基于熵權-TOPSIS法的31個地區基本醫療服務均等化研究*

南京中醫藥大學（210004） 湯少梁劉浩然

基于熵權-TOPSIS法的31個地區基本醫療服務均等化研究*

南京中醫藥大學（210004） 湯少梁△劉浩然

目的評價31個地區的基本醫療服務均等水平，為衛生行政部門制定優化政策提供理論依據。方法運用熵權-TOPSIS綜合評價法，分別從四個維度，12個指標測度各省基本醫療服務的水平，識別影響均等化水平的關鍵指標和地區；運用聚類分析法劃分31個地區的均等層次。結果運用熵權-TOPSIS法綜合評價2010－2014年各省份基本醫療服務均等化水平的結果表明，北京、上海、江蘇、浙江的均等化水平較高，黑龍江、吉林、云南均等化水平較低，河北、甘肅、西藏、青海進步較大。統計期內，變異系數CV2011＞CV2014，地區間最大最小值比由2011年的8．13下降到2014年的4．86。聚類分析結果顯示，分布在一、二類的地區數占12．90%，三類地區占整體的22．58%，四類地區占整體的16．13%，五類地區數最多，占整體的38．71%，六類地區占整體的9．68%。結論“十二五”期間全國總體均等化水平的逐漸提升，但31個地區五年間均等化水平波動顯著，各地區總體及各維度的均等化水平差異均顯著。

基本醫療服務 均等化 熵權-TOPSIS法

基本醫療服務是指在一定的政治、經濟、社會和科技背景下，以政府為主要領導者，以基層醫療機構為主要供給機構，向全體居民供給的簡單、便捷、廉價、科學、適宜的診療、保健以及預防服務，包括對各種常見、多發疾病的預防知識宣傳、臨床診療和診后保健等服務［1－3］。基本醫療服務均等化涵蓋了籌資、供給、利用及結果的全面均等［4－6］。已有的文獻多是通過泰爾指數法或數據包絡分析（DEA）法研究基本醫療服務籌資和供給的公平性，缺乏涉及利用和結果均等的基本醫療服務綜合均等化研究［4－6］。本研究應用熵權-TOPSIS法綜合評價31個地區基本醫療服務均等化水平，并根據綜合得分對地區做聚類分析，得出不同均等化層級間地區聚類結果，測度31個地區在不同維度下的均等水平，探究制約各地區基本醫療服務水平的主要維度。

資料與方法

1．數據來源 本研究數據來源于國家《統計年鑒》《衛生（和計劃生育）統計年鑒》《第五次衛生服務調查》，從中提取2010－2014年基本醫療服務的相關數據。2013年世界衛生組織（WHO）確定了2015年之后的一個重要目標是實現全民健康覆蓋（universal health coverage，UHC）［7］，基本醫療服務均等化與UHC的理念相一致，因此本研究以WHO提出的UHC測度維度（包括經濟可負擔性（affordable）、服務可提供性（deliverable）、服務可獲得性（gainable）、體系有效性（effective））［8］，來評價基本醫療服務均等化。各維度內二級指標的選取在借鑒已有文獻的基礎上，考慮數據的可獲得性、連續性，構建評價指標體系（表1）。分析整理官方統計數據，獲取各指標的面板數據。

2．研究方法

表1 國家基本醫療服務均等化評價體系

（1）熵權-TOPSIS法

TOPSIS法基本思想是根據各研究對象的指標數據與理想指標數據的差距，判斷研究對象的優劣，是一種多指標客觀評價法，已成熟應用于評價衛生決策及管理等多個方面。南銳、于勇、樊立華［9］等將TOPSIS綜合評價法應用于我國基本公共服務的公平與效率研究。基本公共服務中最根本、最基礎的是醫療服務，因此，應用TOPSIS法評價基本醫療服務是否均等具有適用性和可行性。熵值法是以評價對象指標數據的變異幅度為依據確定權重值的客觀賦權法，可以避免主觀因素對結果的影響。因此，通過熵權-TOPSIS綜合評價法研究我國基本醫療服務均等化問題具有可行性、準確性。

①構建決策評價矩陣：構建n行m列的評價矩陣（本研究中31個地區，因此n＝31；篩選后有12個二級指標，因此m＝12）。矩陣中Xij表示第i個地區的第j個指標的數據（i＝1，2，3，…，n；j＝1，2，3，…，m）；

②矩陣歸一化處理：首先，將原始指標同趨勢化，區分基本醫療服務測度均等化指標體系中的高優（促進均等指標）和低優（導致差異顯著指標）指標，采用倒數法將低優指標高優化；然后，根據同趨勢化后的矩陣構建歸一化矩陣。歸一化計算公式為：Zij＝得到歸一化處理后的矩陣Z；

