鼻內窺鏡下帶吸引器單極電凝治療老年人鼻出血療效分析

龔志華 鄒彤

鼻內窺鏡下帶吸引器單極電凝治療老年人鼻出血療效分析

龔志華 鄒彤

目的 探討鼻內窺鏡下帶吸引器單極電凝治療老年人鼻出血的療效。方法 回顧分析68例老年人鼻出血均經過鼻內窺鏡下帶吸引器單極電凝止血治療的臨床資料。結果 68例中，60例一次性治愈(88.2%)，8例二次治愈(11.8%)，其中2例為3個月后患側鼻腔再次出血(2.9%)。結論 在鼻內窺鏡下用帶吸引器單極電凝止血，具有操作方便，視野清楚，止血準確，效果確切等優點。

鼻內窺鏡；帶吸引器單極電凝；老年人；鼻出血

鼻出血是耳鼻咽喉頭頸外科常見急癥之一，常由鼻腔、鼻竇疾病或全身性疾病引起。老年人鼻出血常伴有動脈硬化、高血壓等心腦血管疾病及其他臟器疾病，出血兇猛[1]，且老年人鼻出血后常伴有心理緊張、壓力大，是耳鼻咽喉頭頸外科急重癥之一。常用的止血方法有燒灼法包括化學藥物、微波或射頻、YAG激光等；填塞法包括前鼻孔填塞、后鼻孔填塞；血管結扎法及血管栓塞法。因填塞法操作簡單且對器械設備要求低以往較多采用，但盲目性大、止血效果差，且往往需反復多次填塞，患者痛苦大，增加并發癥的發生率[2]。浙江大學附屬第二醫院耳鼻咽喉頭頸外科于2014-03—2015-09采用鼻內窺鏡下帶吸引器單極電凝治療老年人鼻出血68例，止血效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 68例患者中，男45例，女23例；年齡55～89歲，平均65.2歲。68例患者均為單側鼻出血，其中40例合并高血壓，11例合并冠心病，10例合并糖尿病，7例合并有上述2～3種疾病。有明顯鼻中隔偏曲5例。入院時患者已行前鼻孔填塞14例，后鼻孔填塞6例?；颊呷朐汉笮醒Ｒ?、凝血功能等檢查，均未見明顯異常，均排除外傷、鼻腔鼻竇腫瘤、鼻腔鼻竇手術史及其他出血性疾病。

1.2 治療方法 術前半小時常規肌注苯巴比妥0.1 g(上海信誼藥廠有限公司)及皮下注射阿托品0.5 mg(河南瑞普制藥有限公司)，所有患者均采用局部麻醉。有鼻腔填塞物者抽出鼻內填塞物，在鼻內窺鏡[卡爾史托斯內窺鏡(上海)有限公司Karl Storz]引導下用帶吸引器單極電凝(杭州桐廬尖端內窺鏡有限公司B2122.1鼻竇電凝吸引器)清除鼻腔內的分泌物及血凝塊，初步判斷出血部位，予1%地卡因腎上腺素棉片(1%地卡因10 mL加0.1%腎上腺素1 mL)分3次對鼻腔黏膜進行表面麻醉，每次間隔約3 min，取出棉片后，在鼻內窺鏡下從前向后、從下到上檢查鼻腔，仔細檢查鼻中隔、上中下鼻甲鼻道、鼻頂、嗅裂、后鼻孔、鼻咽部，確定出血點后即用帶吸引器單極電凝頭部邊緣進行電凝止血，尋找出血點過程中注意區分真正的出血點與由于鼻腔填塞造成的黏膜淤血，防止誤傷黏膜。術后電凝創面覆蓋止血海綿(美國強生公司Surgical)。

1.3 療效判定 治療后3個月內患側鼻腔未再出血為治愈[3]。

2 結果

所有患者均在鼻內窺鏡下找到出血部位，分布如下：鼻中隔利特爾區30例，鼻中隔后段11例，鼻底5例，下鼻道穹窿4例，下鼻甲7例，中鼻甲3例，嗅裂2例，woodruff靜脈叢2例，蝶篩隱窩4例。所有患者均順利手術，未發生明顯麻醉反應及不適癥狀。60例一次性治愈，6例術后1周內出血，其中4例給予高膨脹海綿(美國強生公司Surgical)填塞后未再出血，2例再次行電凝止血，總治愈率97%；2例為3個月后患側鼻腔再次出血，給予電凝止血后治愈。

