彈性髓內釘治療大齡兒童移位型鎖骨中段骨折的臨床應用

包一涵

(廣西來賓市人民醫院創傷手外科，廣西 來賓 546100)

彈性髓內釘治療大齡兒童移位型鎖骨中段骨折的臨床應用

包一涵

(廣西來賓市人民醫院創傷手外科，廣西 來賓 546100)

目的 探討彈性髓內釘治療大齡兒童移位型鎖骨中段骨折的療效。方法 收集2014年1月至2015年8月間30 例大齡兒童明顯鎖骨中段骨折患者，其中男22 例，女8 例；年齡10～15歲，平均13.6歲。均采用彈性髓內釘治療，觀察并記錄骨折愈合時間和并發癥發生情況，對比患側術前與術后3 d、7 d的VAS疼痛評分以及與健側術后3個月的肩關節Neer評分。結果 所有患者均獲隨訪，平均隨訪時間5.4個月，平均手術時間29.4 min，術中平均出血量26.2 mL。術后切口均一期愈合，未發生感染、髓內釘斷裂及頂破皮膚、骨折延遲愈合及不愈合等并發癥。術后第3天與第7天的VAS疼痛評分(1.86±0.62)分、(1.13±0.34)分明顯低于術前(6.34±0.82分)(P<0.05)，術后3個月患側肩關節的Neer評分(98.64±2.42)分與健側(96.24±5.86)分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結論 彈性髓內釘治療大齡兒童移位型鎖骨中段骨折安全有效、固定可靠、外形美觀、并發癥少。

鎖骨；骨折；彈性髓內釘；治療；大齡兒童

鎖骨是連接上肢和軀干的主要骨性結構，受外力時易發生骨折，多為鎖骨中段1/3骨折，高發年齡為兒童和青少年[1]。以往以保守治療為主，但目前研究發現10歲以上的大齡兒童采取保守治療難以早期活動，并且保守治療移位型鎖骨中段骨折更易發生畸形愈合、骨不連等，嚴重時影響患者生活質量[2]。對于移位型鎖骨中段骨折常采用手術切開復位鋼板內固定和克氏針髓內固定[3]。但近年來隨著骨科內固定器械的發展，外科手術的微創化，彈性髓內釘技術應運而生，在治療兒童長骨干骨折取得了良好的效果[4]，但治療大齡兒童的移位型鎖骨中段骨折的研究報道較少。本文選取我科2014年1月至2015年8月間30 例進行閉合復位鈦制彈性髓內釘治療的大齡兒童鎖骨中段骨折患者，臨床療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者30 例，其中男22 例，女8 例；年齡10～15歲，平均13.6歲。受傷原因：運動摔傷14 例，高處墜落傷8 例，交通事故傷8 例。左側12 例，右側18 例，均為閉合性骨折，無血管神經損傷。受傷至手術時間為6 h～4 d，平均54 h。

1.2 手術方法 常規頸叢神經阻滯麻醉，取仰臥位，患肩胛部墊一小枕墊，術區常規消毒鋪巾。在鎖骨處距胸鎖關節約1 cm處作長0.5～1.0 cm橫切口，分離軟組織顯露鎖骨。用“T”形骨錐(d=2.5 mm)穿透鎖骨前側皮質到達骨髓腔，用持釘器將遠端預彎成“C”形的鈦制彈性髓內釘(d=2.0 mm)導入髓腔，憑手感旋轉髓內釘插入到骨折端，在C型臂透視下，確保進入鎖骨髓腔，避免穿破骨皮質。確保髓內釘在髓腔內的方法為：C型臂多方向透視(至少90°方向上3個體位)確定；在持續透視下向下拉患肢，如髓內釘隨骨折遠段彎曲活動則可證實位于遠段髓腔內。應用布巾鉗同時結合手法推擠將骨折端閉合復位(若閉合復位困難，可在骨折端作1個1～2 cm小切口直視下輔助復位，將髓內釘穿過骨折線)，憑手感旋轉髓內釘使彎曲的針頭通過骨折斷端直至鎖骨遠端1 cm處，髓內釘頭部需朝向前下方，以防從背側穿出皮質。針尾部折彎后盡可能剪除，保留約1 cm置于鎖骨骨皮質下，縫合創口。