③計算各均等化評價指標的熵值sj和差異系數dj：

④根據歸一化矩陣zij，以及各指標權重wj，構建加權評價矩陣Y：Y＝（yij）n×m＝（wjzij）n×m；

⑥計算各地區與最佳水平的接近程度：Ci＝值越大證明該地區均等化水平越高；值越小證明該地區與均等水平差距越大。

（2）聚類分析

聚類分析（cluster analysis）是根據一定的準則，將研究的多個對象劃分層次的多元統計方法。基本思想：當研究對象多個時，對象之間在某一方面存在不同程度的相似性，所以，根據研究對象的所有評價指標，判斷能作為區分對象之間相似程度大小的統計量，以這些觀測量為依據劃分對象類別，確定各類之間的統計距離，把在同一距離內的對象聚合到一起［11］。包括Q型和R型聚類，后者是各觀測指標聚類。本文根據各地區熵權-TOPSIS綜合評價的Ci值，將各地區聚類劃分。

結 果

1．基于熵權-TOPSIS法的31個地區基本醫療服務均等化水平測度

運用熵權-TOPSIS方法對我國31個地區2010－2014年的基本醫療服務的數據綜合評價，Ci值及排名情況見表2。

表2 2010－2014年各地區基本醫療服務總體均等化測度結果Ci值

2010－2014年，各地的均等化排名呈現不同的演化規律：一類是排名基本不變的地區，包括排名一直靠前的江蘇、北京、上海、浙江4個省份，以及排名一直靠后的黑龍江、吉林、云南等中西部落后省份，這體現了基本醫療服務投資傾向人口聚集度高、經濟發展水平高的地區。另一類是均等化排名變動的地區，1個華東地區（河北），3個華中地區（湖北、湖南、安徽），3個西北地區（西藏、甘肅、青海）排名進步較大，其中進步最大的是河北省，2010－2014年間由18名提升到第7名，與北京和天津的排名相比，這體現了“京津冀一體化戰略”促進了三個地區醫療服務的協同發展，對河北省基本醫療服務的促進作用顯著，中西部基本醫療服務水平的顯著變化與國家促進東中西協調發展的政策密切相關。而天津、新疆、遼寧、山西地區Ci值排名退步較大，其中天津退步最明顯，這主要因為人口聚集度與基本醫療衛生服務均等化呈倒U型的發展趨勢，即隨著天津人口數量增長速度高于政府財政補助，人口聚集對基本醫療衛生服務均等化作用呈現減小的變化趨勢；而新疆的排名下降是由于居民健康水平下降明顯。

總體而言，東中西部的均等化水平存在著顯著差異，東部、中部、西部綜合均等水平分別為0．2934、0．1964、0．1892，體現了基本醫療服務存在“親富現象”；東部、中部、西部內各地區均等水平的最大最小值比分別為4．2766、1．6525、1．8255，表明中部地區間均等水平較高，東部地區服務水平兩極化嚴重。

為準確評價五年地區間基本醫療服務均等化的演變趨勢，在空間和時間角度測度各地區Ci值的分布情況，結果見表3和表4。表3可以看出，我國基本醫療服務水平U型的演化特點，年平均值從2010年 0．2742下降到2011年0．1640，再上升到2014年的0．2297，體現了“十一五”規劃提升了我國基本醫療服務在數量上的均等，2011年“十二五”規劃以提高基本醫療服務質量為目標，加強各地區基層醫療機構的質量監管、醫師資格審查，因此在2011年均等化水平出現下降。2011－2014年我國基本醫療服務水平總體不斷提高。對全國各年Ci值的變異系數進行排序，結果表明全國基本醫療服務均等化水平以2011年為最低點拐點，呈現先降低后增加的趨勢，變異系數2011年是2014年的1．67倍，最大最小值比也由8．13下降到2014年的4．86，反映了與2011年相比，2014年全國總體均等化水平得到顯著改善。

表3 2010－2014年綜合評價Ci值分布情況

由表4可知，五年內各地區Ci值平均水平與變異系數的排名呈現四種情況。一是平均值高、變異系數大的地區，如上海、江西、天津，這表明這類地區的均等化水平不穩定；二是平均值低、變異系數小的地區，如安徽、湖南、重慶，這類地區均等化沒有明顯波動且水平低；三是平均值低、變異系數大的地區，如黑龍江、青海、寧夏，這類地區均等化水平低且變化顯著；四是平均值高、變異系數小的地區，如江蘇、浙江、河北、西藏，這類地區基本醫療服務穩定保持較高的均等水平。通過比較可以發現，“十二五”期間全國總體均等化水平在提升，但地區間差異依然顯著，且各地區五年間均等化水平波動比總體均等化水平變動幅度更劇烈，如果忽視各地區均等化的演化趨勢，會夸大總體均等水平。

