中風后頑固性呃逆針刺論治角度概述

彭巧 韓寶杰 王元

中風后頑固性呃逆針刺論治角度概述

彭巧 韓寶杰 王元

通過對近5年(2012-03-18—2017-03-18)針刺治療中風后頑固性呃逆的文獻進行閱讀和分析，總結其針刺論治角度。發現近5年中風后頑固性呃逆的針刺論治角度有從胃論治、從神論治、從腦胃論治、從肝胃論治、從肺腎論治、從肝膽論治、從多臟腑論治，其中以從胃論治、從腦胃論治為主，且近1年逐漸重視“開竅醒腦”“調神理氣”，供臨床和科研參考。

中風；頑固性呃逆；針刺療法；論治角度

呃逆是中風后常見并發癥之一，輕者短時間內可以自行恢復，重者呃逆持續而頻繁，甚至發作時間超過48 h即為頑固性呃逆[1]，不僅影響中風患者的呼吸、睡眠、情緒等，還會引發營養缺乏、吸入性肺炎等嚴重并發癥[2]。正如《素問·保命全形論》中所述“病深者，其聲噦。”中風后頑固性呃逆多見于年齡大、病情嚴重和元氣虛弱之人，常提示病情較重、預后較差。大量臨床研究證明，針刺對中風后頑固性呃逆的療效顯著[3]。筆者對近5年(2012-03-18—2017-03-18)的相關文獻進行閱讀和分析，總結其針刺論治角度，并做以下概述，供臨床和科研參考。

1 從胃論治

從胃論治一直是針刺治療中風后頑固性呃逆的主要方向，并取得了良好的臨床療效[2，4-15]。在筆者參考近5年的35篇文獻中共有14篇以此為方向。持此主張的研究者[4-12]認為中風后頑固性呃逆關鍵病機為胃氣上逆動膈，以和胃降逆止呃為治療原則，針刺多取攢竹、內關、膈腧、中脘、天樞、上脘、關元、氣海等穴(以下簡稱傳統針刺組穴)，臨床療效良好。少數研究者在以胃為主要論治方向的同時，結合中風病的部分特點或西醫發病機制來論治，取得不錯的臨床效果。如周慶杰等[13]認為中風患者并發呃逆與氣血逆亂、胃氣上逆動膈相關。以調補氣血、和胃降逆為治則，將針刺傳統組穴與艾灸足三里、三陰交相結合，總有效率達100%。而李馨等[14]認為關鍵病機在于氣虛血瘀、胃氣上逆動膈。采取膈腧、足三里穴位注射鹽酸消旋山莨菪堿來益氣化瘀、解痙止呃，總有效率為97.22%。熊軍清[15]總結中風后頑固性呃逆的西醫發病機制即內臟神經功能紊亂，在中脘、雙側足三里和內關局部注入維生素B1、山莨菪堿和維生素B6混合液以營養神經和緩解膈肌痙攣，取得良好療效。

2 從神論治

在近1年的5篇參考文獻中共有3篇涉及此方向。神的含義有廣義和狹義之分，其中廣義之神主宰著人體的生命活動，對氣機有重要的調節作用。而對于“神”所主之臟，一直存在爭議，有“心主神”“腦主神”“心腦共主神”之說[16]。持此主張的研究者認為中風后頑固性呃逆的病機關鍵在于神失其用而氣機逆亂，故治療重在調神安神，以求神調而氣順呃止。王鋒等人[17]主張腦竅閉則神匿氣亂為發病的根本，認為腦竅開則神明得現，氣機得通，而呃逆自止。雀啄法強刺激人中來醒腦開竅、熄風解痙。治療當天呃逆發作次數減少，1周后呃逆消失未再復發。黃玉婷[18]主張心主宰著五臟六腑，心安則諸臟腑皆安。中風后頑固性呃逆的發病是由于心神失于濡養，統攝無權，而氣機逆亂發為呃逆。以中風為本，呃逆為標，鎮靜安神能兼顧標本。自擬鎮靜安神針刺法即取百會、雙側三陰交、神門，以達心寧則胃氣安，神寧則氣不上逆，而呃逆自止，總有效率為93.3%。

3 從腦胃論治

此角度是近5年中風后頑固性呃逆另一主要論治方向。研究者以“腦為元神之府”“腦主神明”“神不導氣是百病始生”為依據，主張中風后頑固性呃逆是由于中風導致腦病神傷，神失其用而氣機逆亂，胃氣當降不降，上逆動膈所致。以醒腦開竅、調神理氣、降逆止呃為治則，針刺取穴在傳統針刺組穴基礎上配合具有“醒腦調神”功效的腧穴，臨床療效顯著。張智泉等[19]、佟媛媛等[20]、閆曉瑞[21]均參考了石學敏院士創立的“醒腦開竅針刺法”來醒腦開竅，前者連續治療10 d后呃逆消失，后兩者的總有效率分別達91.3%、95.8%。李志偉[22]、許新霞等[23]采取了頭針(前者選取胃區、后者首提膈區)來醒腦開竅、調神理氣，總有效率分別為93.3%和92%。陳琳等[24]取人中來安神理氣、醒腦健脾，取天鼎來調理氣血、通關利竅，取得了94.44%的總有效率。魏倩等[25]取百會來醒腦開竅，療效顯著，總有效率為100%。孫一丹等[26]取百會、四神聰、水溝、三陰交、尺澤、內關、合谷、太沖來醒腦開竅，連續治療2周后呃逆痊愈。

