股骨粗隆間骨折手術并發癥分析

王波，吳鵬，劉長松，王鐵軍，艾春芳，劉書茂

(首都醫科大學大興醫院骨科，北京 102600)

股骨粗隆間骨折手術并發癥分析

王波，吳鵬，劉長松，王鐵軍，艾春芳，劉書茂

(首都醫科大學大興醫院骨科，北京 102600)

目的 回顧性分析股骨粗隆間骨折的手術并發癥并分析其原因。方法 2011年1月至2014年12月，我院采用不同手術方式治療股骨粗隆間骨折332 例，獲得隨訪295 例，其中男性172 例，女性123 例；年齡47～93歲，平均73.3歲。左側120 例，右側175 例。3 例為高處墜落傷，8例為車禍傷，其余均為行走時摔傷。分析隨訪病例的資料，總結手術并發癥，探討并分析其原因。結果 隨訪時間3～36個月，平均18個月。“Z”字效應及中心移位8 例，髖內翻、下肢短縮12 例，感染6 例，血管損傷2 例，股骨頭無菌性壞死2 例，內植物遠端骨折2 例。結論 粗隆間骨折術后并發癥與多因素相關：內固定方式選擇不當、術中不當操作、小粗隆骨塊處理欠妥、拉力螺釘位置不佳、髖內翻未糾正、骨質疏松、過早負重等。

股骨粗隆間骨折；內固定；手術并發癥

股骨粗隆間骨折為骨科常見病，多發生于老年人，手術技術進步帶來明顯的術后獲益，同時術后并發癥亦時有發生。我院2011年1月至2014年2月完成粗隆間骨折內固定手術患者332 例，對獲得隨訪的295 例患者術后并發癥進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共295 例，其中男性172 例，女性123 例；左側120 例，右側175 例；年齡47～93歲，平均73.3歲；3 例為高處墜落傷，8 例為車禍傷，其余均為行走時摔傷。合并高血壓220 例，糖尿病85 例，冠心病78 例，泌尿系感染10 例，慢阻肺53 例，同時合并2種內科疾病者86 例。入院后完善術前檢查，調整內科疾患，具備手術條件后完成手術。

1.2 內固定方式 動力髖螺釘(dynamichipscrew，DHS)固定59 例，髓內髖螺釘(intramedullaryhipscrew，IMHS)80 例，股骨近端髓內釘(proximalfemoralnail，PFN)25 例，Gamma3 28 例，InterTAN103 例。

2 結 果

295 例股骨粗隆間骨折，死亡25 例，隨訪時間3～36個月，平均隨訪時間18個月。內固定方式及相應并發癥見表1。處理結果：a)“Z”字效應及中心移位共8 例(見圖1)，二次手術取出內固定物。b)髖內翻、下肢短縮12 例(見圖2)，對日常生活影響不大，未予處理。c)術后感染6 例(見圖3)，其中3 例合并2型糖尿病，均在術后2周至1個月出現切口感染，門診換藥后治愈；另2 例分別出現在術后3個月和術后1年，合并股骨骨髓炎；另外1例有胃癌病史，術后3年出現感染合并股骨近端骨髓炎，考慮與全身免疫力低下有關；后3 例行內固定物取出、VSD負壓引流置入術后治愈。d)血管損傷2 例，血管造影及手術探查證實為旋股內側動脈分支損傷，二次手術探查止血、VSD負壓引流置入治療后痊愈。e)股骨頭壞死2 例，分別發生于術后第2、3年，行內固定物取出、人工全髖置換術治療后治愈(見圖4)。f)術后內植物遠端骨折2 例，分別發生于術后7個月和術后1年，骨折線均經過遠端鎖釘釘孔，更換長釘、鋼板內固定等治療(見圖5)后痊愈。

表1 各種內固定方式及相應并發癥(例)

圖1 PFN術后X線片示“Z”字效應

圖2 術后X線片示髖內翻

圖3 術后3個月X線片示釘道周圍骨吸收

圖4 術后2年X線片示股骨頭壞死

圖5 術后X線片示遠端鎖釘處骨折

3 討 論

3.1 內植物遠端骨折 內植物遠端骨折發生率為1.1%～2.6%[1]。Norris等[1]的回顧研究發現，使用3代髓內針后發生內植物周圍骨折比例由2.6%降至1.7%，而使用長髓內針與短髓內針骨折發生率分別為1.1%和1.7%。本組發生2 例長度180mm的InterTAN置入后遠端鎖釘周圍骨折，分析原因：主釘與髓腔匹配度不佳，主釘過細與內側皮質接觸過少，遠端鎖釘應力集中；髓腔過細，擴髓導致骨皮質變薄，或打入主釘造成遠端皮質應力過載，易發骨折。因此術前要仔細閱讀X線片，充分了解骨折粉碎程度、骨折線的波及范圍、骨皮質薄厚、骨髓腔大小、有無股骨前弓的異常改變，特別要警惕有無骨折遠端線性骨折。

3.2 “Z”字效應和中心移位 “Z”字效應由Werner-Tutschku提出[2]。引發“Z”字效應的機制目前并不明確，Strauss等[3]認為垂直的重力負荷導致股骨頭和股骨頸內翻，進而發生旋轉或扭轉，是引起“Z”字效應的主要機制；Pires等[4]指出內側皮質粉碎性骨折、骨質疏松以及進針點不正確也是引起“Z”字效應的重要原因。本組病例共8例發生“Z”字效應或中心移位內固定物切割，發生在術后3～6個月間，針對這些病例，二期行內固定物取出術，術后輪椅輔助下地活動。我們采取的預防措施包括：術前評估患者骨質情況，排除嚴重骨質疏松，注重側位像斷端復位，出現前后移位及時糾正，熟悉股骨矩解剖結構，拉力螺釘的置入做到定位準確，控制TAD值小于25mm，對于合并嚴重骨質疏松的病例采用InterTAN固定并避免過早下地負重。

