乳腺癌前哨淋巴結活檢成功率相關因素的分析

朱娟英 蔡李芬 朱曉萍 唐 婕 夏光發(fā) 楊興霞

NSABP-32臨床研究已證實前哨淋巴結活檢術（SLNB）的重要意義。對臨床評估腋窩淋巴結陰性的乳腺癌患者進行SLNB，病理證實陰性者是否行腋窩淋巴結清掃術在局部控制率、總生存率和無病生存率上無明顯差異。SLNB陰性的乳腺癌患者可以免除腋窩淋巴結清掃術（ALND）進而提高生活質(zhì)量，減少術后并發(fā)癥，縮短住院時間并降低治療費用，是早期乳腺癌患者腋窩處理的理想術式［1］。但在實際的工作中，SLNB受多種因素影響。術前評估影響前哨淋巴結（SLN）檢出的因素有助于術前準備。選取在本院行亞甲藍法SLNB的乳腺癌患者217例，通過分析患者的臨床、病理等特點與SLNB成功率的關系，探討影響本院SLNB成功率的因素，以指導臨床工作，提高活檢成功率。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015年1月至2016年10月本院乳腺科收治217例行SLNB的乳腺癌患者。納入標準：（1）原發(fā)性單灶乳腺癌。（2）臨床腋窩淋巴結檢查陰性。（3）有完整的臨床資料。排除標準：（1）患側乳房或腋窩曾接受放射治療。（2）有腋窩淋巴結手術史。（3）炎性乳腺癌。（4）妊娠期、哺乳期乳腺癌。（5）臨床評估腋窩淋巴結可疑轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者。（6）示蹤劑過敏者。

1.2 方法 收集患者年齡、體重指數(shù)（BMI）、妊娠次數(shù)、分娩次數(shù)、腫塊位置、臨床評估腫塊大小、彩超檢查腫塊大小、彩超BI-RADS分類、有無穿刺活檢、病理類型、病理腫塊大小、組織學分級、雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、Ki67、CerbB-2表達情況。SLN活檢方法：麻醉成功后，將1%的亞甲藍4ml，注射至原發(fā)腫瘤表面及其周圍的皮內(nèi)、皮下組織中，若行術中活檢病理為乳腺癌者，則將亞甲藍注射于外上象限近乳暈區(qū)皮內(nèi)、皮下組織中（腫塊不位于外上象限者）或腫塊切除術后的殘腔壁周圍的皮下組織中（腫塊位于外上象限者）。注射亞甲藍后，局部按摩5～10min，擬行乳房切除者經(jīng)手術切口于胸大肌外側向腋窩區(qū)，仔細尋找藍染的淋巴管，沿淋巴管的走行解剖藍染的淋巴結，將此淋巴結確認為SLN，并切除。對于實施保留乳房手術者，注射亞甲藍后，局部按摩5～10min，于腋窩處做切口，鈍性分離低位腋窩組織，沿淋巴管走行解剖出藍染的淋巴結，此為SLN，并切除。此過程常規(guī)在15min內(nèi)完成。快速冷凍SLN陰性者免行腋窩淋巴結清掃，SLN陽性者腋窩淋巴結行水平I、Ⅱ級清掃；未檢出SLN者腋窩淋巴結行水平I、Ⅱ級清掃。SLN成功的定義為：注射亞甲藍后在常規(guī)SLN區(qū)域見到藍染淋巴結。HER-2陽性定義為：免疫組化3+和/或FISH陽性。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以n或%表示，應用χ2檢驗進行單因素分析，Logistic 回歸進行多因素分析，篩選出SLN活檢成功率的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 影響SLNB成功率的單因素分析 本資料217例患者均為女性，年齡26～82歲，平均年齡（52.28±10.15）歲。體重指數(shù)（BMI）為（22.96±3.26）；妊娠次數(shù) 0～5 次，妊娠中位次數(shù)2次；分娩次數(shù)0～4次，中位分娩次數(shù)1次。腫塊大小平均（1.78±1.16）cm。205例SLNB成功，成功率為94.47%，SLN檢出數(shù)量為1～14枚，平均4.9枚。單因素分析結果顯示，腫塊越小、腫塊位于非外上象限、彩超BI-RADS分類≥4A類、ER或PR表達陽性者及浸潤性小葉癌SLNB成功率更高。

2.2 多因素分析結果 多因素分析結果顯示腫塊位置、BI-RADS分類、ER表達情況與SLNB成功率相關。腫塊位于非外上象限的乳腺癌SLNB成功率高于腫塊位于外上象限者（P=0.031）；彩超BI-RADS分類≥4A類者SLNB成功率高于分類≤3類者（P=0.004）。ER陽性者SLNB成功率高于ER陰性者（P=0.007）。年齡、BMI、妊娠次數(shù)、分娩次數(shù)、腫塊大小、有無穿刺活檢、病理類型、組織學分級、PR、Ki67、CerbB-2表達情況與成功率無關。對腫塊位于外上象限的96例，按活檢方式進行亞組分析，其中穿刺活檢者共15例，14例成功，直接行腫塊切除活檢81例，75例活檢成功，兩亞組SLNB成功率93.3% VS 92.6%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