1.3 術后處理 術后用三角巾或肩肘吊帶懸吊固定患者并開始被動活動功能鍛煉，2周內限制肩關節過度活動(不能持重，外展和屈曲不能超過90°)，以限制鎖骨的旋轉預防骨折端移位。2周后逐漸主動增加肩關節活動范圍，4～6周后進行正常的肩關節活動。術后定期門診隨訪，骨折愈合后在門診局麻下拔除內固定，隨訪觀察至內固定拔除后2個月。

1.4 療效評價 根據隨訪情況觀察并記錄內固定取出時間、骨折愈合時間和并發癥發生情況。根據視覺疼痛評分系統VAS(0～10分)評估患者術前、術后第3天與第7天的疼痛緩解情況。采用Neer評分標準對術后3個月健側與患側的肩關節功能進行評分，Neer滿分為100分，其中疼痛35分，功能30分，活動范圍25分，解剖位置10分，分數越高表示肩關節功能越好。

2 結 果

本組30 例患者均獲得隨訪，時間5～8個月，平均5.4個月。手術時間18～54 min，平均手術時間29.4 min；術中出血量17～40 mL，平均26.2 mL；術中均未發生血管、神經損傷及血氣胸等；術后切口均一期愈合，未發生感染、髓內釘斷裂及頂破皮膚、骨折延遲愈合及不愈合等并發癥。全部患者均閉合復位，根據X線片復查骨折愈合情況，均獲得滿意復位。術后取釘時間為12～16周，平均14.8周。

術后第3天與第7天的VAS疼痛評分(1.86±0.62)分、(1.13±0.34)分，明顯低于術前(6.34±0.82)分(P<0.05)。術后3個月患側肩關節的各項Neer評分與健側比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

典型病例為一14歲男性患者，高處墜落傷致右鎖骨中段骨折，行閉合復位彈性髓內釘內固定治療，手術前后影像學資料見圖1～2。

表1 健側與患側術后3個月的Neer評分比較，分)

圖1 術前正位X線片示右鎖骨移位明顯 圖2 術后正位X線片示骨折復位、固定良好

3 討 論

傳統上非手術治療是鎖骨中段骨折的主要治療方式。然而，文獻報道采取保守治療鎖骨中段移位型骨折其骨不連發生率高達15%，患者對遠期治療效果不滿意率高達31%[5]，這為鎖骨中段移位型骨折選擇手術治療提供了理論依據。鈦制彈性髓內釘為生物學固定，具有足夠的穩定性以利于早期活動，并且切口小、組織剝離少、創傷小，無手術瘢痕，外形美觀，患者與家屬較滿意。對于大齡兒童移位型鎖骨中段骨折，我們提倡手術治療有兩方面原因：其一，隨年齡增加大齡兒童的骨骼生長和塑形能力會下降，若不能及時有效矯正嚴重移位骨折，會影響肩關節外觀和功能，而兒童對外觀要求相對較高；其二，保守治療要求長時間制動，而大齡兒童依從性差、難易配合，也不利于早期功能鍛煉。

目前鎖骨中段骨折的手術方法包括髓內固定和髓外鋼板內固定[6]。克氏針髓內固定因創面小、手術時間短、費用低等特點，一直是鎖骨中段骨折髓內固定方法中最普及的治療方法[7]。但由于其本身的的彈性差、材料屬性的問題，難以對抗上肢下垂的重力而易致松動、滑脫、甚至斷裂，若沒有穿過骨折內側段皮質，固定不牢靠其滑脫率高達50%[8]；針尾留于皮下易刺激鄰近組織引起疼痛及瘢痕形成，影響功能鍛煉[9]；肩部部制動時間過長導致繼發性肩周炎等并發癥[10]。而髓內彈性針為鈦合金材料，固定后的力學傳導是應力分享式，插入髓腔后至少形成3個支撐點，具備4項生物力學穩定性(即抗彎曲穩定性、軸向穩定性、橫向穩定性及抗旋轉穩定性)，固定后能有效防止骨折再移位、成角和旋轉的發生，更符合鎖骨的生物力學原理[11]。鈦制彈性髓內釘可塑性和彈性均佳，我們將其頭部設計為“C”形，利于在“S”形的鎖骨髓腔內推進，頭部進入鎖骨遠端后可與鎖骨肩峰端良好的錨定，防止松動和退出，避免因退釘刺激皮膚而產生釘尾刺激征，又不至于穿透鎖骨肩峰端[12]。同時其尾端呈鈍性，可避免術中因穿破對側骨皮質而損傷周圍血管神經，將尾端埋頭于皮下，避免了后期手術切口感染。本研究結果顯示，未發生感染、髓內釘滑脫、斷裂等并發癥，這與相關研究[12]結果一致。因此，彈性髓內釘固定相對于克氏針內固定，其穩定性明顯增強，患者早期就可功能鍛煉，術后內固定物松動、滑脫等并發癥發生率明顯降低，對肩關節功能影響更小。

