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移動(dòng)流行區(qū)間法在我國(guó)北方15省份流感流行閾值制定中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

2017-01-10 03:46:31程勛杰陳濤舒躍龍胡國(guó)清
關(guān)鍵詞:方法

程勛杰陳 濤舒躍龍胡國(guó)清△

移動(dòng)流行區(qū)間法在我國(guó)北方15省份流感流行閾值制定中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

程勛杰1陳 濤2舒躍龍2胡國(guó)清1△

目的介紹移動(dòng)流行區(qū)間法的基本原理,評(píng)價(jià)其在我國(guó)北方15省份流感流行閾值制定中的應(yīng)用效果。方法利用中國(guó)流感監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)收集中國(guó)北方15省份2010-2014年的流感監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。為不提及具體省份名稱,用字母A~O分別代替15個(gè)北方省份。應(yīng)用移動(dòng)流行區(qū)間法制定各省份的流感流行開始和結(jié)束閾值,利用靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值四個(gè)指標(biāo)評(píng)價(jià)該方法的應(yīng)用效果。結(jié)果移動(dòng)流行區(qū)間法得到的北方15省流感流行開始和終止閾值波動(dòng)較大,開始閾值介于3.27%~18.03%,結(jié)束閾值介于5.04%~17.68%。其中8個(gè)省份的流行開始和結(jié)束閾值非常接近,但在3個(gè)省份相差很大。15省份平均靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值不高,平均值分別為54%、81%、65%和73%,但在5個(gè)省份的應(yīng)用效果較好(靈敏度≥60%,特異度>80%)。結(jié)論移動(dòng)流行區(qū)間法對(duì)我國(guó)北方5個(gè)省份流感流行閾值制定的應(yīng)用效果較好,但對(duì)其他北方省份的效果相對(duì)較差,表明該方法還有改進(jìn)的余地。

移動(dòng)流行區(qū)間法 流感 流行 閾值

流感是由流行性感冒病毒引起的急性呼吸道傳染病,容易在人群中形成流行或大流行,是危害公眾健康的重大公共衛(wèi)生問題。應(yīng)對(duì)流感流行的一個(gè)重要舉措是提前對(duì)可能的流行進(jìn)行預(yù)警,以便及早采取措施避免可能的大流行或降低流行的強(qiáng)度。早期有研究利用數(shù)學(xué)模型預(yù)測(cè)流感的流行[1-2],目前研究多集中于探討利用監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)制定流感流行閾值的方法。常見的方法有百分位數(shù)法、往年同期均值加2倍標(biāo)準(zhǔn)差和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)流感陽(yáng)性率超過流行季節(jié)最大值的30%等[3-6],但這些方法均因缺乏外部金標(biāo)準(zhǔn)而無法對(duì)判斷結(jié)果的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)估[7]。特別是在這些方法應(yīng)用到其他地區(qū)時(shí),因缺乏外部評(píng)價(jià)指標(biāo),很難對(duì)他們?cè)诓煌貐^(qū)的應(yīng)用效果進(jìn)行比較。

移動(dòng)流行區(qū)間法(moving epidemic method,MEM)是Vega等學(xué)者在2008年提出的一種新的制定流感流行閾值的方法[8-9]。與上述方法比較,這種方法能對(duì)所制定流行閾值的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值進(jìn)行評(píng)價(jià),并在歐洲地區(qū)顯示了較好的效果。本文旨在介紹移動(dòng)流行區(qū)間法的基本原理,并評(píng)價(jià)該方法在中國(guó)北方15省份的應(yīng)用效果。

