盤源性腰痛的診斷及治療方法的選擇

牛玉珍，楊吉風，李功偉，白建東

(晉中市第四人民醫院脊柱外科，山西 晉中 030600)

盤源性腰痛的診斷及治療方法的選擇

牛玉珍，楊吉風，李功偉*，白建東

(晉中市第四人民醫院脊柱外科，山西 晉中 030600)

目的 探討椎間盤源性腰痛的診斷方法及最佳的治療方案。方法 回顧性分析78 例經椎間盤造影檢查診斷為椎間盤源性腰痛患者的臨床資料，其中男性24 例，女性54 例；年齡45～61歲，平均55.6歲。按隨機數字表法隨機分為三組，每組各26 例患者。射頻組：采用經皮側后路穿刺腰椎間盤切吸后，髓核射頻消融、纖維環成形術；微創組：行經后路顯微鏡下經椎板間隙椎間盤摘除術；固定組：行后路切開腰椎間盤摘除、Cage植入椎間融合、椎弓根釘內固定術。于術前及術后1、3、6、12個月觀察各組患者視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)及Oswestry功能障礙指數(oswestry disability index，ODI)評分的改善程度。結果 椎間盤造影在椎間盤源性腰痛的診斷中有決定意義。三組術后VAS評分值依次降低，射頻組(1.500±0.612)分，微創組(0.270±0.439)分，固定組(0.270±0.439)分，射頻組與微創、固定組比較差異有統計學意義(P<0.05)。三組術后ODI評分值也依次降低，射頻組(0.138±0.046)分，微創組(0.010±0.010)分，固定組(0.011±0.011)分。射頻組與微創、固定組比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論 椎間盤造影是目前診斷椎間盤源性腰痛的可靠方法；三組手術均取得良好效果，射頻組較微創和固定組療效略差，微創組手術是最佳選擇。

盤源性腰痛；疼痛誘發試驗；微創；射頻；固定；治療結果

腰椎間盤源性腰痛是一種病理機制較為復雜的疼痛性疾病。目前診斷主要依靠腰椎MRI及椎間盤造影：即在腰椎MRI顯示椎間盤未見突出、而在T1、T2像為低信號(黑間盤)，終板炎，纖維環后緣后縱韌帶前方存在不規則高信號(high intensity zone，HIZ)[1-2]，在此基礎上給予椎間盤造影[3-4]，確定責任椎間盤，明確診斷。由于病理機制的復雜性決定治療的多樣性，報道有牽引制動、針灸理療、藥物口服、臭氧、射頻、膠原酶注射、切吸、微創切除及切開內固定等治療方法，療效各有千秋。根據我院多年的椎間盤治療經驗，除癥狀輕微的選擇保守治療外，經過篩選目前主要選擇：切吸加射頻，椎間盤鏡髓核摘除術(microendoscopic discectomy，MED)，后路開放椎間盤摘除、椎間融合、椎弓根釘內固定術。均取得了很好的療效，其中MED手術是我院目前最佳的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料及研究分組 2009年1月到2013年12月共收治經椎間盤造影確診的106 例椎間盤源性腰痛患者，排除合并其他疾患后，共納入78 例患者。分后路開放全椎板切除、腰椎間盤摘除、Cage植入椎間融合、椎弓根釘內固定組(內固定組)，后路顯微鏡下椎間盤摘除組(微創組)，經皮椎間盤切吸加椎間盤射頻消融纖維環成形組(射頻組)各26 例。男性24 例，女性54 例；年齡45～61歲，平均55.6歲；病史2～15年，L4～5椎間盤63 例，L5S1椎間盤15 例。分別對患者術前及術后1、3、6、12個月的腰腿疼痛進行視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)及Oswestry功能障礙指數(oswestry disability index，ODI)評估。1.2 納入標準及排除標準 病例納入標準：a)腰臀部疼痛病程在1年以上，反復保守治療無效；b)嚴重影響生活工作；c)MRI顯示腰椎間盤退變，無突出表現，在T1、T2像表現為低信號(黑間盤)，終板炎，纖維環后緣后縱韌帶前方存在HIZ征。椎間盤造影疼痛誘發定位陽性；d)單、雙椎間盤病變。

病例排除標準：a)椎間隙感染、結核、腫瘤；b)強直性脊柱炎、骶髂關節炎等風濕類疾病；c)椎間盤突出、椎管狹窄；d)腰椎不穩、腰椎滑脫；e)老年性骨關節炎患者。

1.3 手術方法 固定組：全身麻醉下行后路開放全椎板切除、腰椎間盤摘除、Cage植入椎間融合，椎弓根釘內固定術。手術要點：首先準確定位打入椎弓根螺釘，從癥狀重的一側切開纖維環，切除所有髓核組織和內層、中層纖維環，切除纖維軟骨板，椎間隙前方先植入咬碎自體骨，然后放入合適大小的植入自體骨的Cage，恢復椎間高度及腰椎的前曲弧度，固定連接桿。

