以胃腸道癥狀為主訴抑郁焦慮共病的治療

謝 驍

研究發(fā)現(xiàn)在初級醫(yī)療保健機構(gòu)中，每12個患者中有1個因胃腸道癥狀就診，其中30%的患者伴有抑郁障礙或焦慮障礙［1］。世界衛(wèi)生組織（WHO）的一項涉及14個國家多中心調(diào)查顯示，在綜合醫(yī)院就診的患者中符合情緒障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)為24%，醫(yī)生的平均識別率為48.9%，在我國的識別率僅為15.9%［2-3］。研究顯示，在綜合醫(yī)院就診的患者常見三大軀體主訴為：疼痛（52%），胃腸道癥狀（25%），疲勞和精力缺乏（17%）［4］。本文就以胃腸道癥狀為主訴抑郁焦慮患者和無胃腸道癥狀抑郁焦慮的患者特點和治療等進行對照。

1 臨床資料

1.1 一般資料 將就診于湖州市第三人民醫(yī)院心理科（簡稱湖州三院），無胃腸道癥狀的抑郁焦慮者設(shè)為A組，以胃腸道癥狀為主訴，就診于本院消化內(nèi)科，并診斷為腸易激綜合征（IBS），療效不理想而轉(zhuǎn)診至湖州三院就診者設(shè)為B組。A組36例，男12例，女24例；年齡 35～56 歲，平均年齡（40.6±10.2）歲。病程 0.5～3.0年，平均（1.6±1.2）年。B組42例，男15例，女27例；年齡46～69歲，平均年齡（52.8±9.4）歲。病程3～12年，平均（5.3±4.8）年。兩組患者性別比例無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.03，P＞0.05）。B 組年齡、病程均大于（長于）A組，有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.52，t=4.51，P＜0.01）。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）兩組患者在湖州三院就診當(dāng)天漢密頓抑郁量表（HAMD-17）評定≥17分，且漢密頓焦慮量表（HAMA-14）評定≥14分［6］。（2）經(jīng)精神科副主任醫(yī)師以上檢查，認為同時符合ICD-10抑郁癥或焦慮癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］。（3）患者性別、年齡不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有心、肝、腎等嚴(yán)重軀體疾病者。（2）具有嚴(yán)重自殺、自傷意念或有行為者。（3）有藥物或精神活性物質(zhì)濫用史者。（4）既往無帕羅西汀過敏史。

1.2 方法 本研究為前瞻性開放型臨床對照研究，全程為6周。研究期間禁止使用除帕羅西汀以外的抗抑郁、抗焦慮藥物，抗精神病藥及對抑郁焦慮有治療作用的心理治療，對胃腸道癥狀有治療作用的藥物。有睡眠障礙者允許使用唑吡坦5～10mg/d，時間＜1周。患者自愿參加本研究，簽署書面知情同意書，可隨時退出研究。兩組患者均在入院后次日口服帕羅西汀10mg。3d后根據(jù)患者個體情況逐漸將帕羅西汀增加至治療劑量，規(guī)定帕羅西汀在早餐后1次頓服。

1.3 療效及副反應(yīng)評定 兩組患者入組時進行基線HAMD-17、HAMA-14評定，治療后第1、2、4、6周末復(fù)評HAMD-17、 HAMA-14評定。療效以HAMD-17、HAMA-14總分減分≥50%為有效、≤49%為無效，總分得分≤7為治愈［5］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組第6周末帕羅西汀劑量30～40mg/d，平均（32.8±8.3）mg/d。B組第6周末帕羅西汀劑量30～40mg/d，平均（34.6±7.7）mg/d。A組使用唑吡坦24 例，時間 3～7d，平均（4.6±2.1）d。劑量 5～10mg/d，平均（6.1±2.2）mg/d。B組使用唑吡坦30例，時間3～7d，平均（4.4±2.6）d，劑量 5～10mg/d，平均（6.2±2.5）mg/d。兩組患者使用帕羅西汀劑量、唑吡坦人數(shù)、時間、劑量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.1 兩組治療前后HAMD、HAMA評分比較 見表1。