數(shù)據(jù)和方法

1.?dāng)?shù)據(jù)來源和指標(biāo)選擇

中國(guó)疾病預(yù)防控制中心印發(fā)的全國(guó)流感監(jiān)測(cè)技術(shù)指南(2011)將每年4月1日所在周至次年4月1日所在周前一周定義為一個(gè)流感監(jiān)測(cè)年度[10],按流感監(jiān)測(cè)年度的劃分準(zhǔn)則,利用中國(guó)流感監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng),本研究收集了中國(guó)北方15省份2010年第14周至2014年第13周每周的流感樣病例(influenza like illness,ILI)百分比(ILI%)、咽拭子檢測(cè)陽(yáng)性率(positive rate,PR),一個(gè)省份由于監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)不全而沒有納入分析。ILI%和PR是流感監(jiān)測(cè)的兩個(gè)不同指標(biāo)。兩者相比,基于實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果的PR更加準(zhǔn)確地反映了流感流行的規(guī)律。因此,本文采用PR作為流感流行閾值的計(jì)算指標(biāo)。鑒于O′Brien等人指出對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)使用五周移動(dòng)平均值的方法平滑能更加清晰地反映其流行規(guī)律[11],作者對(duì)原始PR數(shù)據(jù)進(jìn)行了平滑處理。

移動(dòng)流行區(qū)間法需預(yù)先確定流感流行季節(jié)。已發(fā)表文獻(xiàn)顯示,中國(guó)北方15個(gè)省份的流感流行規(guī)律相對(duì)穩(wěn)定,流感流行高峰期基本處于上年度12月份至下年度4月份之間,而中部和南方省份流感流行月份變異較大,難以準(zhǔn)確劃分流行季節(jié)[12-15],因此本文選用中國(guó)北方15省份數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)移動(dòng)流行區(qū)間法的應(yīng)用效果。為避免提及具體省份名稱,下文用字母A~O分別代替15個(gè)北方省份,利用隨機(jī)數(shù)字表將15個(gè)英文字母隨機(jī)分配給15個(gè)省份。

2.移動(dòng)流行區(qū)間法的原理和計(jì)算步驟

移動(dòng)流行區(qū)間法是Vega等學(xué)者在研究歐洲地區(qū)流感流行閾值時(shí)提出的一種新方法,該方法主要包括三個(gè)步驟[7]:(1)確定流感流行季節(jié)的開始和結(jié)束周,計(jì)算流感流行季節(jié)長(zhǎng)度,將流感流行季節(jié)劃分為三個(gè)不同的時(shí)段:流行前(流感流行季節(jié)開始到流感流行開始前)、流行期(流行開始到結(jié)束)、流行后(流行結(jié)束到流感流行季節(jié)結(jié)束)(圖1);(2)利用流行前期和流行后期的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)計(jì)算流行開始閾值和結(jié)束閾值;(3)利用流行期監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)計(jì)算一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)流感流行閾值,實(shí)現(xiàn)分等級(jí)預(yù)警。

此處簡(jiǎn)要介紹各步驟的核心思想和具體做法如下:

第一步:Vega等人認(rèn)為在一個(gè)給定的流感流行季節(jié)內(nèi)流行期是連續(xù)的,且流行期的累計(jì)監(jiān)測(cè)指標(biāo)值(ILI%或PR)大于流行前和流行后兩個(gè)時(shí)期的累計(jì)監(jiān)測(cè)指標(biāo)值。此時(shí),可以通過尋找連續(xù)監(jiān)測(cè)時(shí)間段內(nèi)累計(jì)監(jiān)測(cè)指標(biāo)值占流感流行季節(jié)總累計(jì)指標(biāo)值百分比的相對(duì)最大值來劃分流感流行季節(jié)。以每周流感監(jiān)測(cè)PR為例,假設(shè)某流感流行季節(jié)的長(zhǎng)度為S周,每周流感監(jiān)測(cè)PR值用ti表示,r表示連續(xù)r周,tr表示連續(xù)r周監(jiān)測(cè)PR累計(jì)和的最大值,pr表示連續(xù)r周監(jiān)測(cè)PR累計(jì)所占百分比的最大值,公式表示為:

