甘肅省2010－2014年細菌性痢疾流行病學及病原學臨床特征分析

甘肅省疾病預防控制中心（730000） 劉海霞 劉新鳳 于德山 張廣業 汪 鵬 孟 蕾

甘肅省2010－2014年細菌性痢疾流行病學及病原學臨床特征分析

甘肅省疾病預防控制中心（730000） 劉海霞 劉新鳳 于德山 張廣業 汪 鵬 孟 蕾△

目的分析細菌性痢疾（菌?。┮咔橘Y料與監測數據，了解甘肅省菌痢的流行特征、菌群變遷、耐藥狀況，為國家菌痢監測方案提出改進建議。方法收集甘肅省2010－2014年“中國疾病預防控制信息系統”和國家監測點上報的菌痢數據，進行流行病學和病原學特征比較分析。結果2010－2014年甘肅省共報告病例46866例，年均報告發病率36．27/10萬，共采集便標本3686份，檢出志賀菌256株，其中福氏志賀菌所占比例為84．38%，血清型以F2a型為主59．38%。膿血便的志賀菌檢出率最高23．57%，福氏志賀菌對慶大霉素耐藥性最小，宋內氏志賀菌對環丙沙星較敏感。0歲（嬰兒）組志賀菌標本測陽性率最低5．06%，臨床診斷漏診率最高68%。結論甘肅省菌痢的優勢菌型為F2a型，多重耐藥嚴重，嬰兒組臨床診斷漏診率偏高，應進一步完善菌痢診斷標準中嬰兒組菌痢的病例定義。

菌痢 流行病學 病原學 臨床特征

細菌性痢疾（菌?。┦怯芍举R菌引起的一種急性腸道傳染病，報告病例數一直高居我國法定傳染病的前列，近年來，志賀菌的流行菌型不斷變遷，而由于臨床上抗生素的廣泛使用，其耐藥性也日益嚴重。為進一步了解甘肅省菌痢的發病流行特點、臨床特征、菌群分布、耐藥情況，結合網絡報告數據現對甘肅省2010年至2014年菌痢監測資料進行統計分析，為菌痢的臨床診治和防控，以及國家菌痢監測方案的完善提供科學依據。

對象與方法

1．數據來源 甘肅省菌痢疫情信息資料來自“中國疾病預防控制信息系統”；實驗室檢測數據來自監測點按《全國細菌性痢疾監測方案（試行）》要求每月報送的菌株，經省疾病預防控制中心實驗室復核后的檢測數據。

2．病例定義 菌痢病例：糞便鏡檢陽性的菌痢疑似病例或臨床診斷病例；其他腹瀉或腸炎病例：糞便鏡檢陰性的菌痢疑似病例或臨床診斷病例；糞便鏡檢陽性：糞便鏡檢白血球（膿細胞）每高倍（400倍）視野15個以上，可以看到少量紅血球。菌痢的監測病例定義包括菌痢疑似病例、臨床診斷病例和實驗室確診病例，與（WS287-2008）“細菌性和阿米巴痢疾診斷標準”的定義一致。

3．試劑與方法 志賀菌診斷血清由蘭州生物制品研究所和日本DENKA SEIKEN公司提供，在有效期內使用；藥敏紙片、M-H培養基，均由杭州天和微生物試劑有限公司生產；選用大腸埃希菌ATCC25922作為質控菌株。按照《全國細菌性痢疾監測方案（試行）》的要求對糞便標本進行分離培養、生化鑒定和血清學分型。藥敏試驗：按美國臨床和實驗室標準化協會（CLSI）推薦的Kirby-Bauer瓊脂法進行，藥物包括下列抗生素：氨芐西林（AMP），阿莫西林（AMC），頭孢噻吩（CFT），頭孢噻肟（CTX），慶大霉素（GEN），萘啶酸（NAL），環丙沙星（CIP），四環素（TBT），利福平（RFA），復方新喏明（SMZ）。

4．統計學分析 采用SPSS17．0統計軟件對數據進行分析，計數資料采用χ2檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。

結 果

1．疫情概況 2010年－2014年甘肅省共報告菌痢病例46866例，死亡3例，年均報告發病率為36．27/10萬，發病率呈逐年下降趨勢，2014年（27．60/10萬）較2010年發病率（43．09/10萬）下降35．95%。報告病例中，實驗室診斷病例占47．09%（22068例），臨床診斷病例占52．91%（24798例）。菌痢發病呈明顯的季節分布，夏秋季高發，5～10月發病數占全部病例的73．43%，其中8月報告發病數最高（8647例），占全部病例的18．45%，1月份最低（1464例），占全部病例的3．12%。高發人群為0歲（嬰兒）組，報告病例數為4497例，占所有病例數的9．6%，年均發病率為278．30/10萬；其次是l～3歲組（幼兒前期），年均發病率為165．07/10萬。