表1 兩組治療前后HAMD、HAMA評分比較（

表1 兩組治療前后HAMD、HAMA評分比較（

注：與A組HAMD（t1）、HAMA（t2）得分比較，*P＜0.05；兩組組內(nèi)與入組基線時HAMD、HAMA 得分比較，#P＜0.05

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2.2 療效 A組治愈21例，好轉(zhuǎn)10例，無效5例，A組有效率86.11%。B組治愈15例，好轉(zhuǎn)12例，無效15例，B組有效率64.29%。A組治愈率高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 不良反應(yīng) A組患者治療過程中發(fā)生惡心、厭食13例次，便秘5例次，頭痛（頭暈）10例次。B組患者治療過程中發(fā)生惡心、厭食16例次，便秘9例次頭痛（頭暈）14例次。兩組惡心、厭食、便秘、頭痛（頭暈）的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.04、0.24、1.00，P＞0.05）。無因副反應(yīng)而退出研究者。

3 討論

本資料中兩組患者在治療第1周末，A組HAMD、HAMA降分比B組快，而且這種趨勢一直持續(xù)至研究結(jié)束。組內(nèi)比較，A組患者治療后第1周末HAMD、HAMA評分比入組時基線得分有明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。而B組患者治療后第1周末HAMD、HAMA評分與入組時基線得分比較下降不明顯（P＞0.05），在治療后第2周末HAMD、HAMA評分差異明顯，這種趨勢一直持續(xù)至研究結(jié)束（P＜0.01，P＜0.05）。提示無胃腸道癥狀的抑郁焦慮患者不但癥狀好轉(zhuǎn)快于有胃腸道癥狀的抑郁焦慮患者，而且起效也快于有胃腸道癥狀的抑郁焦慮者。另外，A組治愈率高于B組（P＜0.05）。兩組常見的副反應(yīng)均為惡心、厭食、便秘、頭痛（頭暈），且輕微。

作者認為，有胃腸道癥狀的抑郁焦慮者癥狀好轉(zhuǎn)慢于無胃腸道癥狀的抑郁焦慮者，而且療效相對較差。可能和以下因素有關(guān)：（1）因胃腸道癥狀明顯而影響患者的就醫(yī)行為，反復(fù)多處就診于綜合醫(yī)院的各個科室，久治無效，從某程度上使患者的心理負擔(dān)加重，病情變的復(fù)雜，治療難度增加。（2）綜合醫(yī)院醫(yī)生（消化科醫(yī)生）對于抑郁和焦慮障礙的正確識別率較低，當(dāng)然這也和此類患者的疾病行為特點有關(guān)，患者得不到及時正確的診斷和有效的治療，從而增加治療難度影響了療效。

如何提高消化內(nèi)科醫(yī)生對抑郁和焦慮障礙的正確識別，作者認為：（1）在診療過程中不但應(yīng)重視患者的軀體癥狀，同時應(yīng)關(guān)注患者的心理（情緒）癥狀。（2）如果發(fā)現(xiàn)臨床癥狀和體征不相符時，應(yīng)高度懷疑患者是否存在心理（情緒）問題。（3）發(fā)現(xiàn)患者存在心理（情緒）問題，可使用綜合醫(yī)院抑郁焦慮量表（HAD）對患者進行自評，如果HAD＞9分，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至專業(yè)心理科或精神科醫(yī)生使用HAMD和（或）HAMA進行專業(yè)評價。（4）對那些經(jīng)過較長時間正規(guī)治療而療效不理想的IBS患者，有必要請專業(yè)心理科或精神科醫(yī)生會診，以排除是否存在抑郁和焦慮障礙的可能，使患者能夠得到及時有效的治療。

［1］ 張玲,張嵐,何燕玲,等．綜合醫(yī)院消化科門診抑郁焦慮障礙患者的主訴特點．中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志,2012,21(5):414-416．

［2］ Mussell M,Kroenke K,Spitzer R,et al．Gastrointestinal symptoms in primary care:Prevalence and association with depression and anxiety．Psychosom Res,2008,64(6):605-612．

［3］ 肖世富,嚴(yán)和駿,陸余芬,等．世界衛(wèi)生組織初級保健病人心理障礙合作研究的上海樣本結(jié)果．中華精神科雜志,1997,30(2):90-94．

［4］ 季建林,趙梅,王崇順．抑郁門診患者軀體主訴及療效比較．中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué),2005,14(10):892-896．

［5］ 中華醫(yī)學(xué)會精神科學(xué)會編．中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)．第三版．濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:87-88．