圖1 移動(dòng)流行區(qū)間法對(duì)流感流行季節(jié)的階段劃分

其中k表示連續(xù)r周的起始周,k+r-1表示連續(xù)r周的結(jié)束周。

利用回歸平滑技術(shù)對(duì)(p1,p2,…,pS)進(jìn)行平滑處理[16],對(duì)應(yīng)的平滑后數(shù)值為預(yù)先規(guī)定一個(gè)最小增量δ,δ一般介于2%~4%。對(duì)于具體的監(jiān)測(cè)PR數(shù)據(jù)可通過靈敏度和特異度的最優(yōu)化來確定合適的δ,逐步增大r,計(jì)算的差值,第一次出現(xiàn)對(duì)應(yīng)的r*為該流感流行季節(jié)流行期長(zhǎng)度,然后通過公式(1)可推導(dǎo)出該流感流行季節(jié)流行期的開始周k*和結(jié)束周k*+r*-1,從而確定流行前期(1~k*-1),流行期(k*~k*+r*-1)和流行后期(k*+r*~S)。

第二步:選擇某地區(qū)各流感流行季節(jié)流行前期中PR最大的n個(gè)數(shù)(n=30/N,N為某地區(qū)納入分析的流感流行季節(jié)數(shù))。原方法建議每個(gè)國(guó)家納入分析的流行季節(jié)最好不少于5個(gè)[9]。匯總該地區(qū)的30個(gè)數(shù)據(jù),取其算術(shù)平均數(shù)的單側(cè)95%置信區(qū)間的上限作為該地區(qū)流感流行開始閾值。采用相同方法可依據(jù)流行后期數(shù)據(jù)得到該地區(qū)流行結(jié)束閾值。

第三步:取某地區(qū)各流行期內(nèi)最大的n個(gè)數(shù),然后分別取30個(gè)流行期監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)幾何均數(shù)的單側(cè)50%、90%和95%置信區(qū)間的上限作為低、中、高3個(gè)等級(jí)的流感流行預(yù)警閾值。

3.?dāng)?shù)據(jù)分析

首先根據(jù)參考文獻(xiàn)分析中國(guó)北方15省份的流感PR監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù),確定各省份季節(jié)性流感的流行周期及流行開始和結(jié)束時(shí)間,通過移動(dòng)流行區(qū)間法確定三個(gè)不同的流行時(shí)期,計(jì)算各省份的流感流行開始和結(jié)束閾值。

按照移動(dòng)流行區(qū)間法第一步中確定的各省份所有納入分析的流感流行季節(jié)3個(gè)時(shí)期的劃分,將處于流行期的所有監(jiān)測(cè)周判定為流行周,處于其他兩個(gè)時(shí)期的監(jiān)測(cè)周判定為非流行周。移動(dòng)流行區(qū)間法將此判斷結(jié)果視為判斷依據(jù),對(duì)按照各省份計(jì)算的流行開始閾值和結(jié)束閾值對(duì)各監(jiān)測(cè)周的判斷結(jié)果(流行周、非流行周)進(jìn)行評(píng)價(jià)。按照移動(dòng)流行區(qū)間法的要求,流感流行季節(jié)最高點(diǎn)以前周監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)超過流行開始閾值被判定為流行周,否則為非流行周;流感流行季節(jié)最高點(diǎn)以后的周監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)超過流行結(jié)束閾值被判定為流行周,否則為非流行周。

以移動(dòng)流行區(qū)間法確定的流行周與非流行周為判斷依據(jù),對(duì)用流行開始和結(jié)束閾值確定的各省份四個(gè)流感流行季節(jié)內(nèi)各監(jiān)測(cè)周的結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。計(jì)算各省份基于所確定流感流行開始和結(jié)束閾值的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值,具體計(jì)算公式如下[9]:

靈敏度=(流行期內(nèi)監(jiān)測(cè)指標(biāo)值大于流行閾值的監(jiān)測(cè)周數(shù))/(流行期包括的總周數(shù))

特異度=(流行前和流行后兩個(gè)時(shí)期內(nèi)監(jiān)測(cè)指標(biāo)值小于流行閾值的總周數(shù))/(流行前和流行后兩個(gè)時(shí)期總周數(shù))

陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=(流行期內(nèi)監(jiān)測(cè)指標(biāo)值大于流行閾值的周數(shù))/(監(jiān)測(cè)指標(biāo)值大于流行閾值的總周數(shù))