表4 各地區五年的均值和變異系數排名

2．基于聚類分析法的全民健康覆蓋進程中，國家基本醫療服務均等化研究

為了進一步分析地區之間基本醫療服務均等化水平的差異，分別對31個地區的均等化水平綜合評價結果進行聚類分析（cluster analysis）。本研究選用系統聚類，聚類方法為組間聯接，聚類距離使用歐氏距離（euclidean distance）測距，采用WPGMA法，得出2010－2014年我國基本醫療服務水平綜合評價得分Ci的聚類結果，見圖1。

圖1 31個地區基本醫療服務均等化水平5年總聚類分析圖

等化水平的聚類。通過對聚類圖的分析可得，無論是五年總體聚類分析還是每年聚類分析（聚類圖略），我國地區間基本醫療服務均等化水平大都分布在五、六級，第一、二級地區數明顯少于其他層級。

根據2010－2014年基本醫療服務均等化聚類分析圖，將我國各地區聚類為六大類，見表5。我國基本醫療服務均等化水平的聚類結果中，各類地區平均綜合得分相差較大。其中分布在一、二類的地區數占12．90%，三類地區占整體的22．58%，四類地區占整體的16．13%，五類地區數最多，占整體的38．71%，六類地區占整體的9．68%。我國地區間的基本醫療服務呈“菱形”分布，三、四、五類地區占總數的77．42%，表明大部分地區的均等化水平處于中低層次。一類地區平均分0．6861，是六類平均分0．1458的5倍，說明我國地區間基本醫療服務均等水平差異明顯，且各聚類間差距較大。

表5 31個地區基本醫療服務均等化水平聚類結果

聚類分析結果表明，基本醫療服務受經濟水平和轉移支付的影響，地區間顯著不均等，例如，第一類和第二類中的北京、上海、浙江、江蘇地區都是我國經濟水平發達地區，其擁有的醫療衛生資源比其他地區豐富，在這類地區中提高單位基本醫療服務水平需付出的成本相對其他地區較低。第三類和第四類中大多為天津、廣東等東部或中部經濟較發達地區，其中的西藏、甘肅等西部地區，體現了政府轉移支付，以及促進西部大開發策略對其均等化水平的促進作用。第五類和第六類中，大多是經濟相對不發達，政府轉移支付不足，人均政府補助低的地區。

討 論

運用熵權-TOPSIS法綜合評價2010－2014年各省份基本醫療服務均等化水平，結果表明北京、上海、江蘇、浙江的均等化水平較高，黑龍江、吉林、云南均等化水平較低，河北、甘肅、西藏、青海進步較大。東部地區均等化水平（0．2934）高于中部地區（0．1964），中部高于西部地區（0．1892），但東部各地區間差異化最大，其次為西部，中部差異化最小。從時間差異角度分析，2011年的變異系數高于2014年，地區間最大最小值比由2011年的8．13下降到2014年的4．86，反映了“十二五”期間全國總體均等化水平的逐漸提升，但各地區五年間均等化水平波動更顯著。對綜合評價結果做聚類分析，將各地區劃分為六類，我國地區間的基本醫療服務呈“菱形”分布，三、四、五類地區占總數的77．42%，大部分地區的基本醫療服務水平處于中低層次。各維度地區間服務水平的排名與綜合評價排名差異較大，對于第一類和第二類中綜合排名靠前的地區，其在高均等化水平的表象下，仍存在不均等的維度，在制定均等化優化策略時，不僅要考慮提高后幾類地區的整體均等化水平，也要有針對性地解決排名在前地區的不均等維度問題。

1．強化經濟協調，促進地區間醫療資源均衡分布

基于均衡發展理論完善地區間調控策略，首先，明確各級供給主體的權責；其次，形成穩定投入機制；最后，增強政府對醫療資源的協調能力［10］。基本醫療服務作為擬定的公共產品，政府是供給主體，政府財政補助為主要的供給方式。因此統籌地區經濟發展，是促進各地區基本醫療服務均衡發展的關鍵。努力構建各個地區相互交流和深入合作的局面，推動資本、衛生人員等資源相對暢通流動。根據各地區實際情況，承接經濟發達地區產業的有序轉移，河北省基本醫療服務排名的快速進步，體現實施“京津冀”一體化產業轉移策略的有效性。形成各區域資源互補、經濟均衡提升的情況。通過經濟協調發展帶來地區基本醫療服務均衡發展。實現國家基本醫療服務的均等化，還必須按照“規劃總量、調整存量、優化增量”原則，制定因地制宜的宏觀調控策略，使資源合理分配在不同地區中。例如，西部地區中西藏基本醫療服務均等化總體排名第5，云南排名29，政府應著重加大云南地區資源投入，加強西藏地區資源利用監管。

