四逆湯合四神丸加味治療肝硬化脾腎陽虛型頑固性腹瀉的臨床療效觀察

劉輝華

(廣西壯族自治區玉林市中醫院肝膽病科，廣西 玉林 537000)

四逆湯合四神丸加味治療肝硬化脾腎陽虛型頑固性腹瀉的臨床療效觀察

劉輝華

(廣西壯族自治區玉林市中醫院肝膽病科，廣西 玉林 537000)

目的 觀察四逆湯合四神丸加味治療肝硬化脾腎陽虛型頑固性腹瀉的臨床療效。方法 將93例肝硬化脾腎陽虛型頑固性腹瀉患者隨機分為2組，均按個體差異情況給予抗病毒、保肝、降酶、退黃、利尿、維持水電解質平衡等基礎治療，對照組47例予蒙脫石散治療，治療組46例予四逆湯合四神丸加味治療，2組療程均為4周。觀察2組治療前后主要肝功能指標丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、總膽紅素(TBiL)及白蛋白(Alb)變化，比較2組療效。結果 總有效率治療組91.0%，對照組70.2%，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。治療組治療后ALT、AST、TBiL均較本組治療前下降(P<0.05)，Alb升高(P<0.05)；對照組治療后ALT、AST、TBiL均較本組治療前下降(P<0.05)。治療組治療后ALT、AST、TBiL較對照組下降明顯(P<0.05)，Alb升高明顯(P<0.05)。結論 四逆湯合四神丸加味治療肝硬化脾腎陽虛型頑固性腹瀉，能改善患者肝功能，止瀉療效明顯。

肝硬化；泄瀉；辨證分型；中醫藥療法；四逆湯；四神丸

肝硬化是由于病毒性肝炎、酒精性肝炎、肝血吸蟲病、自身免疫性肝病等病因導致的肝臟組織結構及功能異常的疾病階段，這個階段的患者通常會存在各種不同程度的并發癥，如肝硬化腹水、門靜脈高壓致上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征等，同時也會出現頑固性腹瀉等非特異性癥狀，肝硬化導致頑固性腹瀉發病率高達10.0%～43.8%[1]，可知腹瀉并非單一性疾病，頑固性腹瀉也有可能是早期肝癌的征兆。對于肝硬化頑固性腹瀉的治療，現代醫學主要以止瀉、調整腸道菌群為主，療效欠佳，且易復發。中醫學認為肝硬化頑固性腹瀉多為肝病日久，累及脾腎，導致脾腎陽虛。2013-01—2015-12，筆者應用四逆湯合四神丸加味治療肝硬化脾腎陽虛型頑固性腹瀉46例，并與蒙脫石散治療47例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部93例均為我院肝膽病科患者，門診37例，住院56例，隨機分為2組。治療組46例，男24例，女22例；年齡36～70歲，平均(50.8±10.5)歲；病程0.4～7.0年，平均(3.9±2.0)年；慢性乙型病毒性肝炎(以下簡稱乙肝)肝硬化21例，慢性丙型病毒性肝炎(以下簡稱丙肝)肝硬化11例，乙肝合并丙肝肝硬化1例，酒精性肝硬化9例，膽源性肝硬化3例，血吸蟲性肝硬化1例。對照組47例，男23例，女24例；年齡35～70歲，平均(52.2±10.1)歲；病程0.5～6.8年，平均(3.7±2.1)年；乙肝肝硬化25例，丙肝肝硬化12例，酒精性肝硬化8例，膽源性肝硬化2例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照《肝硬化中西醫結合診療共識》[2]中肝硬化和《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[3]中腹瀉的診斷標準。中醫辨證屬泄瀉脾腎陽虛證[3]。

1.2.2 納入標準 ①有慢性肝病病史，腹部彩超或腹部CT檢查提示為肝硬化；②頑固性腹瀉病程>90 d，常規應用抗生素及止瀉藥療效不明顯；③患者年齡35～70歲；④患者同意參與此研究且簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 ①不符合診斷及辨證標準；②病程<90 d；③腸道炎癥、腸易激綜合征、腸道惡性腫瘤、肝癌導致的長期頑固性腹瀉；④存在肝腎綜合征、消化道出血并發癥及嚴重心、肺、腦、腎疾病患者，或精神病患者；⑤妊娠期、哺乳期或準備妊娠的女性；⑥未完成治療或治療資料不全者。

