中醫(yī)藥對高血壓前期血壓影響的Meta分析

劉宏軍 許 強(qiáng) 劉學(xué)會

(三峽大學(xué)中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)院/宜昌市中醫(yī)醫(yī)院心病科，宜昌，443003)

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中醫(yī)藥對高血壓前期血壓影響的Meta分析

劉宏軍 許 強(qiáng) 劉學(xué)會

(三峽大學(xué)中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)院/宜昌市中醫(yī)醫(yī)院心病科，宜昌，443003)

目的：系統(tǒng)評價中醫(yī)藥對高血壓前期血壓的影響。方法：計算機(jī)檢索國內(nèi)外關(guān)于中醫(yī)藥干預(yù)高血壓前期的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)，使用I2評估各研究之間的異質(zhì)性，并用RevMan 5.2.0軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：共納入8篇文獻(xiàn)，1005例受試者。Meta分析結(jié)果提示，與對照組相比，試驗(yàn)組在降低收縮壓(WMD:-3.65;95%CI：-5.35～-1.94;I2∶87%)及舒張壓(WMD:-2.58;95%CI：-4.30～-0.86;I2∶93%)方面均優(yōu)于對照組，2組間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論：在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，加用中醫(yī)藥干預(yù)有助于進(jìn)一步降低血壓水平。

中草藥；高血壓前期；Meta分析

高血壓前期是指收縮壓在120～139 mmHg和/或舒張壓在80～89 mmHg之間，是理想血壓發(fā)展為高血壓的一個過渡階段，最早由美國高血壓防治指南JNC7提出[1]，我國2010版高血壓防治指南將其稱為正常高值血壓[2]。在我國，15周歲以上的人群中，高血壓前期的患病率約為34.5%[3]。研究表明，高血壓前期進(jìn)展為高血壓的風(fēng)險是正常理想血壓水平人群的2～3倍，是預(yù)測冠心病、卒中等心腦血管疾病發(fā)生率的危險因子之一[4]。對高血壓前期人群進(jìn)行早期干預(yù)有助于延遲進(jìn)展為高血壓的時間和降低發(fā)生高血壓的風(fēng)險，生活方式干預(yù)得到了相關(guān)治療及專家的共同推薦，而在是否給予降壓藥物治療方面仍存在爭議[1-2，4-5]。因此，在這種背景下，探索中醫(yī)藥治療高血壓前期的策略顯得意義重大。實(shí)際上，自提出高血壓前期的概念以來，中醫(yī)界學(xué)者已在中醫(yī)藥防治高血壓前期的領(lǐng)域進(jìn)行了大量的臨床和基礎(chǔ)研究，并取得了一定的成績。然而，相關(guān)的臨床研究存在樣本量偏小、數(shù)據(jù)分散及說服力不足等方面的缺陷，本研究旨在基于既往高血壓前期相關(guān)的隨機(jī)對照試驗(yàn)，通過Meta分析進(jìn)一步評估中草藥治療高血壓前期的療效，以期為臨床實(shí)踐提供一定的循證依據(jù)和指導(dǎo)今后的研究方向。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：隨機(jī)對照試驗(yàn)，不論是否采用盲法；高血壓前期的定義明確；對照組給予生活方式干預(yù)[2]，試驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上給予中草藥治療；結(jié)局指標(biāo)包括治療前后的血壓值。排除標(biāo)準(zhǔn)：非隨機(jī)對照試驗(yàn)；相同數(shù)據(jù)重復(fù)發(fā)表；中草藥與西藥的比較；基礎(chǔ)研究；綜述。

1.2 檢索策略 計算機(jī)系統(tǒng)檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普及PubMed等數(shù)據(jù)庫，檢索截止時間為2015年12月1日。中文檢索詞為“高血壓前期”“正常高值血壓”“隨機(jī)”，英文檢索詞為“Hypertension”“High-normal blood pressure”“Chinese herbal medicine”“Herbal medicine”“Randomized controlled trial”。此外，對納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行手工檢索，以期獲得潛在的相關(guān)文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取 由2位研究者根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)分別對檢索出的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，對各自篩選出的文獻(xiàn)進(jìn)行匯總，確定最終納入的文獻(xiàn)，并對納入文獻(xiàn)進(jìn)行相關(guān)信息的提取。提取的信息包括：題目、作者、發(fā)表年份、受試者人數(shù)的年齡及性別構(gòu)成、干預(yù)證型與措施、結(jié)局指標(biāo)及不良反應(yīng)等，并再次核對各自提取的信息，如有意見不一致時，與其他研究者共同討論以確定解決方案。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 采用Jadad量表[6]從隨機(jī)、盲法和失訪與退出等3個方面對所納入的RCTs進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量的評估，總分為5分，0～2分為低質(zhì)量研究，3～5分為高質(zhì)量研究。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用RevMan 5.2.0軟件進(jìn)行所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)及相應(yīng)的95%可信區(qū)間(CI)為合并效應(yīng)量，計數(shù)資料采用相對危險度(RR)及相應(yīng)的95% CI為合并效應(yīng)量。采用I2評估各研究之間的異質(zhì)性，當(dāng)I2<50%時，表示各研究之間無明顯的異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并效應(yīng)量的分析，反之，則認(rèn)為各研究之間存在明顯的異質(zhì)性而采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并效應(yīng)量的分析。如納入的研究數(shù)量≥10項(xiàng)，則采用漏斗圖評估其發(fā)表偏倚。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索出相關(guān)文獻(xiàn)527篇，使用Endnote X4剔除重復(fù)文獻(xiàn)249篇，閱讀剩下文獻(xiàn)的題目與摘要，排除文獻(xiàn)262篇，對潛在相關(guān)的16篇文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，再次排除8篇(6篇納入高血壓人群，1篇為非RCT，1篇無相關(guān)數(shù)據(jù))，最終納入文獻(xiàn)8篇[7-14]。

