彩色多普勒超聲在自體動靜脈內瘺病變檢測中的應用

劉曉明 谷穎△ 向明 車正蘭 趙麗娜 宋文玉★ 劉宗旸

(1.貴州醫科大學附屬醫院超聲中心，貴州 貴陽 550004； 2.貴州省腫瘤醫院，貴州 貴 陽550004)

★本院腎內科

彩色多普勒超聲在自體動靜脈內瘺病變檢測中的應用

劉曉明1谷穎1△向明1車正蘭1趙麗娜1宋文玉1★劉宗旸2

(1.貴州醫科大學附屬醫院超聲中心，貴州 貴陽 550004； 2.貴州省腫瘤醫院，貴州 貴 陽550004)

彩色多普勒超聲; 血液透析; 動靜脈內瘺

動靜脈內瘺是慢性腎衰尿毒癥患者維持血透首選的血管通路，該通路由于受內瘺血管的長期穿刺、局部損傷、透析低血壓及高血紅蛋白濃度等因素影響，可能造成單處或多處血栓形成、管腔狹窄等病變，影響患者的日常生活及透析治療。利用彩色多普勒超聲對患者動靜脈內瘺進行檢測，可以及早發現及干預后期并發癥，進而提高患者生存質量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組282例為2010年4月至2014年12月使用自體動靜脈內瘺維持血透的終末期腎病患者，男性133例，女性149例；年齡15～84歲，平均46歲；其中214例采用橈動脈-頭靜脈內瘺造瘺術，60例采用橈動脈-貴要靜脈轉位內瘺造瘺術，8例采用肱動脈-人工血管-頭靜脈(或肘正中靜脈)內瘺造瘺術，手術為端側吻合，均為動靜脈內瘺術后1 d～8年。患者因內瘺口震顫、雜音減弱或消失，術后引流屬支過多致瘺難以成熟，透析時血流量下降、動態靜脈壓增高、通路再循環增大，以及發現穿刺部位或瘺口包塊等原因而行彩色多普勒超聲檢查。

1.2 儀器和方法 采用PHILIPS IU22型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12MHz，選取上肢靜脈血管模式?；颊呷⊙雠P位，充分暴露內瘺側前臂，檢查過程中首先通過二維超聲找到供應動脈、吻合口及引流靜脈，明確三者的連接關系，然后觀察管腔大小、管壁及管腔內外回聲情況，之后再用彩色多普勒血流顯像觀察整個通路的血流狀況，了解血流的方向性、通暢度以及是否有其它異常。最后用頻譜多普勒測量供應動脈、吻合口、引流靜脈以及病變處的血流頻譜，了解血流的速度和性質，使用脈沖頻譜多普勒時使血流方向與聲束的夾角≤60°。

2 結 果

282例患者經彩色多普勒超聲檢查共檢出血栓形成131例，其中靜脈血栓87例(圖1)，動脈血栓4例，靜脈及吻合口血栓14例，動、靜脈及吻合口血栓17例，人工血管血栓4例(圖2，人工血管血栓發生率為50%)，靜脈附壁血栓5例。超聲診斷血栓的標準：二維圖像管腔內可見低至中等回聲部分或全部填充，靜脈管腔不能完全被壓癟，彩色多普勒超聲及頻譜多普勒檢查顯示管腔內血流信號消失或充盈缺損，血栓遠心端靜脈血流頻譜期相消失或減弱，對乏氏反應消失或減弱等，而靜脈附壁血栓二維圖像顯示內壁低或等回聲團向管腔內突起，彩色多普勒超聲及頻譜多普勒檢查顯示附壁血栓處管腔血流有充盈缺損，血流呈五彩色，管腔通暢，未影響透析。血管狹窄共129例，其中吻合口狹窄6例，靜脈狹窄112例(圖3、圖4)，吻合口伴靜脈狹窄11例。狹窄灰階超聲表現為瘺口處或靜脈管壁明顯增厚毛糙、不光整，管腔狹窄、不清晰，其內徑≤2 mm，彩色多普勒示管腔內血流束明顯變窄，血流呈五彩花色，多普勒頻譜血流速度明顯增快。在動靜脈相吻合處二維超聲可顯示一圓形或橢圓形無回聲，周邊呈點狀排列的高回聲，此為內瘺口，結合臨床資料及其內徑≤2 mm時提示有吻合口狹窄。靜脈瘤樣擴張12例，超聲表現為靜脈較相對正常段明顯擴張，血流紊亂。周圍血腫4例，彩色多普勒超聲表現為瘺口、穿刺點周圍低或混合回聲團，其內未見明顯血流信息。竊血綜合征6例，彩色多普勒超聲撿查發現吻合口遠端橈動脈內血流方向為向心性，流入吻合口。

圖1 上臂頭靜脈血栓聲像圖，箭頭示頭靜脈管腔大小不一，內充滿云霧狀低回聲為血栓

圖2 前臂人工血管血栓聲像圖，箭頭示平行管道樣高回聲為人工血管，其內充滿的低回聲為血栓

圖3 頭靜脈管腔狹窄二維聲像圖，箭頭示管壁增厚毛糙，管腔內徑較遠近端明顯狹窄

圖4 與圖3同一患者頭靜脈管腔狹窄彩色聲像圖，箭頭示頭靜脈狹窄段，血流呈五彩色

3 討 論

近年來，由于血液透析治療的廣泛應用，尿毒癥患者的生存時間得以延長。動靜脈內瘺作為一種永久性血管通路，解決了尿毒癥患者長期透析的血管通路問題，由于可供使用的血管通路部位有限，因此延長內瘺的使用時間具有重要意義。尿毒癥患者常因反復穿刺易導致血管狹窄，脫水過多導致低血壓誘發血栓形成，穿刺不當或壓迫不當易導致血腫形成，多種原因導致動靜脈內瘺病變時有發生，及時對病變做出正確的超聲檢查和診斷，可協助臨床醫生制定出正確有效的治療方案，以延長內瘺的使用時間，同時減輕病人精神上和經濟上的負擔。臨床疑有內瘺病變時，常常不能明確病變的性質，通過彩色多普勒超聲檢查，可區分是血栓、狹窄，還是其它病變。