2．志賀菌株陽性率和型別分布 5年共采集糞便標本3686份，檢測出志賀菌256株，總陽性率為6．95%，2010年陽性率最高20．08%（144/717），2014年僅為1．23%（10/810）。其中福氏志賀菌（B群）的檢測陽性率2012年最高96．97%（32/33），2014年最低10%（1/10），宋內氏的檢測陽性率2014年最高90%（9/10），2012年最低3．03%（1/33）。B群所占陽性檢出數的比例為84．38%（216/256），其次為宋內氏志賀菌（D群）15．23%（39/256），鮑氏志賀菌（C群）1株，未檢測到痢疾志賀菌（A群）。其中B群的血清型2010－2013年均以F2a型為主，占陽性檢出數的59．38%（152/256）。見表1。

表1 2010－2014年志賀菌株檢測與分型情況

3．病原學相關臨床特征分析：根據2010年－2014年上報3686份“菌痢糞便標本采樣登記表”的基本信息及檢測結果進行臨床特征分析，分離出的256株志賀菌病例中，糞便性狀主要表現為：膿血便、粘液便、稀便和水樣便，與志賀菌陰性病例比較差異均有統計學意義，偶見鮮血便，未見黑便和米泔水樣便，其中膿血便標本的志賀菌檢測陽性率最高23．57%（37/157）；體溫38．5℃以上41例；臨床表現為腹瀉的病例228例，腹痛117例，嘔吐46例，與志賀菌陰性病例比較差異均有統計學意義。見表2。

表2 志賀菌陽性和隱性病例的臨床特征分析

4．志賀菌耐藥性分析：對256株志賀菌進行10種抗生素藥物的敏感性試驗，耐藥性顯示：216株福氏志賀菌對四環素、利福平、萘啶酸、氨芐西林和阿莫西林的耐藥率均大于95%，分別為98．15%、97．69%、97．69%、96．30%和95．83%，對慶大霉素耐藥率最低為16．67%，但5年來福氏志賀菌對慶大霉素的耐藥性呈上升態勢；39株宋內氏志賀菌對萘啶酸、利福平和復方新諾明的耐藥率均大于80%，分別為94．87%、92．31%和82．05%，對環丙沙星耐藥率最低為12．82%。見表3。

表3 256株志賀菌的耐藥結果

5．不同來源便標本的志賀菌檢測陽性率差異比較：對3686份標本的病例基本信息和檢測結果進行分析，其中由臨床醫生診斷為“菌痢病例”的標本占47．67%，診斷為“其他腹瀉或腸炎病例”的標本占52．33%。分析不同年齡段病例便標本志賀菌檢測陽性率差異顯示：0歲（嬰兒）組標本檢測陽性率最低5．06%，3～5歲組標本檢測陽性率最高11．73%，不同年齡組陽性率的差異有統計學意義。見表4。

在被臨床醫生診斷為“其他腹瀉或腸炎病例”中，菌痢漏診率為30．86%；0歲（嬰兒）組菌痢診斷漏診率最高（68．00%），隨年齡增加，臨床診斷漏診率逐漸降低由臨床醫生診斷為“菌痢病例”的標本檢測陽性率（10．07%）總體高于診斷為“其他腹瀉或腸炎病例”的標本檢測陽性率（4．10%），兩者差異有統計學意義（χ2＝50．85，P＜0．001）；但是0歲（嬰兒）組中被臨床醫生診斷為“其他腹瀉或腸炎病例”的標本檢測陽性率（7．76%）高于“菌痢病例”的標本檢測陽性率（2．91%），兩者差異有統計學意義（χ2＝5．98，P＝0．014）。見表4。

表4 2010－2014年分年齡段病例標本檢測陽性率和臨床診斷漏診率比較

6．檢測陽性病例與信息系統報告病例匹配情況：通過匹配256株檢出志賀菌的陽性病例與監測點網絡報告菌痢的病例姓名，初步發現23．44%的檢測陽性病例未能在“中國疾病預防控制信息系統”中匹配，可能存在漏報或錯報。未匹配的60例病例中0歲（嬰兒）組病例8例，占13．33%。見表5。

表5 2010－2014年監測點菌痢檢測陽性病例與網報病例匹配結果

討 論

細菌性痢疾是常見且發病率較高的腸道傳染病，據統計，99%的病例來源于發展中國家，而5歲以下兒童是它的易感人群，占到全部病例的70%，占全部死亡病例的60%，發達國家主要以宋內氏志賀菌為主，發展中國家一直以福氏志賀菌為主［1］。與2005－2009年［2］相比，本次研究顯示，福氏志賀菌仍為我省的優勢菌株，但優勢菌型發生了變遷，其中F2a血清型繼2009年至2013年再次成為甘肅省優勢菌型，同時，宋內氏菌5年來呈現緩慢上升趨勢，與同期國內部分地區的研究結果相似［3－6］。志賀菌菌型的變遷與衛生條件的改善有著密切的關系，因此，對細菌性痢疾的防控應從臨床診治向疾病綜合性監測轉變，特別要關注病原學的監測。