國外有報道［1］SLNB的成功率為78%～97%。國際大型臨床研究NSABP B-32［2］試驗報道的SLNB成功率為97.2%，ACOSOGZ0010試驗報道的成功率為98.7%。龔益平等［3］報道了單用亞甲藍染料法進行乳腺癌SLNB的成功率89.4%。本資料結果顯示，SLNB成功率為94.47%。Ban EJ等［4］認為當SLNB獲得≥4枚時假陰性率可以降低至0，準確率可達100%，本資料中SLN檢出數(shù)量為1～14枚，平均4.9枚。SLNB結果可靠。

本資料中單因素分析顯示，亞甲藍作為示蹤劑行SLNB成功率與腫塊位置、BI-RADS分類、病理腫塊大小、病理類型、ER、PR表達情況相關。但是多因素回歸分析結果顯示，SLNB成功率僅與腫塊位置、BI-RADS分類、ER表達相關。

Kaulich等［5］認為腫塊位于外上象限是SLNB活檢失敗的獨立危險因素。王水等［6］研究結果顯示外上象限的腫塊活檢后容易切斷前哨淋巴通道，導致SLNB的成功率降低。為進一步證實活檢方式對外上象限乳腺癌SLNB檢出率的影響，對本資料中96例腫塊位于外上方的患者活檢方式分亞組進行分析，其中穿刺活檢者共15例，直接行腫塊切除活檢81例，兩亞組SLNB成功率93.3% VS 92.6%（P＞0.05），穿刺組SLNB成功率略高，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。需要進一步擴大外上象限乳腺癌行穿刺活檢的樣本量，來探索外上象限乳腺癌行SLNB成功率低的原因。

BI-RADS分類≤3類者成功率低，BI-RADS分類≤3類者共29例，SLNB活檢失敗的6例中5例為切除活檢，術中冷凍切片提示惡性后再行SLN活檢術，考慮活檢前未注射亞甲藍，活檢后淋巴引流被破壞，影響染料引流有關。本資料中所有患者均未行乳腺磁共振檢查，充分的術前檢查，能獲得更多輔助檢查結果，評估腫塊性質(zhì)，可能會提高彩超BI-RADS 3類患者SLNB成功率。

單因素分析顯示，SLNB的成功率與ER、PR表達有關，但多因素分析顯示只與ER表達有關，可能PR表達患者同時進行ER表達，兩者存在共線性，因此被剔除。ER陽性者SLNB成功率高于ER陰性者。多個研究顯示，術前穿刺活檢可提高SLN活檢成功率，本資料未得出相似結果，可能與納入的患者大多數(shù)直接行腫塊切除有關。腫塊位于外上象限的乳腺癌在切除活檢后行SLN時，將亞甲藍注射于殘腔壁周圍的皮下組織中仍可獲得較高的成功率。本資料使用亞甲藍單染料法，SLNB成功率為94.47%，亞甲藍作為一種廉價的示蹤劑，其成功率高于異硫藍、專利藍，且在國內(nèi)市場較容易獲取，并且對于無核素顯像設備的醫(yī)院應用也未限制，適合在基層醫(yī)院使用。

［1］ Hsueh EC,Hassen N,Giulinao AE．Intraoperative Lymphatic mapping and sentinel lymph node dissection in breast cancer．CA Cancer J Clin,2002,52:279-291．

［2］ Krag DN, Anderson SJ, Julian TB, et al． Sentinel-lymphnode resection compared with conventional axillary-lymphnodedissection in clinically node-negative patients with breast cancer:overall survival findings from the NSABP B-32 randomisedphase 3 trial． The Lancet Oncol ,2010,11(10):927-933．

［3］ 龔益平,孫青海,邵軍,等．染料法乳腺癌前哨淋巴結活檢的多因素分析．腫瘤,2009,29(7):680-683．

［4］ Ban EJ,Lee JS,Koo JS,et al．How Many Sentinel Lymph Nodes Are Enough for Accurate Axillary Staging in T1-2 Breast Cancer．J Breast Cancer,2011,14(4):296-300．

［5］ Gschwantler-Kaulich D,Riegler-Keil M,Ruecklinger E,et al．Factors influencing the identification rate of the sentinel node in breast cancer．European journal of cancer care,2011,20(5):627-631．

［6］ 王水,劉曉安,趙佳,等．染料法乳腺癌前哨淋巴通道的研究．中華外科雜志,2006,44(11):748-750．