陰性預(yù)測(cè)值=(流行期外小于流行閾值的周數(shù))/(監(jiān)測(cè)指標(biāo)值小于流行閾值的總周數(shù))

所有分析和計(jì)算均采用R3.2.1實(shí)現(xiàn)。

結(jié) 果

1.北方15省份流感季節(jié)的確定

2010-2014年北方15省份流感監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)有明顯季節(jié)性流行趨勢(shì),通常每年有一個(gè)流行峰,部分省份個(gè)別年份出現(xiàn)多個(gè)流行峰(如C省、F省和N省)。各省份周平均監(jiān)測(cè)PR存在較大差異,最小平均監(jiān)測(cè)PR為4.76%,最大為13.27%。總體來看,將每年第27周到次年第26周作為一個(gè)流感季節(jié)可較好描述北方15省份的流行規(guī)律,也符合有關(guān)文獻(xiàn)的研究結(jié)果[12]。因此,本文最終設(shè)定流感季節(jié)的長(zhǎng)度S=52周,將每年第27周到次年第26周作為流感季節(jié)的開始周和結(jié)束周。

2.各省的流感流行開始和結(jié)束閾值

圖2結(jié)果顯示,不同省份間流感流行開始閾值和結(jié)束閾值波動(dòng)較大。流行開始閾值中最小的為G省(PR=3.27%),最大的為N省(PR=18.03%);15省流行結(jié)束閾值中最小的為O省(PR=5.04%),最大的為C省(PR=17.68%)。其中,K省和L省的流行開始和結(jié)束閾值比較接近(差值絕對(duì)值小于0.5%),而C省、D省和N省的流行開始和結(jié)束閾值相差較大(差值絕對(duì)值大于5%)。

圖2 移動(dòng)流行區(qū)間法各省份流感流行開始和結(jié)束閾值

3.移動(dòng)流行區(qū)間法在北方15省份的應(yīng)用效果

按照移動(dòng)流行區(qū)間法中建議的評(píng)估方法,15省基于此方法得到的流行開始和結(jié)束閾值對(duì)應(yīng)的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值的平均值分別為54%、81%、65%和73%(表1)。

靈敏度最小的是N省(32%),最大的是C省(71%),且60%以上的僅有3個(gè)省份。特異度最小的是D省(74%),最大是C省(90%)。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值最小的是N省(42%),最大的是C省(87%)。陰性預(yù)測(cè)值最小的是I省和N省(68%),最大的是G省、K省和O省(77%)(表1)。

表1 移動(dòng)流行區(qū)間法各省份四個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)值(%)

討 論

移動(dòng)流行區(qū)間法原理中提出用于計(jì)算的數(shù)據(jù)需包含5個(gè)或以上的流感流行季節(jié),由于數(shù)據(jù)限制,本研究?jī)H納入了4個(gè)流感流行季節(jié),可能會(huì)帶來一定的結(jié)果不穩(wěn)定性。與該方法在歐洲地區(qū)所得的流感流行閾值的應(yīng)用效果相比[9],該方法在我國(guó)北方15省份的應(yīng)用效果相差較大。盡管在5個(gè)省份的應(yīng)用效果與在歐洲地區(qū)的效果相當(dāng),但在其他省份的應(yīng)用效果要差很多,直接造成15省份的平均靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別比歐洲地區(qū)的研究結(jié)果下降了18%、15%、26%和16%,特別是15省份的平均靈敏度僅為54%。此外,采用移動(dòng)流行區(qū)間法所得流行開始閾值和結(jié)束閾值在2個(gè)北方省份相差極大(6.24% vs.17.68%,18.03%vs.5.04%),而在歐洲地區(qū)利用ILI和急性呼吸道感染(acute respiratory infections,ARI)作為指標(biāo)所得的流感流行開始和結(jié)束閾值相差均未超過2倍[9]。這些結(jié)果提示,移動(dòng)流行區(qū)間法對(duì)我國(guó)不少北方省份的流感流行閾值制定的應(yīng)用效果并不理想,需要對(duì)該方法做進(jìn)一步的完善。

從移動(dòng)流行區(qū)間法的原理來看,該方法有兩個(gè)明顯缺陷:

(1)未消除數(shù)據(jù)波動(dòng)對(duì)流行閾值制定的影響。該方法利用流行前或流行后兩個(gè)時(shí)期部分取值較大的監(jiān)測(cè)值(單側(cè)95%置信區(qū)間的上限)定義流行開始和結(jié)束的閾值。當(dāng)流行前或流行后兩個(gè)時(shí)期的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)存在較大波動(dòng)時(shí),數(shù)據(jù)集的方差偏大,進(jìn)而導(dǎo)致所制定的流行閾值偏大,如本文中C省的流行開始閾值和N省的流行結(jié)束閾值。在未來的研究中,一方面可考慮對(duì)方差進(jìn)行調(diào)整,如刪除離群值后再做數(shù)據(jù)分析;另一方面可考慮改進(jìn)中間的一些步驟,如對(duì)第二步中流行閾值的計(jì)算方法進(jìn)行修改,取匯總數(shù)據(jù)的平均數(shù)或者某特定百分位數(shù)作為流感流行閾值等。原文作者建議的匯總30個(gè)數(shù)據(jù)可能是作者多次嘗試后的結(jié)果,可能因?yàn)檫x擇30個(gè)數(shù)據(jù)所得閾值的靈敏度和特異度相對(duì)較高。雖然原方法利用30個(gè)數(shù)據(jù)來計(jì)算歐洲地區(qū)流感流行閾值有較好的效果,但將此方法應(yīng)用到我國(guó)時(shí)可根據(jù)靈敏度和特異度大小確定包括數(shù)據(jù)量的最佳取值。

(2)未利用流感流行季節(jié)內(nèi)監(jiān)測(cè)指標(biāo)最大值的信息。此缺陷直接造成兩個(gè)方面的影響。一是該方法利用移動(dòng)流行區(qū)間方式尋找連續(xù)時(shí)間段內(nèi)累計(jì)監(jiān)測(cè)指標(biāo)值的最大值,然后比較不同連續(xù)時(shí)間段累計(jì)監(jiān)測(cè)指標(biāo)值占流感流行季節(jié)總監(jiān)測(cè)指標(biāo)值的百分比來劃分流感流行季節(jié),忽略了流感流行季節(jié)內(nèi)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的最大值必然處于流感流行期這個(gè)事實(shí)。如果限定連續(xù)時(shí)間段包含最大值,可以避免計(jì)算很多不包含最大值的連續(xù)時(shí)間段,從而加快計(jì)算速度,同時(shí)使得計(jì)算結(jié)果更加合理。當(dāng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)變異較大而又未對(duì)其做出相應(yīng)限制時(shí)可能會(huì)帶來較大偏差。本研究中D省、J省均出現(xiàn)了流感流行季節(jié)監(jiān)測(cè)指標(biāo)最大值未被包含在流感流行期的異常現(xiàn)象。二是當(dāng)一個(gè)流感流行季節(jié)內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)兩個(gè)流行高峰時(shí),該方法無法保證能夠同時(shí)將兩個(gè)流行高峰的最大值納入所判斷的流感流行期。此時(shí),如能限制連續(xù)時(shí)間段包含兩個(gè)最大值可使結(jié)果更加合理。本研究中I省、J省和K省均出現(xiàn)了多個(gè)連續(xù)流行高峰的最大值僅有1個(gè)被納入流行期的不正常現(xiàn)象。

移動(dòng)流行區(qū)間法在我國(guó)北方省份的應(yīng)用效果相差較大,對(duì)部分省份的應(yīng)用效果較好,但對(duì)其他省份的應(yīng)用效果不理想。在未來的研究中,研究人員應(yīng)考慮對(duì)此方法進(jìn)行改進(jìn),如增加一些限制條件,或重新提出一種更合理的方法來確定流感流行閾值。

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(責(zé)任編輯:郭海強(qiáng))

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2.中國(guó)疾病預(yù)防控制中心病毒病預(yù)防控制所病毒基因工程國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

△通信作者:胡國(guó)清,E-mail:huguoqing009@gmail.com

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