微創組：局部麻醉加神經根阻滯麻醉，在后路顯微鏡下經椎板間隙行MED。手術要點：需盡力將退變髓核和內層退變破裂纖維環予以切除，因為這些組織已成為致炎 物 質，切除術后疼痛很快緩解。手術過程中觸動纖維環、后縱韌帶和取髓核時均誘發腰臀部疼痛，與患者臨床表現一致，充分說明為責任椎間盤。

射頻組：在局部麻醉下采用經皮側后路穿刺腰椎間盤切吸后，髓核射頻消融、纖維環成形術。手術要點：從癥狀重的一側進入或者是椎間盤造影能確認造影劑進入椎管的一側進入。置管角度要考慮主要切吸中后部髓核，可以在保證安全情況下盡力放大置管角度，要從不同方向盡可能的切除髓核，然后做射頻消融、纖維環成形。

1.4 術后處理 考慮到患者常年患病體質差，椎間盤源性腰痛為整個椎間盤病變，血液循環差，常規術前及術后3～5 d應用抗生素，預防感染發生，根據患者的疼痛反應，必要時給予氯芬待因片口服，部分病例3 d后20%甘露醇加地塞米松5mL輸注3 d。射頻組：術后臥床3 d，3 d后開始帶腰圍下地自理日常生活，做腰背肌功能鍛煉，第1個月臥床休息為主，從第2個月開始不帶腰圍轉為下地活動為主，3個月后可恢復工作和生活，建議半年后恢復正常生活和工作。微創組：術后臥床3 d，3 d后開始帶腰圍下地自理日常生活，做腰背肌功能鍛煉，第1個月臥床休息為主，從第2個月開始不帶腰圍轉為下地活動為主，3個月后恢復正常生活工作，少數人會提前恢復正常生活和工作。固定組：術后臥床休息5～7 d，5～7 d后開始帶腰圍下地自理日常生活，但仍以臥床休息為主，做腰背肌功能鍛煉，帶腰圍2～3個月，順序漸進恢復正常生活，半年后可恢復工作。術后1、3、6、12個月門診隨訪記錄患者腰臀疼痛VAS評分、ODI指數評估結果。

1.5 統計學分析 采用SPSS 13.0統計軟件進行分析，各組間比較采用多因素重復測量資料方差分析，術前及術后各時間點比較采用重復測量資料的單因素方差分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

手術順利完成，術后未發生感染，78 例患者均得到為期1年的隨訪，所有患者腰臀部疼痛均有不同程度的緩解，絕大部分患者恢復工作和參加社會活動。各組VAS評分和ODI指數術后各時間段和術前相比較P<0.05，差異有統計學意義；VAS評分和ODI指數在術后12個月較術前有顯著下降，表明療效顯著；內固定組與微創組間比較VAS評分P>0.05和ODI指數P>0.05療效差異無統計學意義，取得了相同的治療效果。微創組和固定組與射頻組比較VAS評分和ODI指數P<0.05差異有統計學意義，效果差于微創和固定組(見表1～2)。因此腰椎間盤源性腰痛一旦確診應優先采取微創或者內固定治療。但內固定治療費用高，患者恢復緩慢，并發癥多，因此在取得相同療效的前提下，建議采用微創治療。射頻治療在三種治療中療效較差，可作為一個補充治療或者是緩沖治療手段。

典型病例為一48歲男性患者，腰臀部酸困疼痛2年余，久站、久坐、行走均可加重疼痛，臥床休息疼痛不能立即緩解，不能從事體力勞動，保守治療無效。手術前后影像學資料見圖1～4。

3 討 論

3.1 腰椎間盤源性腰痛的診斷 腰椎間盤源性腰痛是一個勞損性疾病，研究表明：發病率占腰痛的39%，過度的軸向負荷、交通工具的振動、吸煙、衰老等為常見原因。臨床就診以農民、勞動婦女多見，可能與長期從事疲勞性勞動和下蹲勞作有關，多發生于45～60歲的人群，婦女發病率較高。就診時間晚，發病時間長為其特點。由于缺乏典型的臨床表現、定位癥狀和影像特點，診斷較困難。目前腰椎MRI檢查為椎間盤源性腰痛較為特異的檢查方法，病變椎間盤在MRI顯示為：T1、T2像為低信號(黑間盤)、終板炎以及HIZ信號的出現，但敏感性較差。現階段通過腰椎MRI的篩查，再做椎間盤造影誘發疼痛試驗成為一個最重要的診斷方法，可以說是腰椎間盤源性腰痛診斷的金標準[3-4]。我們經過多年的診斷治療也認為椎間盤造影確實是目前診斷腰椎間盤源性腰痛的唯一辦法，其他檢查手段均為輔助，不能對診斷起決定作用。對造影劑過敏者可采取生理鹽水(或利多卡因)注入誘發疼痛發生，以明確診斷，因此，筆者認為椎間盤造影誘發疼痛試驗應為腰椎間盤疼痛誘發試驗較為恰當。因其有一定的假陽性率是唯一的缺點[5]。再者椎間盤造影畢竟是侵入性的檢查，盡管并發癥低，仍有一定的發病率。研究和完善一種更為可靠和特異的診斷系統是未來脊柱外科領域研究的重點，希望從免疫學水平和炎性標記物方面能有突破性進展。目前對造影疼痛誘發試驗不典型的患者盡量保守治療。