3 討論

鼻出血是耳鼻咽喉頭頸外科常見的急診疾病，病因可分為鼻腔局部因素及全身性疾病引起，局部因素主要有鼻外傷、鼻炎鼻竇炎、鼻腫瘤、鼻腔異物等；全身性疾病主要有心腦血管疾病、血液性疾病、營養障礙等。鼻腔的血供主要來源于眼動脈和上頜動脈，眼動脈再分為篩前動脈和篩后動脈，上頜動脈分出蝶腭動脈，為鼻腔的主要供血動脈[4]，Babin等[5]認為其供應范圍可以達到鼻腔黏膜面積的90%左右。蝶腭動脈出蝶腭孔前即分為鼻中隔動脈和鼻后外側動脈，前者經蝶竇前壁行至鼻中隔后方，在嗅裂靠近鼻頂處，鼻中隔后動脈升支與篩前、篩后動脈匯合，形成篩—中隔動脈叢，此動脈叢可發生嚴重的鼻出血[6]。有報道認為[7]，40歲以上頑固性鼻出血常見部位依次為下鼻道穹窿部、鼻中隔頂后部、嗅裂附近。本組多次手術病例及術前鼻腔填塞的部分病例出血點均在以上部位。過去認為老年人鼻出血多發生于woodruff靜脈叢出血[8]，而本組病例發生于woodruff靜脈叢出血僅2例，與傳統理念并不相符。老年人鼻出血特點主要表現為：①常合并有動脈硬化、高血壓、冠心病等心腦血管疾病及其他臟器疾病，易發生鼻出血。本組病例中有40例合并高血壓，11例合并冠心病，10例合并糖尿病，7例合并有上述2～3種疾病。因此對于老年鼻出血患者，入院時應先了解基礎疾病史、測血壓，如果血壓超過200 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)[9]，應先給予降壓治療，以免增加尋找出血點的難度及降低電凝止血后再次出血的可能性。②由于鼻腔黏膜萎縮部分血管裸露，動脈血管硬化，血管彈性差，缺乏收縮力，一旦出血，難以自止。③鼻出血主要從鼻腔或口內吐出，老年人鼻出血易出現精神緊張，擔心治療效果差或其他嚴重疾病，導致交感神經興奮，血壓上升，從而使鼻出血加劇[10]。因此，有學者認為[11]，術前適當應用鎮靜劑消除患者緊張情緒，對于鼻腔出血止血及手術操作均有幫助。

常用的鼻出血止血方法有燒灼法、填塞法、血管結扎法及血管栓塞法，鼻內窺鏡下電凝止血已成為常用方法之一，且鼻內窺鏡在直視下可以窺及鼻腔及鼻咽部各個部位，容易發現出血點及隱蔽部位出血，具有操作精確、可照明、視野清晰、多角度直視的優點[12]。王金星等[13]認為內窺鏡下雙極電凝止血更準確、對周圍深部組織損傷較小，但這僅對于暫時不出血的區域是有效的，且目前并無帶吸引器功能的雙極電凝報道，如果是正在出血或出血較猛，鼻腔內同時置入雙極電凝、吸引器及內窺鏡可導致術野不清，止血困難。使用帶吸引器單極電凝止血，對于一些出血位置較深、出血較兇猛的出血點，在及時吸除鮮血的同時能對出血點進行電凝止血，防止單純吸引器撤出后再次積血導致出血點暴露不清、視野不佳而盲目電凝，加大黏膜損傷面積，也可有效防止鼻內窺鏡、吸引器、單極電凝同時操作導致操作空間狹窄引起操作不便，視野狹小。有報道認為[14]，在嗅裂、眶內側壁處不宜用單極電凝止血，有損傷腦組織、視神經可能，本組2例嗅裂出血均發生于靠近鼻中隔中上段出血，操作時電凝功率有效情況下盡量偏小，未出現腦組織損傷。

總之，對于老年人鼻出血的治療，應綜合考慮患者全身疾病情況選擇治療方案，能夠耐受手術者可選擇鼻內窺鏡下帶吸引器單極電凝止血，具有視野清晰、快速尋找出血點、止血效果確切、損傷小等優點，且內窺鏡下操作監視器顯示清楚，有利于參觀學習者學習觀看及教學，值得推廣應用。

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1005-619X(2017)12-1283-02

10.13517/j.cnki.ccm.2017.12.022

310002 杭州療養院海勤療養區

鄒彤

2017-07-14)