1.3 治療方法 2組患者按個體差異情況進行基礎治療，符合抗病毒治療的乙肝肝硬化患者予抗病毒治療，酒精性肝硬化囑戒酒，轉氨酶升高者進行保肝降酶治療，膽紅素升高者退黃治療，出現腹水者進行利尿治療，白蛋白降低者輸注白蛋白治療，以及其他對癥治療。

1.3.1 對照組 予蒙脫石散[博福-益普生(天津)制藥有限公司，國藥準字H20000690]3 g，50 mL溫水沖服，每日3次。

1.3.2 治療組 予四逆湯合四神丸加味治療。藥物組成：附子9 g，干姜12 g，補骨脂15 g，吳茱萸15 g，肉豆蔻15 g，五味子10 g，黃芪15 g，茯苓12 g，鱉甲30 g，大棗6枚，甘草6 g。腹脹、有腹水者加大腹皮15 g、白術20 g、萊菔子12 g、澤瀉15 g以消脹利水；氣虛下陷者加黃芪30 g、黨參30 g、升麻10 g以補脾益氣；食少納差者加焦三仙各15 g、雞內金15 g以健胃消食；黃疸明顯者加金錢草15 g、茵陳30 g以利膽退黃。日1劑，水煎2次取汁200 mL，分早、晚飯后服。

1.3.3 療程 2組均治療4周后進行療效判定。

1.4 觀察指標 觀察2組患者治療前后主要肝功能指標丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、總膽紅素(TBiL)及白蛋白(Alb)變化。

1.5 療效標準 痊愈：腹瀉消失；顯效：腹瀉明顯減輕，大便次數明顯減少；有效：腹瀉減輕，大便次數減少，其他癥狀相對改善；無效：未達到以上標準者[4]。

2 結 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。

2.2 2組治療前后肝功能比較 見表2。

表2 2組治療前后肝功能比較 ±s

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，治療組治療后ALT、AST、TBiL均較本組治療前下降(P<0.05)，Alb升高(P<0.05)；對照組治療后ALT、AST、TBiL均較本組治療前下降(P<0.05)。治療組治療后ALT、AST、TBiL較對照組下降明顯(P<0.05)，Alb升高明顯(P<0.05)。

3 討 論

肝硬化患者由于肝臟功能減退，會出現各種癥狀如乏力、水腫、食欲減退、腹脹等，以及并發癥如食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、水電解質紊亂、酸堿平衡失調等。腹瀉是肝硬化引起的非特異性癥狀之一，由于肝硬化出現后肝臟功能的持續減退，常常演變成為長期頑固性腹瀉。肝硬化頑固性腹瀉形成的機制較為復雜，目前得到普遍認同的形成機制首先是肝硬化肝臟組織結構異常導致的門靜脈高壓，胃黏膜缺血缺氧，妨礙營養物質的消化吸收，出現消化不良，胃腸內容物明顯增加，刺激胃腸壁引起蠕動過快，加上肝硬化患者有嚴重的胃腸自主神經功能紊亂而引起腹瀉，腸道方面腸黏膜微循環障礙，腸道內吸收能力明顯減退，而導致腹瀉；其次是由于肝功能持續減退，具有消化作用的膽鹽分泌下降，影響脂肪物質的吸收引起脂肪瀉[5]；最后是肝硬化患者的免疫力極低，容易受到細菌等感染，長期不可避免使用抗生素導致腸道菌群失調引起腹瀉。根據對肝硬化頑固性腹瀉機制的認識，目前現代醫學治療主要是調整腸道菌群，維持腸道內環境穩定，以及對癥止瀉治療，現代醫學治療有一定的緩解作用，但癥狀容易反復[6]。