2．完善轉移支付制度，促進衛生投入分配公平

醫療服務條件較好的地區醫療服務質量卻未達到同等水平，醫療服務質量較好的地區醫療服務條件卻未跟上，由此反映出我國醫療資源配置不合理的現象。促進區域經濟發展以保證政府醫療補助水平的均衡，并盡可能獲得較高的轉移支付資金，是實現基本醫療服務地區間均等的根本策略。因此，國家要增加轉移支付的金額，并且提高轉移資金的利用效益。國家作為宏觀調控者，應優化轉移支付的體制結構，加強對資金利用的監督和管理［11］。地方政府應根據轄區內經濟發展水平、人口規模、社會群體以及基層醫療機構等級等實際情況，確定轉移支付的規模和結構。

3．推進分級診療，鼓勵醫師多點執業

建立健全分級診療制度是醫療改革的重要內容，也是提高基層醫療資源使用效率的重要途徑，同時目前存在的“看病難，看病貴”現象也能得到一定緩解。為實現基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動，積極探索適宜各地區的分級診療模式。根據《2015年衛生計生工作要點》中提出的制訂差別化的醫保報銷政策，發揮醫保對群眾就醫行為的引導作用來推動推進分級診療工作，在醫保報銷比率、診療費用等方面給予基層醫療衛生機構相對于綜合醫院明顯的優勢。我國應建立以各級醫療機構診療水平為分級標準的診療制度，如基層醫療機構上轉診療能力內的患者，醫保不報銷或降低報銷比例。在推動患者向基層醫療機構分流的情況下，為滿足基層醫療機構衛生人員的需求，應將醫師“多點執業”作為分級診療制度執行的落腳點。2014年發布《關于醫師多點執業的若干意見（征求意見稿）》后，在北京、浙江、深圳等多個省市進行了試點，為吸引醫師人才主動要求加入“多點執業”行列，自愿到基層醫療機構服務，還需在衛生人員流動的注冊管理、人事關系、收入分配、責任保險等方面充分體現程序簡化、政策環境優化、保障優厚［12］。

［1］李林貴．寧夏基本醫療服務均等化評估：基于泰爾指數．中國衛生經濟，2014，33（3）：68-70．

［2］陳美婕，王高玲．江蘇省基本醫療衛生資源配置的均等化分析．中國藥業，2014，23（10）：1-4．

［3］蔡春芳．上海市基本醫療服務均等化及改革模式研究．上海：上海工程技術大學，2014．

［4］王上銘．基于泰爾指數的我國地區衛生資源分布公平度研究．中國衛生經濟，2014，33（3）：71-73．

［5］陶春海，陳婧鈺．江西省醫療服務水平均等化的實證分析．統計與決策，2015，31（13）：123-125．

［6］王曉潔．京津冀醫療衛生服務均等化量化研究：基于AHP方法的分析．中國衛生經濟，2015，34（10）：48-50．

［7］WHO．World Bank and theWorld Health Organization jointly issued a new goal of universal health coverage．（2013-12-10）［2014-02-16］．http：//www．worldbank．org/en/topic/universalhealthcoverage．

［8］張朝陽，孫磊．全民健康覆蓋的內涵界定與測量框架．中國衛生政策研究，2014，7（1）：19-22．

［9］樊立華，張仲，等．基于TOPSIS分析法的基本公共衛生服務均等化實施過程評價．中國公共衛生管理，2015，31（2）：140-142．

［10］高萍．區域基本醫療衛生服務均等化現狀、成因及對策-基于全國各省面板數據的分析．宏觀經濟研究，2015，4：90-97．

［11］朱凌志．多點執業助力醫療服務均等化．中國醫藥報，2015-06-24004．

［12］劉長宏，沈健蓉．PPP模式在醫療保障領域的運用及建議．中國財政，2014，（9）：37-38．

（責任編輯：張 悅）

2015年教育部人文社會科學規劃項目（15YJA630060）；2015年江蘇省哲學社會科學基金項目（15GLB014）

△通信作者：湯少梁，E-mail：tangshaoliang＠126．com