鋼板內固定在骨折端加壓，能承擔較多的應力，且可控制旋轉，利于患者早日進行功能鍛煉，被認作鎖骨中段骨折的首選治療方法[13]。但鋼板內固定顯露時對軟組織剝離較多，對血供影響較大，還有可能損傷骨骺，同時切口較長，影響美觀，發生感染、內固定失敗、骨折不愈合、鎖骨上神經損傷等并發癥機會較大，以及由于應力遮擋在鋼板取出后再骨折等[14]。Duan等[15]研究表明，鋼板內固定和髓內釘固定均優于保守治療，二者結果相差無幾，不同的是鋼板內固定的并發癥較髓內釘固定更多。本組20 例患者均閉合復位，平均手術時間29.4min，術中平均出血量26.2mL，切口僅需0.5～1cm，術中均未發生血管、神經損傷及血氣胸等，術后均未發生感染、內固定物斷裂、延遲愈合及不愈合等并發癥，相關研究[16]與我們得出了相似的結論。因此，與鋼板切開復位內固定相比，彈性髓內釘對骨折端血運破壞、骨膜的剝離以及周圍軟組織損害更小，操作簡便、微創，手術時間短，還可避免鎖骨上鋼板損傷鎖骨下神經血管結構的風險，同時能減少局部瘢痕影響美觀，降低損傷和感染機會[11]，為青少年鎖骨中段骨折治療提供一種可靠的選擇。同時，髓內釘固定為彈性固定，應力遮擋小，骨折端間的微動可促進骨痂形成，加速骨折愈合[17]。二次取出內固定物方便，在門診局麻下即可完成，有效降低了醫療費用。

在具體操作過程中，我們將提前預彎的彈性髓內針緩慢旋轉通過骨折端，在快接近肩峰端時將鈍性首端旋轉使其盡可能接近骨皮質，這樣通過彈性髓內針的作用轉換為向骨折斷端間擠壓的作用力，不僅使固定更加穩定，而且有良好的抗旋轉作用，術中骨折基本達到解剖復位，最大限度地恢復鎖骨的完整性，術后發生移位、畸形愈合、不愈合和延遲愈合的可能性大大降低。結果顯示，術后第3天與第7天的VAS疼痛評分明顯低于術前(P<0.05)，而術后3個月患側肩關節的各項Neer評分與健側比較無明顯差異，這與我們給骨折愈合創建的良好穩定的生物型內環境有關。另外，本組研究并未出現釘尾刺激征，而許國軍等[17]研究術后有2 例出現皮膚激惹反應，其原因可能為與早期釘尾留于骨窗外較長或釘尾過度彎曲有關。我們的處理要點是，留于骨窗外的釘尾預彎后要盡量剪斷，保留約1cm且要緊貼骨皮質下，可減少術后皮膚激惹反應的發生。

綜上所述，彈性髓內釘固定是一種符合微創理念的固定方法，具有手術操作簡單、創傷小、固定可靠、外觀優良、手術安全性大、內固定去除方便、價格低廉等優點，為治療大齡兒童移位型鎖骨中段骨折一種有效的手術方法。本研究不足在于隨訪時間較短、病例數較少，尚需多中心、大樣本的研究以觀察遠期療效。

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1008-5572(2016)12-1118-04

R683.2

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2016-03-15

包一涵(1983- )，男，主治醫師，廣西來賓市人民醫院創傷手外科，546100。