3.3 血管損傷 粗隆間骨折術中血管損傷并不多見，常見原因為醫源性損傷，Tomcovcík[5]、Sharma[6]和Bernstain[7]認為復位中移位的小轉子骨折塊旋轉牽拉亦可引起血管損傷。本組血管損傷2 例，分析原因考慮醫源性損傷可能性較大，在經大粗隆頂點向髓腔鉆入螺紋導針的過程中，導針穿透股骨內側皮質，螺紋絞傷或切割股骨內側軟組織，造成旋股內側動脈分支股深動脈損傷；亦存在閉合復位的過程中，尖銳的骨折塊刺破血管的可能性；特別是EvansⅣ型骨折，粉碎的大小粗隆及內側長斜形劈裂，更易出現螺紋導針置入過深絞傷血管。因此，對于EvansⅣ型骨折，改用骨圓針定位進釘點，并且敲入髓腔，而不是鉆入；另外在進針時增加X線透視次數也可以避免螺紋針穿透對側骨皮質，減少血管損傷的發生概率。

3.4 髖內翻 髖內翻是粗隆間骨折術后常見并發癥，與內固定器材選擇和手術操作有直接相關性。對于EvansⅢ、Ⅳ型不穩定骨折、合并骨質疏松骨折，內側皮質骨的連續性中斷，承載結構缺失，股骨外側鋼板承載較大張力，應力集中，易導致內固定失效。選用髓內固定系統發生髖內翻概率低于側方釘板系統[8-10]。股骨頭部骨質密度高，強度大，有利于把持頭釘，有效深度在股骨頭軟骨下1cm，股骨頸中央偏下，當頭釘置于此，能有效防止頭釘向內上方切割，減少髖內翻發生。本組DHS固定發生4 例髖內翻，髓內固定系統發生8 例髖內翻，原因恰如前分析在內固定選擇和手術操作上的欠妥相關。隨著治療經驗增加，目前對于Ⅰ、Ⅱ型骨折選擇釘板系統或髓內系統，對Ⅲ、Ⅳ型骨折選擇髓內系統，合并嚴重骨質疏松病例優選InterTAN固定，并遵循術后“早活動、晚負重”原則，降低髖內翻發生概率。

3.5 股骨頭壞死 粗隆間骨折術后發生股骨頭壞死鮮有報道，文獻報道發生比例在0.13%～2.46%[11-12]，其中39.1%發生在術后1年內，36.8%發生在術后2年內[13]。由于股骨粗隆間骨折線位于旋股內外側動脈分支進入股骨頭部位之下，骨折時不宜引起股骨頭主要血供的損傷，骨折后股骨頭仍能有足夠的血供避免發生股骨頭壞死，因此，粗隆間骨折術后股骨頭壞死的原因仍不明確。Barquet等[13]和Mallina等[14]回顧分析發現危險因素包括骨質疏松，斷端明顯移位，骨折分離，合并股骨頸及髖臼部位的骨折，不典型骨折，極有可能造成股骨滋養動脈破壞，旋股內外側動脈或其分支的損傷閉塞。另外老年人的動脈粥樣硬化、血管壁彈性減退也是造成股骨頭血供喪失股骨頭壞死原因之一。本組股骨頭壞死占0.7%，分別發生于骨折術后2年和3年，與其他作者報道的發生率相吻合，均給予人工關節置換治愈。早期復位、穩定固定和正確的手術技術能避免術后股骨頭壞死的發生[11]。因此，仔細輕柔操作復位，精準的內植物置入，術中提高手術技術和熟練程度，避免過分強調復位而破壞骨折周圍軟組織，盡量保留軟組織中剩余的血供，術后適當延緩下地，特別是針對骨質疏松的患者，以降低股骨粗隆間骨折術后股骨頭壞死的發生率。

3.6 感染 創面深部感染是粗隆間骨折內固定后的嚴重并發癥，嚴重者將導致內固定失敗。深部感染患者早期表現髖部間斷疼痛，低毒力細菌感染時往往容易誤診，認為術后疼痛為正常現象，需骨折逐步愈合方能緩解，因此多在術后1個月甚至更久髖部疼痛不能緩解甚至持續加重就診，此時往往已在髖部深層形成膿液腔。本組病例中合并感染患者均在術后1個月以上明確診斷，最長者達術后3年。因此我們認為術中須嚴格無菌操作，防止院內感染發生，盡可能遵循無創操作原則，減少軟組織剝離，徹底止血，特別是對于抵抗力低下的患者，比如糖尿病和腫瘤患者，即使術后時間很長，甚至骨折愈合后仍有可能出現感染。我們的經驗是，對于上述患者，術后監測血糖，定期復查血常規、CRP及ESR，如有必要骨折愈合后二次手術取出內固定物，減少異物刺激引起感染概率。對早期感染應高度重視，避免誤診為術后正常疼痛現象，積極行徹底清創、引流或行創面內閉式灌洗，合理應用抗生素，防止淺部感染向深部蔓延并發骨髓炎。

綜上所述，粗隆間骨折術后并發癥與多因素相關：內固定方式選擇不當、術中不當操作、小粗隆骨塊處理欠妥、拉力螺釘位置不佳、髖內翻未糾正、骨質疏松、過早負重等。故而合理選用內固定物，術中良好復位、規范操作及術后適當的功能鍛煉，能夠減少術中及術后并發癥的發生，取得更好的治療效果。

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1008-5572(2016)12-1124-04

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2016-04-05

王波(1980- )，男，主治醫師，首都醫科大學大興醫院骨科，102600。