表1 各組術前與術后1、3、6、12個月VAS評分，分)

表2 各組術前與術后1、3、6、12個月ODI評分，分)

圖1 術前MRI示矢狀位L4～5椎間盤T2低信號為黑間盤 圖2 術前MRI示橫斷面椎間盤后緣有HIZ高信號 圖3 術前椎間盤穿刺生理鹽水誘發疼痛試驗陽性 圖4 術后半年腰椎MRI顯示HIZ消失

3.2 腰椎間盤源性腰痛的治療 對椎間盤源性腰痛的治療目的是消除或減輕患者的腰痛，恢復患者正常的社會生活，恢復勞動和工作，建立患者的生活信心。我院經過多年對腰椎間盤源性腰痛的治療，除對早期或者診斷不確定的病例采取保守治療，即：臥床休息制動、疼痛重時下床帶腰圍、在腰部疼痛能耐受的情況下每日堅持倒走及正走各半小時、間斷牽引、按摩、藥物(主要藥物為壯骨關節丸、壯腰健腎丸)、理療、腰背肌功能鍛煉后多數患者可康復。對于不能長期康復者或其他能明確診斷的患者，根據患者的選擇分別采取：經皮側后路穿刺椎間盤切吸后行髓核射頻消融、纖維環成形術(射頻組)；后路顯微鏡下經椎板間隙椎間盤摘除術(微創組)；后路開放全椎板切除、腰椎間盤摘除、Cage植入椎間融合、椎弓根釘內固定術(固定組)三種方法進行治療，均取得了很好的療效。其中固定組和微創組療效相當，效果優良、穩定。射頻組療效略差，與微創和固定組比較P<0.05差異有統計學意義。

3.2.1 射頻組 對早期發病的椎間盤源性腰痛效果較好。我們經過多年技術沉淀，將經皮椎間盤切吸與髓核射頻消融、纖維環成形術相結合治療椎間盤源性腰痛，其治療效果優于單一的切吸和射頻消融。通過切吸切除部分病變髓核，減輕了椎間盤內壓力，切除不到的用射頻消融進一步處理髓核，使髓核碳化，最后對纖維環做固縮成形，封閉纖維環破口，最終使椎間盤內壓力得到釋放，炎性髓核切除，炎性介質消失，長入外側纖維環的神經末梢固化，疼痛得到緩解[6]。本方法是一種介于傳統保守治療與開放手術治療之間的治療技術，優點：不需要廣泛剝離肌肉韌帶，不破壞骨結構，安全、痛苦小、恢復較快，患者容易接受，復發后仍有做微創和固定的機會；缺點：有一定的復發率，疼痛總體緩解較慢，療效仍不甚理想。

3.2.2 微創組 后路鏡經椎板間隙腰椎間盤摘除術，是單側經過椎板間隙進入椎管，切開纖維環將病變髓核和內層的炎性纖維環比較完整切除的微創手術。手術雖切除手術側部分黃韌帶和關節突內側緣，但對腰椎的穩定性影響甚微。由于有效的切除病變髓核組織及炎性介質，同時椎間盤內壓力得到釋放，炎性介質得到清除，因此術后疼痛很快緩解，術后適當臥床休息即可康復。優點：術后疼痛即可有效緩解，療效穩定而持久，創傷小，腰椎穩定性好，無肌肉韌帶萎縮失神經支配之虞，費用低，患者容易接受。不會加快相鄰節段椎間盤的退變風險，同時多間盤退變的患者尤其適用，假如效果不理想時仍可以選擇固定手術，患者也比較容易接受。缺點：由于椎間盤不是完全的切除仍存在一定的復發率。

3.2.3 固定組 后路開放全椎板切除、腰椎間盤摘除、Cage植入椎間融合，椎弓根釘內固定術。把病變椎間盤髓核組織徹底清除，使椎間盤功能完全喪失，由Cage和骨性組織替代病變的椎間盤組織，是比較徹底的治療方法。因為療效相對確切且手術方式成熟，已經開展治療的成功病例較多，故已成為腰椎間盤源性腰痛手術治療的“金標準”。但畢竟屬于開放手術，風險高、創傷大、治療費用昂貴，治療過程長，多節段腰椎病變多節段固定術后腰部僵硬影響生活工作，這些因素都嚴重影響患者的選擇。椎弓根螺釘固定能夠增強病變節段的穩定性，但也導致融合后椎間活動喪失，應力集中于相鄰椎間盤，加速相鄰椎間盤的退變等問題，限制了其廣泛應用[7]。

總之，經過多年對三種手術治療方法的對比，選擇微創治療腰椎間盤源性腰痛是目前最佳選擇，創傷小、恢復快、費用低、患者容易接受，復發率低，不會加快相鄰節段椎間盤的退變風險。

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1008-5572(2016)12-1112-04

R681.5+5

B

2016-04-11

牛玉珍(1964- )，男，主治醫師，晉中市第四人民醫院脊柱外科，030600。

*本文通訊作者：李功偉