4 從其他臟腑論治

4.1 從肝胃論治 以此為論治角度的研究者認為持續而頻繁的呃逆與肝氣犯胃有關，故治療兼顧疏肝、和胃。王家鵬[27]重視內關穴來平肝解郁、降上逆之胃氣而止呃，總有效率為93.75%。辛善棟[28]在傳統針刺組穴的基礎上取太沖疏肝和胃，療效良好。

4.2 從肺腎論治 《景岳全書·雜證謨》云：“肺為氣之主，腎為氣之根”，《素問·六節藏象論》說：“肺者，氣之本”，說明肺之宣降與腎之攝納共調呼吸運動，基于肺的呼吸機能，肺主一身之氣，調節全身氣機。路瑤等[29]認為中風后頑固性呃逆主要與肺失清肅、腎失攝納致氣逆動膈有關；取肺腧、腎腧、太溪、涌泉補肺益腎，配合膈腧、列缺、膻中寬胸利膈，療效顯著。

4.3 從肝膽論治 肝主疏泄，調暢氣機，與脾胃之氣的升降相因、平衡協調密切相關。毛蘭平[30]認為中風后頑固性呃逆的病機關鍵在于肝氣郁滯或膽氣上逆犯胃，故認為疏肝利膽，則呃逆自止，取雙側魚腰穴，予強刺激，以患者眼球濕潤為度，總有效率為90%。

4.4 從多臟腑論治 研究者認為中風后頑固性呃逆的發病涉及腦、腎、肝、脾胃等臟腑；治以醒腦、調神、益腎、疏肝、和胃，臨床療效顯著。楊榕[31]主張中風后頑固性呃逆不同于單純呃逆，注重對原發病的治療。以腦、胃、肝腎為論治方向，總有效率92.5%。王志杰等[32]從腦、胃、腎出發，以董氏奇穴和平衡針穴位，配合經穴共奏醒腦調神、和胃降逆、補腎納氣之效，總有效率為94.6%。

5 分析總結

在祖國醫學中，呃逆是指胃氣上逆動膈，以氣逆上沖，喉間呃呃連聲，聲短而頻，難以自制為主要表現的病證。呃逆是中風后臨床常見的并發癥之一。目前其病機尚無統一標準，有研究者認為關鍵病機仍在于胃氣上逆動膈，主張以和胃、降逆、止呃為治則。也有研究者提出其病機為腦病神傷，而神不導氣加上痰熱中阻或者氣陰不足，導致胃失和降，胃氣上逆動膈，治療當“調神醒腦治本，降逆止呃治標”。大量的臨床研究表明，針刺以其簡單、廉價、高效的特點，無論是單純針刺治療，還是針刺聯合中藥、穴位注射等療法，均取得良好的臨床療效[3]。現代醫學稱呃逆為“膈肌痙攣”，多認為由于內臟自主神經功能紊亂，迷走神經和膈神經興奮性增強而膈肌收縮所致[33-34]。呃逆反射弧中的任意環節受到刺激均會導致呃逆的發生[22]。中風后頑固性呃逆發生的直接原因是膈肌和其他呼吸肌同步發生不自主的強烈收縮。臨床以肌松藥、鈣離子拮抗劑、麻醉劑等藥物治療為主，但存在直立性低血壓、呼吸麻痹、意識障礙等副作用[35]。

“腦為元神之府”，關于神所主臟，筆者更推崇石學敏院士[36]所主張的“腦主神明”，而心所藏之神即血脈之神，為五臟神之一。《黃庭中景經》說神“下和六府紹五官”，說明神有調和臟腑功能的作用。中風病位在腦，呃逆病位在膈；中風后頑固性呃逆的發生，雖其直接病位在膈，但中風后的腦病神傷跟呃逆的發生有重要聯系。關于中風后頑固性呃逆的病機，筆者更推崇腦病神傷，神失其用，而致氣機逆亂動膈所致。部分研究者對此認識過于簡單和局限，未重視神“具眾理而應萬事”的作用，治療上局限于和胃降逆或疏肝利膽或疏肝和胃或補肺益腎等。另有研究者，雖重視“神”調臟腑的作用，治療上注重調神安神，卻忽略了和胃降逆的重要性。上述研究者雖取得良好臨床療效，但在一定程度上局限了針刺治療方案的制定，不利于針刺對此病更好療效的發揮。筆者認為中風后頑固性呃逆治療上和一般呃逆區別開來更合理，推崇在和胃降逆止呃的同時，注重醒腦開竅、調神理氣即從腦胃論治。縱觀近5年的臨床研究，可以發現這種論治方向已成為主要趨勢，且近1年逐漸重視“開竅醒腦”“調神理氣”，可見醒腦調神在中風后頑固性呃逆的治療中具有重要意義，希望在今后的臨床和科研中得到更進一步的驗證。

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Through the reading and analysis of literature on intractable hiccups after a stroke by needling in recent five years(from March 18th，2012 to March 18th，2017)，the article summarizes its treatment methods from the perspective of needling.It treatment methods were from the perspectives of stomach，spirit，brain and stomach，liver and stomach，lung and renal，liver and gallbladder and from multi-organs with its focus on stomach，brain and stomach.In the recent year，the focus has been shifted on XNKQ Acupuncture Therapy and Regulating Shen and Qi for clinical and scientific references.

Stroke；Intractable Hiccups；Needling；Perspective of treatment

天津市衛生和計劃生育委員會中醫中西醫結合科研課題(2015084)

1005-619X(2017)12-1246-03

10.13517/j.cnki.ccm.2017.12.006

300193 天津中醫藥大學(彭巧)；300193 天津中醫藥大學第一附屬醫院針灸部(韓寶杰，王元)

韓寶杰

2017-06-29)