血栓形成是動靜脈內瘺最常見的并發癥之一[1]，可發生于供血動脈、吻合口及引流靜脈，尤其好發于后二者，并且可以多發[2-3]。血栓形成原因與動靜脈內瘺術時操作不當、術后包扎過早壓迫不當、脫水過多、臨床用藥或全身因素等有關[4]。彩色多普勒超聲可以確定血栓的部位和范圍，灰階超聲表現為管腔內低或等回聲部分或全部填充，彩色多普勒超聲血流顯像能直觀顯示血管內血流情況，觀察有無血流信號、充盈缺損及測量流速，并進行血流動力學分析。根據超聲診斷指導臨床治療，若是早期血栓形成，可先通過溶栓治療使血管通暢，據文獻報道，在48h內給予溶栓治療可獲較好療效[5]，若血栓形成時間較長，則需考慮手術取栓或行內瘺重建術。

內瘺狹窄可以發生在任何部位，有文獻報道50%～70%發生在瘺口附近的靜脈中，20%發生在瘺口處，不到10%發生于瘺口附近的動脈內[6]。本資料結果顯示，單純性狹窄多見于瘺口附近的靜脈，多是由于自體動靜脈內瘺重建術后，回流靜脈即刻暴露在高血流量和高壓力下，一方面是適應性反應使靜脈重構動脈化，參與內瘺成熟，另一方面是過度反應導致內膜異常持續增生，致使內瘺狹窄；另一狹窄位于靜脈穿刺部位，多是由于反復穿刺使血管內膜損傷，管壁增厚，疤痕形成，與周圍組織粘連引起[7]；而在瘺口處狹窄的病例較文獻報道少，可能與臨床醫生在手術中適當擴大瘺口的縫合直徑有關?；译A超聲狹窄表現為瘺口處或靜脈管壁明顯增厚毛糙，管腔狹窄不清晰，CDFI示管腔內血流束明顯變窄，血流呈五彩花色，多普勒頻譜血流速度明顯增快。

穿刺部位或瘺口部位的包塊通過彩色多普勒超聲檢查，結合患者的臨床癥狀，可進一步明確包塊性質，為臨床提供相應的治療方案。如血腫經外科行血腫清除內瘺即可恢復使用。透析患者由于動靜脈內瘺術后動脈高速血流對靜脈產生長期過大壓力以及同一部位反復穿刺使靜脈的組織結構不堪重負導致靜脈局部管腔明顯增寬，即靜脈瘤樣擴張，灰階超聲可見局部靜脈顯著擴張，血流紊亂，瘤體內有血栓形成時可見相應的聲像圖改變，但由于不影響血流的通暢性，故無需特殊處理。盜血綜合征多發生在端側吻合術后， 因透析時靜脈阻力低，不僅吸收供血動脈的血，而且“盜用”通過掌弓支流向手部的血液，從而危害手部的血液充分灌注[8-9]。彩色多普勒超聲檢測出吻合口近心端及遠心端的動脈血流方向相反，均流向瘺口，即可診斷盜血綜合征。

綜上所述，臨床疑有動靜脈內瘺病變時，通過彩色多普勒超聲檢查，能夠迅速準確作出診斷，明確病變的部位、范圍及性質，從而制定正確的治療方案。彩色多普勒超聲探查操作簡便，結果可靠，無損傷，可重復檢查，尤其是在部分基層醫院無法行血管造影時更顯出超聲檢查的重要性，是動靜脈內瘺病變時首要的和重要的檢查方法。但如何能更準確地應用彩色多普勒超聲技術為終末期腎病患者找到適宜的血管，減少并發癥的發生或及早發現并予以干預，提高患者的生存質量，仍需要不斷探索總結。

[1] 黎磊石，劉志紅.中國腎臟病學[M].北京：人民軍醫出版社，2008:1469-1470.

[2] 周永昌，郭萬學.超聲醫學[M].5版．北京：科學技術文獻出版社，2006:619-625.

[3] 潘梅芳.彩色多普勒超聲檢查人工動靜脈內瘺的臨床應用[J]，2014，12(12)：254-255.

[4] 趙開銀，何厚洪，李玲.超聲監測動靜脈內瘺術后并發癥的臨床價值[J].臨床超聲醫學雜志，2011，10(13)：703-704.

[5] 車霞靜，嚴玉澄，倪兆慧，等.超聲稀釋法監測血液透析患者內瘺的功能[J].中國腎臟病雜志，2007，8(8)：502-503.

[6] 董靜瑤，張綿，馮新，等.高頻彩色多普勒超聲檢測人工動靜脈內瘺的臨床意義[J].中國臨床醫學影像雜志，2011，22(10)：737-738.

[7] 盧照翾，李志偉，盧方平.CT血管成像在維持性血液透析患者自體動靜脈內瘺功能不良診斷中的應用[J].臨床內科雜志，2014,10(31)：680-683.

[8] 高海港，蘇光明，祝莉，等.超聲對血液透析動靜脈內瘺常規監測中的應用價值[J].醫學影像學雜志，2010，4(20)：592-595.

[9] 李泉水.淺表器官超聲醫學[M].北京：人民軍醫出版社，2013:437-442.

R455.1

B

1000-744X(2016)02-0200-03

2015-11-09)

△通信作者