2.2 納入文獻(xiàn)的特征 納入的8篇研究共涉及1005例受試者，其中試驗(yàn)組491例，對照組514例，治療療程在1～12個月，樣本量在57～230例。共5項(xiàng)研究[7-8,12-14]預(yù)先規(guī)定了受試者的中醫(yī)證型，6項(xiàng)研究[7-9,12-14]分別描述了2組間的平均年齡。依據(jù)Jadad評分量表，僅3項(xiàng)研究[9,13-14]被評為高質(zhì)量，所有文獻(xiàn)均未描述是否采用盲法。納入研究的具體特征見表1。

2.3 結(jié)局指標(biāo)分析結(jié)果

表1 納入研究的基本特征

注：C：對照組；T：試驗(yàn)組；L：生活方式干預(yù)；NA：無相關(guān)信息。

圖1 對收縮壓影響比較的Meta分析

2.3.1 收縮壓 入8項(xiàng)研究均報道了干預(yù)措施對收縮壓的影響。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示各研究間存在明顯的異質(zhì)性(I2=87%,P<0.01)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并效應(yīng)量的分析，結(jié)果提示試驗(yàn)組的收縮壓降低幅度大于對照組，2組間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(WMD:-3.65;95%CI：-5.35～-1.94；P<0.01;見圖1)。

圖2 對舒張壓影響比較的Meta分析

2.3.2 舒張壓 納入8項(xiàng)研究均報道了干預(yù)措施對收縮壓的影響。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示各研究間存在明顯的異質(zhì)性(I2=93%,P<0.01)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并效應(yīng)量的分析，結(jié)果提示試驗(yàn)組的舒張壓降低幅度大于對照組，2組間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(WMD:-2.58;95%CI：-4.30～-0.86；P<0.01;見圖2)。

2.4 安全性分析 僅2項(xiàng)研究報道了治療期間的不良反應(yīng)，1項(xiàng)[13]報道在試驗(yàn)期間試驗(yàn)組出現(xiàn)1例腹瀉，未影響到藥物的后續(xù)使用，1項(xiàng)[14]報道無明顯不良反應(yīng)。

2.5 發(fā)表偏倚 由于納入的研究數(shù)量偏少，故未對相應(yīng)的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行發(fā)表偏倚的評估。

3 討論

高血壓是導(dǎo)致心腦血管疾病的最主要原因，高血壓前期概念的提出是高血壓領(lǐng)域的重大進(jìn)展之一，使人們開始重視和研究曾經(jīng)忽略的“正常血壓”。在世界范圍內(nèi)，高血壓前期的患病率約為25%～50%，其進(jìn)展為高血壓的風(fēng)險是理想血壓群體的2～3倍[4]。流行病學(xué)調(diào)查研究提示，高血壓前期人群合并肥胖、吸煙、飲酒、糖尿病、高脂血癥及高尿酸血癥的比例明顯高于理想血壓的群體[4]。相關(guān)的Meta分析[15]表明，高血壓前期是導(dǎo)致冠心病、卒中等心腦血管疾病的危險因素之一。高血壓前期的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，可能與炎性反應(yīng)、血管內(nèi)皮功能障礙、血管重構(gòu)及神經(jīng)重構(gòu)等有關(guān)[16-17]。對高血壓前期人群進(jìn)行早期干預(yù)有助于延遲進(jìn)展為高血壓的時間和降低發(fā)生高血壓的風(fēng)險，生活方式干預(yù)被推薦應(yīng)用于所有高血壓前期患者，而在是否對所有高血壓前期人群均給予降壓藥物治療方面仍存在分歧[1-2，4-5]。在高血壓前期行降壓藥物治療方面持否定態(tài)度的學(xué)者認(rèn)為目前尚缺乏降壓藥物能改善遠(yuǎn)期預(yù)后的確鑿數(shù)據(jù)和長期服用的安全性[4]。

