Lihong,Xu Chunyan,Zhang Cuiping

(Nursing College of Xinjiang Medical University,Xinjiang 830000 China)

Objective:To screen out the suitable nursing outcome and index for patients with liver cancer in the perioperative period.Methods:A research group was established to determine the outcomes and indicators of care outcomes by using Classification of Nursing Outcomes (third edition) to form the experts consulting scale.Use Delphi method to carry out two rounds of important scoring and the results were statistically analyzed.Results:A total of 10 outcomes and 58 indicators were determined to evaluate the effect of perioperative nursing on patients with liver cancer by Delphi expert consultation.Conclusions:Proper evaluation outcomes and indicators of perioperative nursing for patients with liver cancer were screened out.Which can provide the reference standard for clinical nurses to evaluate the nursing effect in perioperative nursing of patients with liver cancer.

liver cancer;perioperative period;nursing outcome;Delphi method;nursing quality;evaluation index

楊麗紅，碩士研究生在讀，單位：830000，新疆醫科大學護理學院；徐春艷、張翠萍(通訊作者)單位：830011，新疆醫科大學附屬腫瘤醫院。

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.01.017

1009-6493(2017)01-0074-03

2016-02-29；

2016-12-13)

引用信息 楊麗紅，徐春艷，張翠萍.肝癌圍術期病人護理結局及指標類目的構建[J].護理研究，2017，31(1)：74-76.