根據肝硬化頑固性腹瀉的主要癥狀，本病可歸屬于中醫泄瀉范疇。肝病日久，累及所勝之脾臟而導致脾虛，張景岳《類經》云“木強則侮土，故善泄也”，《素問·臟氣法時論》曰“脾病者……虛則腹滿腸鳴，飧泄食不化”，《醫方集解》曰“久瀉皆由命門火衰，不能專責脾胃”，《靈樞·邪氣臟腑病形》曰“腎脈小甚為洞泄”，故本病病位首責于肝，久病累及脾腎，脾腎陽虛為頑固性腹瀉的主要病機?；趯Ρ狙芯扛斡不B固性腹瀉病機的認識，筆者應用四逆湯合四神丸加味治療肝硬化脾腎陽虛型頑固性腹瀉。附子、干姜、甘草為四逆湯的組成藥物，《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》有條文“下利腹脹滿……溫里宜四逆湯”，四逆湯中附子振奮腎陽，溫先天腎陽以生后天；干姜始載于《神農本草經》，味辛，性熱，歸脾、胃、腎、心、肺經，具有溫中散寒、回陽通脈功效；炙甘草益氣溫中，緩和干姜、附子之烈性，調和藥性。四逆湯溫補腎脾，祛除久病陽虛之寒邪，調整腎脾功能，為頑固性腹瀉之首要之務。欒永福等[7]通過灌胃番瀉葉液建立大鼠腹瀉模型，結果顯示附子水提物能改善腹瀉大鼠的癥狀，但是同時會伴有一定的心臟毒性。孫鳳嬌等[8]通過資料整理發現干姜具有消炎作用，考慮可能是其具有止瀉作用的依據之一。鄭玉等[9]用四逆湯治療老年脾腎陽虛型遷延性腹瀉，取得了良好療效，且復發率也相對較低。陳秀玲等[10]基于四神丸化裁的基礎上治療肝硬化頑固性腹瀉，亦取得較滿意的臨床療效。四神丸具有溫補脾腎、澀腸止瀉作用，主治脾腎陽虛型泄瀉。四神丸中重用補骨脂，補命門之火以溫養脾土，暖脾以止瀉，臨床常用于治療脾腎陽虛型泄瀉，鹽炙后可能效果更好[11]；肉豆蔻溫中澀腸，與補骨脂相伍不僅可以澀腸止瀉，也可增加溫腎暖脾之力；吳茱萸溫脾暖胃，散中焦之寒；五味子固腎澀腸，能“治瀉痢，補元氣不足，收耗散之氣”，聯合應用微生態制劑后，可明顯提高微生態制劑治療抗生素相關性腹瀉療效，降低復發率，縮短治愈時間[12]。藺曉源等[13]通過動物實驗發現了四神丸能有效緩解脾腎陽虛型泄瀉模型大鼠癥狀，具有良好的止瀉作用。四神丸方中加味藥物黃芪、茯苓、大棗益氣健脾，增強后天運化吸收能力，研究發現黃芪顆粒加鋅聯合輔助治療遷延性難治性腹瀉，較單獨補鋅能更明顯縮短治療時間，提高該病治愈率[14]。鱉甲為治療肝硬化主要藥物，軟堅散結，軟化肝臟，滋陰柔肝，同時性寒可防以上諸多溫藥過多傷陰，大棗伍甘草具有調和藥性作用。

本研究結果表明，對照組應用蒙脫石散進行對癥治療肝硬化脾腎陽虛型頑固性腹瀉，取得一定療效，但治療組應用四逆湯合四神丸加味治療的臨床療效及對肝功能的改善效果優于對照組。長期頑固性腹瀉的出現，也可能是早期肝癌的首發癥狀，肝硬化與肝癌的形成關系密切，即使某些癥狀如腹瀉可以得到控制，也還需定期隨訪。

[1] 王冬，李平.雙歧桿菌四聯活菌片聯合蒙脫石散治療乙型肝炎后肝硬化腹瀉的療效觀察[J].中國藥物與臨床，2013，13(8):1062-1063.

[2] 中國中西醫結合學會消化系統疾病專業委員會.肝硬化中西醫結合診療共識[J].中國中西醫結合消化雜志，2011，19(4):277-279.

[3] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則(試行)[M].北京：中國醫藥科技出版社，2002：109-116．

[4] 國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[M].南京：南京大學出版社，1994：104．

[5] 胡偉躍，李進，駱紅霞.溫補脾腎法治療肝硬化泄瀉44例[J].中國中醫藥科技，2014，21(1):71.

[6] 劉軍，陳潔，姚飛，等.參苓白術散合四神丸加減治療肝硬化腹瀉臨床觀察[J].中國中醫藥科技，2015，22(2):211-212.

[7] 欒永福，孫蓉.基于溫補脾陽功效的附子水提物對腹瀉模型大鼠效-毒關聯評價[J].中國中藥雜志，2014，39(20):4013-4019.

[8] 孫鳳嬌，李振麟，錢士輝，等.干姜化學成分和藥理作用研究進展[J].中國野生植物資源，2015，34(3):34-37.

[9] 鄭玉，董月秋，姜莉云.姜莉云主任醫師治療中老年慢性泄瀉經驗探析[J].云南中醫中藥雜志，2016，37(4):1-3.

[10] 陳秀玲，姚偉.附子理苓湯合四神丸化裁治療肝硬

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.11.025

劉輝華(1965—)，男，主任醫師，碩士研究生導師，學士。研究方向：肝膽疾病的中醫藥研究。

R657.31；R256.34；R289.5

A

1002-2619(2016)11-1706-04