志賀菌是引起世界范圍內血性腹瀉的最主要病原，據估計每年至少導致8000萬血性腹瀉病例，死亡人數可達70萬［1］，本次研究顯示，志賀菌陽性病例臨床表現為膿血便、粘液便、稀便和水樣便與志賀菌陰性病例比較差異均有統計學意義，特別是膿血便標本的志賀菌檢測陽性率最高23．57%，與合肥地區［5］研究結果相似。表明出現以上臨床特征，提示臨床醫生應首先考慮菌痢的發生。

本次研究發現志賀菌對萘啶酸和利福平等抗生素的耐藥率均較高，對慶大霉素和環丙沙星相對敏感，國內外也有相似結果［7－8］。但近年來，志賀菌對慶大霉素的耐藥性呈增長趨勢，國外也有報道顯示亞非地區志賀菌對慶大霉素的耐藥性從6．05%增加到20．83%［3，9－10］?？梢姡举R菌的多重耐藥性呈上升趨勢，給臨床治療帶來了很大的困難。因此，臨床醫生應在使用抗菌藥物前常規送檢志賀菌培養與藥敏檢測，這樣不僅可提高診斷的準確性，也可提高療效，防止耐藥株的產生，同時還要加大病原學監測力度，并對藥物耐藥機制進行更深入研究。

本次研究的監測資料顯示，臨床醫生診斷為“菌痢病例”的標本檢測陽性率（10．07%）總體高于診斷為“其他腹瀉或腸炎病例”的標本檢測陽性率（4．10%），表明使用國家頒布的菌痢診斷標準（WS287-2008）在全人群中開展監測工作是適用的。但不同的是，0歲（嬰兒）組中被臨床醫生診斷為“菌痢病例”的標本檢測陽性率（2．91%）反而低于診斷為“其他腹瀉或腸炎病例”的標本檢測陽性率（7．76%），提示菌痢的診斷標準在嬰兒組可能更易被臨床醫生誤診為其他腹瀉病例，同時，嬰兒組的菌痢臨床診斷漏診率最高（68．00%），菌痢的檢測陽性率（5．06%）卻明顯低于其他年齡組，表明依據目前的菌痢診斷標準制定的監測病例定義可能不適用于嬰兒菌痢的診斷。另外，檢出志賀菌陽性的病例與“中國疾病預防控制信息系統”中的信息初步匹配中發現，未匹配率達23．44%，說明網絡直報的數據準確性有待核實和校正，而未匹配的病例中嬰兒組病例占到13．33%，再次表明臨床醫生按照現行的菌痢診斷標準在一定程度上很難準確診斷嬰兒菌痢，因此，在今后的監測工作中應結合臨床特征，重點關注嬰兒菌痢疑似病例的病原學監測，制訂出適合嬰兒菌痢的診斷標準。

［1］World Health Organization．Guidelines for the control of shigellosis，including epidem ics due to Shigella dysenteriae type1．http：//www．who．int/maternal＿child＿adolescent/documents/9241592330/en

［2］劉海霞，劉建地，劉新鳳，等．甘肅省2005年－2009年細菌性痢疾監測分析．中國衛生檢驗雜志，2010，20（10）：2553-2557．

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［4］黃芳，鄧瑛，曲梅，等．2010年北京市感染性腹瀉病原學監測分析．中華預防醫學雜志，2011，45（9）：820-824．

［5］周雪，孫秋林，葉麗軍，等．合肥地區2004年至2011年細菌性痢疾流行及菌群分布情況．中華傳染病雜志，2013，31（1）：44-46．

［6］高璐，董杰．天津市2007-2009年細菌性痢疾監測分析．中華預防醫學雜志，2011，45（2）：173-174．

［7］范建中，蔣琰，陳衍，等．宋氏志賀菌氟喹諾酮類藥物敏感性降低相關耐藥基因研究．中華傳染病雜志，2012，30（2）：67-70．

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［9］Gu B，Ke X，Pan S，etal．Prevalence and trendsof aminoglycoside resistance in Shigella worldwide，1999-2010．JBiomed Res，2013，27（2）：103-115．

［10］Taneja N，Mewara A，Kumar A，et al．Cephalosporin-resistant Shigella flexneriover9 years（2001-09）in India．JAntimicrob Chemother，2012，67（6）：1347-1353．

（責任編輯：劉 壯）

△通信作者：孟蕾，E-mail：ccdcusc101＠163．com