“治未病”是中醫(yī)學(xué)防治疾病的重要思想之一，最早見于《素問·四氣調(diào)神大論》，經(jīng)過后世醫(yī)家地不斷拓展，使得該思想日趨完善[18]。中醫(yī)藥治療高血壓前期實(shí)際上也是“治未病”思想的一種體現(xiàn)，自提出高血壓前期的概念以來，中醫(yī)界學(xué)者在該領(lǐng)域進(jìn)行了大量研究。關(guān)于中醫(yī)體質(zhì)與高血壓前期的相關(guān)性研究提示痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)、陰虛質(zhì)及平和質(zhì)是高血壓前期人群的主要中醫(yī)體質(zhì)[19]。中華醫(yī)學(xué)會2006年發(fā)表的《亞健康中醫(yī)臨床指南》將高血壓前期分為肝氣郁結(jié)、肝郁化火、脾虛濕阻、肺脾氣虛、肝腎陰虛、心脾兩虛、肝郁脾虛和痰熱內(nèi)擾等八型[20]。據(jù)此可推測，痰濕、血瘀及陰虛是引起高血壓前期的主要病因。納入的8篇文獻(xiàn)中有5篇限制了受試者的中醫(yī)證型，分別為痰濕壅盛證、痰瘀互結(jié)正、肝腎陰虛證、肝陽上亢證和肝火上炎證。辨證論治是中醫(yī)治病的核心理念之一，研究表明，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，辨證施治有助于進(jìn)一步降低高血壓前期人群的血壓水平。部分研究表明，降壓藥物能夠降低高血壓前期的血壓水平，并能降低短期發(fā)生心腦血管等疾病的風(fēng)險[4]，而對于遠(yuǎn)期預(yù)后和長期用藥的安全性尚缺乏相關(guān)的臨床證據(jù)。本研究提示，與對照組相比，中草藥干預(yù)能夠進(jìn)一步降低收縮壓和舒張壓水平，然而該效果能夠持續(xù)多長時間尚不明確。

此外，本研究尚存在一定的局限性。首先,納入研究的方法學(xué)質(zhì)量普遍不高，盡管有3篇文獻(xiàn)被評為高質(zhì)量，然均未對“盲法”進(jìn)行任何描述，這可能與中藥劑型特殊，盲法實(shí)施困難有關(guān)，而這一缺陷可能造成實(shí)施和策略偏倚，從而影響試驗(yàn)結(jié)果。其次，辨證論治是中醫(yī)的靈魂，納入的研究僅5項(xiàng)報道了所干預(yù)的證型，而中醫(yī)證型的判定存在一定主觀性，這可能導(dǎo)致試驗(yàn)的內(nèi)部真實(shí)性而低估治療效果，并影響試驗(yàn)結(jié)果的外推和臨床應(yīng)用的認(rèn)可度。最后，中草藥的安全性一直是人們關(guān)注的焦點(diǎn)，而納入的文獻(xiàn)中僅2篇[13-14]進(jìn)行了簡單描述，其他研究均未進(jìn)行不良反應(yīng)的報道，因此，加強(qiáng)關(guān)于RCT類文章規(guī)范性報道的宣傳和培訓(xùn)很有必要。

總之，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，對高血壓前期人群進(jìn)行中草藥治療有助于進(jìn)一步降低血壓水平，而是否能夠延緩進(jìn)展至高血壓的時間及降壓高血壓相關(guān)的心腦血管事件尚不清楚，有待于將來設(shè)計科學(xué)的高質(zhì)量、大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行探索。

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(2015-12-30收稿 責(zé)任編輯：張文婷)

Effect of Chinese Herbal Medicine on Blood Pressure in Pre-hypertensive Cases：A Meta-analysis

Liu Hongjun，Xu Qiang，Liu Xuehui

(ClinicalMedicialCollegeofTCM，ChinaThreeGorgesUniversity；DepartmentofCardiology,YichangHospitalofTCM，Yichang443003,China)

Objective:To evaluate the effect of Chinese herbal medicine on blood pressure in pre-hypertensive cases.Methods:Domestic and international databases were searched for relevant randomized controlled trials(RCTs)which investigated the effect of Chinese herbal medicine on blood pressure in pre-hypertensive cases.Heterogeneity of cross-studies was assessed，using I2.All meta-analyses were conducted through RevMan 5.2.0.Results:Eight RCTs involving 1005 subjects were selected.Meta-analysis demonstrated that the test group reduces the level of both systolic blood pressure(WMD:-3.65； 95%CI：-5.35～-1.94；P<0.01，I2:87%)and diastolic blood pressure(WMD:-2.58； 95%CI：-4.30～-0.86；P<0.01； I2:93%)，compared with the control group.The difference was statistically significant.Conclusion:Basing on lifestyle intervention，Chinese herbal medicine helped reducing the level of blood pressure.

Chinese herbal medicine；Pre-hypertension；Meta-analysis

湖北省教育廳自然科學(xué)研究計劃項(xiàng)目(編號：B2013169)；宜昌市醫(yī)療衛(wèi)生科研項(xiàng)目(編號：A15301-33)

劉宏軍(1971.03—)，男，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，研究方向：主要從事中西醫(yī)結(jié)合治療心血管疾病的研究，E-mail：yczyylhj@sina.com

R544.1；R2-03

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2016.11.062